对脊髓亚急性联合变性5例患者临床特征和神经电生理分析

金海燕，古次丽娜·托汗，李红梅

喀什地区第二人民医院 神经内科，新疆 喀什 844000

0 引言

脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD）是由于维生素B12缺乏造成的神经系统变性疾病，因累及脊髓后索和侧索而得名[1]。这种疾病的主要累及部位为锥体束、脊髓后索，严重时还会对患者的视神经、周围神经、大脑白质等产生影响，因此需及时采取有效的整理措施进行干预。临床表现为痉挛性瘫痪、感觉性共济失调、周围神经损害征等。维生素B12构成的甲基和腺苷辅酶是细胞代谢必需的重要辅酶，甲基钴胺素辅酶参与核酸代谢和DNA的合成；腺苷钴胺素是髓鞘合成和修复所必需，也是丙酸盐前身降解物的清除系统[2]。故维生素B12缺乏势必造成造血和神经系统等多器官疾患。由于缓慢隐匿起病，常常首发症状不一，而极易导致误诊，以周围神经损害为首发症状或周围神经症状明显的，容易误诊为运动神经元病、吉兰-巴雷综合征（GBS）。本文回顾性分析本院2020年1月-2021年12月临床诊断SCD的5例病例，分析探讨该病的临床特征、神经电生理特点，为相关的临床研究与治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月-2021年12月来本院临床诊断的5例SCD患者。男4例，女1例；发病年龄40～66岁，平均（45.9±5.3）岁；发病至确诊时间为半年至5年。

入选标准：①多发性周围神经病；②贫血，血清中维生素B12缺乏；③痉挛性瘫痪、感觉性共济失调；④脊髓核磁可见脊髓病变改变；⑤脑脊液检查多正常，少数可有轻度蛋白增高。①、②、③、④符合即可明确诊断。

1.2 临床特征

首发症状为四肢无力麻木者2例，双下肢无力者2例，同时均伴有步态不稳、动作笨拙。具备多发性周围神经病变者5例，伴有手指、足趾末端对称性疼痛者2例。

1.3 神经电生理检查及方法

实验条件和检测参数按本实验室常规[3]，5例患者均常规进行上肢正中神经、尺神经，下肢胫神经、腓神经运动和感觉传导测定，上肢正中神经和下肢胫神经均常规F波检查，上下肢体感诱发电位、上下肢运动诱发电位测定，与5例慢性GBS进行比较。电生理检查异常判定指标：①潜伏期延长＞正常组（±2.5）ms；②波幅降低＜正常50%以上或未引出波形；③波形时限增宽＞正常组（±2.0）ms；④传导速度＜正常组（±2.5）m/s为异常。体感诱发电位异常判定指标：①上肢体感诱发电位N20潜伏期延长＞正常组（±4.5）ms；②下肢体感诱发电位P40潜伏期延长＞正常组（±4.5）ms。运动诱发电位异常判定指标：①上肢运动诱发电位中枢时间延长＞正常组（±2.5）ms；②下肢运动诱发电位中枢时间延长＞正常组（±2.5）ms。

2 结果

2.1 临床特征

SCD5例患者的临床表现：①首发症状：双下肢无力3例，走路不稳，踩棉花感5例，四肢麻木2例；②感觉障碍：深感觉障碍5例，末梢型痛觉减退3例，传导束型感觉障碍2例；③运动障碍：双下肢肌力4～5级2例，2～3级2例，0～1级1例；④反射：活跃或亢进3例，双下肢腱反射减弱或未引出3例，双侧病理反射阳性3例；⑤共济失调：指鼻试验不准确者2例，跟膝胫试验阳性5例；⑥尿便障碍1例；⑦智能减退1例，精神异常1例；⑧既往贫血史1例；⑨胃肠病史2例，既往有酗酒史2例，手术史0例；⑩发现1例出现了乳房发育；115例SCD组均行腰穿脑脊液检颅内压增高0例，脑脊液常规正常5例，脑脊液蛋白正常4例，脑脊液蛋白轻度升高1例；脊髓核磁显示异常5例。

2.2 神经电生理检查结果

SCD5例患者，运动传导测定：共检测40条运动神经，引出复合运动神经动作电位（CMAP）40条，均为左右上肢正中神经、尺神经，左右下肢胫神经、腓总神经；运动传导速度（MCV）减慢、潜伏期延长23条，其中正中神经8条、尺神经6条、胫神经8条、腓总神经1条；CMAP波幅明显降低28条，其中正中神经6条、尺神经4条，胫神经10条、腓神经8条；具有两条以上确切的异常，我们认为有周圆神经损害。本组病例周围神经均有损害，以下肢尤其明显，下肢MCV异常率为90%，上肢MCV异常率为70%。感觉传导测定：5例患者共检测40条感觉神经，均为左右上肢正中神经、尺神经，左右下肢胫神经、腓浅神经，其中上肢6条为异常，下肢17条异常，下肢感觉传导速度（SCV）异常率为85%，上肢异常率为30%，表现为感觉神经末端潜伏期延长，感觉神经动作电位（SNAP）波幅降低，速度减慢。

F波检查：5例患者共检测20条神经F波，异常18例，异常率为90%，具体表现为F波潜伏期延长8条，F波传导速度减慢10条，F波潜伏期与患者肢体的长短有关。由F波传导速度相对来说更为客观，同时F波反应出现率伴有不同程度的下降。

体感诱发电位检查：5例患者共检测20条神经体感诱发单位，上肢体感（SSEP）10条，异常4条，异常率为40%；下肢体感（SSEP）10条神经，异常10条，异常率为100%。具体表现为N20潜伏期延长4条，P40潜伏期延长10条，SSEP异常，深感觉传导通路传导延迟。

运动诱发电位：5例患者共检测20条神经运动诱发单位，上肢体感（MEP）10条，异常0条，异常率为0%；下肢运动诱发电位（MEP）10条神经，异常10条，异常率为100%。具体表现中枢传导时间延长10条，均为下肢，MEP异常反应双下肢椎体束传导延迟。

与GBS比较：本组5例SCD与5例慢性GBS神经传导速度异常率比较见表1；SCD与慢性GBS的神经的F波、体感诱发电位异常表现见表2。

3 讨论

脊髓亚急性联合变性是主要由于维生素B12缺乏引起的神经系统退化、变性疾病，临床表现为双下肢或四肢痉挛性瘫痪，深感觉减低，感觉性共济失调、周围神经障碍等，临床症状复杂极易误诊，又由于以多发性周围神经病为主要临床表现来就诊的患者多见，且常常是首发症状，所以要注意与其他疾病相鉴别[4]。慢性GBS又称慢性炎症性脱髓鞘多发性神经根神经病为-种免疫介导的、慢性周围神经病，而SCD患者具有慢性进行性多发性周围神经病的病理过程，脑脊液蛋白细胞正常或轻度蛋白偏高，周围神经临床症状体征与慢性GBS相似，本组病例中以首发症状为周围神经病损的5例，首次误诊为GBS有1例，患者病程长达1年按GBS治疗，症状有部分好转后又加重，最后转至本院再次确诊[5-6]。因为SCD有周围神经的损害，临床上也易误诊为周围神经疾病，特别是伴有多发性周围神经病的患者，应进行相关的检查以与本病相鉴别。伴有感觉障碍、起病急或亚急性的患者注意与视神经脊髓炎、髓内肿瘤进行鉴别[7]。视神经脊髓炎的脊髓核磁可见脊髓纵向融合病变超过3个脊柱节段强化较常见，而髓内肿瘤核磁脊髓后索侧索T2WI高信号无强化，而上述两种疾病不伴有四肢周围神经MCV、SCV的异常，结合脊髓核磁检查可以区别，故而对初诊为SCD的患者或GBS治疗效果不佳的患者，均应将肌电图、骨骼X线片、贫血相关的化验、脊髓磁共振检查作为常规检查，以早期鉴别、诊断、治疗SCD[8-9]。

SCD神经电生理异常比较明显。神经传导速度是评定周围神经传导功能的指标，主要包括MCV和SCV、F波，速度传导的监测对四肢周围神经的监测灵敏度较高，而对于中枢段神经功能的监测诱发电位可以体现[10]。本组5例病例均有不同程度的周围神经的损害，提示SCD周围神经损害是其主要临床表现特征，神经电生理测定提供了重要的依据[11]。表1和表2的神经电生理测定结果显示，SCD组与慢性GBS比较，SCD组周围神经NCV异常小于慢性GBS组，GBS对周围神经髓鞘的影响更突出；SCD组F波异常小于慢性GBS组，但经统计学处理差异有统计学意义（P＜0.05），F波反应表现在出现率的多少或消失、F波潜伏期的延长、F波传导速度减慢，均提示神经根近端受损，数据同时也提示慢性GBS近端神经根受累更加显著，而本组患者F波异常率为90%，周围神经近端也有受累，MCV异常率达到80%，因为两组病例数不多，是否有确切差异或特异性，需要多积累病例再进行统计研究。体感诱发电位SCD患者的深感觉传导通路传导时间延长，而GBS患者SSEP正常，提示SCD患者脊髓后索异常；同样经过给予运动诱发电位监测的SCD患者中枢传导时间显示延长，而GBS患者MEP正常，延长的中枢运动传导通常意味着快速传导的皮质脊髓纤维的脱髓鞘或退变，椎体束受损[8]。与此同时与传导异常具有良好相关性的临床症候可见锥体束征，腱反射活跃或亢进、病理反射阳性，可见体感诱发电位、运动诱发电位对评价中枢神经功能有帮助[12]。电生理中MCV、SCV、F波异常可见于各种具有或伴随周围神经病的相关疾病，体感诱发电位、运动诱发电位可以弥补中枢神经功能的监测协助鉴别诊断[13]。从本组SCD和慢性GBS组比较也可看出，神经电生理检查对周围神经损害敏感性较高，但特异性相对较低，临床医生应综合相关的检查进行分析，尽量避免漏诊与误诊。

表1 SCD 组患者与GSB 组的神经传导速度的比较（）

表1 SCD 组患者与GSB 组的神经传导速度的比较（）

表2 SCD 组患者与GSB 组的F 波潜伏期和传导速度、体感诱发电位的比较（）

表2 SCD 组患者与GSB 组的F 波潜伏期和传导速度、体感诱发电位的比较（）