小切口尺神经松解前置术后联合黄芪桂枝五物汤对中重度肘管综合征患者的临床疗效分析

李 统 李 闯 余 航 高艳红 代志新 张 宁 陈广先 张学磊 宿晓雷

（河北省沧州市中西医结合医院骨外科，河北 沧州， 061000）

1肘管综合征（CUTS）又称迟发性神经炎，是临床上发病率居第2位的周围神经卡压综合征，主要治疗方案为手术治疗和药物保守治疗[1]。常用的手术治疗方案包含尺神经松解前置术、尺神经沟扩大成形术、内窥镜下尺神经松解术等，但手术主要目的是解除卡压因素，以便于后期神经恢复，手术效果也因人而异[2-4]，因此目前尚无针对CUTS的最佳手术方案。保守治疗分为中医疗法和西医疗法，西医疗法以口服药物为主，中医治疗包含药物治疗、针灸治疗、按摩等[5]。有研究发现，术后辅以有效的物理治疗或药物治疗，患者的预后明显改善[6]。西医治疗主要是针对神经和炎症因子，对手部肌肉功能的恢复不具有促进作用，而中药制剂则可以达到辨证论治，改善手部肌肉血液循环的功效[7-8]。因此，本研究综合小切口尺神经松解前置术联合术后中、西药治疗中重度肘管综合征，探究其对CUTS患者的治疗效果。现作如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取中西医结合医院2018年1月～2021年12月收治的中重度肘管综合征患者80例。将所有患者采用随机数表法分为对照组和观察组，每组40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。所有患者均对本研究方案、益处、可能出现的意外等知情，并签署知情同意书。本研究获得河北省沧州市中西医结合医院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

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1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《肘管综合征中西医诊疗专家共识》[9]中关于CUTS的诊断标准；②Dellon分级为中重型 CUTS；③年龄≥18岁；④病程≥5个月；⑤单侧发病。

排除标准：①患有其他神经卡压性疾病者；②骨折并神经损伤或神经损伤者；③类似CUTS临床表现者、先天性因素所致的CUTS者、占位病变所致的CUTS者；④恶性疾病或严重脏器功能障碍者；⑤不愿意服用中药者。

1.3 方法

对照组：采用常规切口尺神经松解前置术治疗联合术后西药治疗方案。

手术方法：患者进入手术室后，由麻醉师对患者进行臂丛神经阻滞麻醉，当麻醉药物发挥效用后，于患者患侧上臂中上段绑缚止血带，并以 做一个大小为 8～14 cm的弧形切口。逐步分离肌层组织，直至完全暴露尺神经，在保留关节支的前提下将神经及其周围分支逐一分离，并清理干净尺神经周围的异物。用手术刀切开受损尺神经表面的神经外膜，将5 mL利多卡因注射至外膜之下。游离切口前方的皮瓣组织、筋膜组织，适度切除少许前臂屈肌群、腱膜，将尺神经移至屈肌处筋膜下，即肘前方。最后缝合被切开的外膜和肌膜，以确保尺神经能自由滑动于新管道。仔细观察尺神经是否有卡压因素，一切正常后，即可缝合所有切口。于切口处放置无菌敷料，采用石膏固定患肘于合适的位置上。嘱咐患者3周后来院复查，并取下石膏，同时指导患者完成患侧功能锻炼。

续表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

续表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

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西药治疗方案：术后予以甲钴胺片（生产企业：华北制药股份有限公司，国药准字H20031126，规格：0.5 mg×10 s×3板）0.5 mg口服，3次/d，服用4周。

观察组：肱骨外上后缘为中心切开4 cm左右手术切口并在术后采用黄芪桂枝五物汤加减治疗。组方：黄芪20 g、桂枝、白芍、白术、茯苓、当归、川芎、熟地黄各9 g，生姜、大枣、人参、炙甘草、牛膝、青风藤、桑枝各6 g，全蝎、蜈蚣、地龙各3 g。用水煎煮上述药物，直至有效成分完全析出，滤出药液，分两次服用，2次/d，7 d为1个疗程，治疗4个疗程。

1.4 观察指标

①尺神经功能优良率：按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评定出院后6个月两组患者尺神经功能评分。S3M4以上，尺神经功能正常表示“优”；S3M3，尺神经功能大部分恢复正常表示“良”；S2M2，仅恢复保护性感觉表示“中”；S1M1以下，明显畸形，尺神经功能丧失表示“差”。优良率=（优+良+中）例数/总例数×100%。

②并发症发生率：通过对患者术后进行随访，统计两组患者术后6个月并发症的发生率，包含：异位骨化、肘关节僵硬。总发生率=（异位骨化+肘关节僵硬）例数/总例数×100%。

③手肌力：比较两组患者手术前、出院4周后手内肌功能各项检查指标，包含：手内肌萎缩、Tinel征、夹纸试验、爪形手。

④疼痛：采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评估两组患者出院时、出院4周后的疼痛程度。VAS将被测者的疼痛赋值为0～10分，以0、1、4、7分为界限，将疼痛分为无、轻、中、重四个等级。

⑤生活质量：应用上肢功能障碍评定量表（DASH）[10]评估两组患者出院时、术后6个月的生活质量。该量表是以患者自身角度评定上肢功能，包含分A、B两个部分，A部分主要是了解患者日常生活的动作，B部分主要调查患者上肢自觉不适的各种症状。DASH总分=（A部分的总分+B部分的总分-30）/1.20。DASH分数越高，功能障碍越严重。

1.5 统计学分析

将数据采用 SPSS 23.0 软件进行统计分析，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料进行分析前先进行正态性分析，经验证本研究年龄、生活质量评分均符合正态分布且方差齐，故以（±s）表示，组间采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。病程、疼痛评分均不符合正态分布，以M（Q25，Q75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准为α=0.05，双侧检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后6个月尺神经功能优良率比较

观察组患者术后6个月尺神经功能优良率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后6个月尺神经功能优良率比较 [n（%）]

2.2 两组患者术后6个月并发症发生率比较

观察组患者术后6个月并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后6个月并发症发生率比较 [n（%）]

2.3 两组患者手术前、出院4周后手内肌功能指标比较

两组患者手术前手内肌功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院4周后，两组患者手内肌功能指标结果均优于手术前，且观察组优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前、出院4周后手内肌功能指标比较 [n（%）]

2.4 两组患者出院时、出院4周后疼痛评分比较

两组患者出院时疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院4周后，两组患者疼痛评分均低于出院时，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者出院时、出院4周后疼痛评分比较 （±s，分）

表5 两组患者出院时、出院4周后疼痛评分比较 （±s，分）

注：与同组出院时比较，*P＜0.05。

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2.5 两组患者出院时、术后6个月生活质量评分比较

两组患者出院时生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组患者生活质量评分均低于出院时，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者出院时、术后6个月生活质量评分比较 （±s，分）

表6 两组患者出院时、术后6个月生活质量评分比较 （±s，分）

注：与同组出院时比较，*P＜0.05。

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3 讨论

肘管综合征早期，患者的主要表现是患手尺侧及环小指麻木和感觉异常，随着病情发展，卡压病变程度加重[11]。当发展至中重度时，患者则以肌萎缩、肌力下降或内在肌完全瘫痪为主要症状，此时单纯的手术治疗既无法改善患者的疼痛麻木，也无法恢复肢体感觉及运动功能。

肘管综合征属于中医理论“痿证”范畴，中医认为该证发生的重要诱因是外界的暴力和劳倦，本虚标实或虚实夹杂导致的络脉痹阻则是其主要病机[12-13]。本研究发现，观察组患者术后6个月尺神经功能恢复效果高于对照组，并发症发生率、上肢功能障碍程度均优于对照组，而且观察组患者出院4周后手内肌功能指标结果均优于对照组，疼痛麻木感低于对照组。分析其原因在于，本研究在中医理论的指导下，根据“外伤必致血瘀”的机制和“治痿独取阳明”的治则，在黄芪桂枝五物汤的基础上进行了增减，具有补益气血、行气活络之效。与此同时，中医学认为疼痛麻木发生的主要原因是机体内部正气不足，外邪入侵麻痹肌肤，此时仅仅考虑活血通络并不能达到良好的治疗效果，还需辅以补气血之药，方可达到舒筋通络的目的。因此，本研究所用汤剂中还增加了具有气血双补功效的八珍汤，具有祛风作用的青风藤、桑枝，及具有止痛功效的全蝎、蜈蚣、地龙，而方中牛膝则发挥强筋骨、逐瘀通经的功效。除此之外，中重度肘管综合征患者尺神经长期处于缺血、缺氧、水肿的环境下，神经内部会形成不可逆转的瘢痕，严重者会出现爪形手等，而本汤剂中的黄芪保护神经结构及功能，抗神经损伤、凋亡，其有效成分黄芪总苷具有良好的修复受损神经再生的作用，黄芪甲苷则能增强神经细胞的缺氧耐受性。现代药理学研究也证实，黄芪桂枝五物汤不仅对炎性反应物质所致小鼠体内的炎性肉芽肿增生具有抑制作用，还能提升小鼠对疼痛的感知力，而且黄芪、桂枝、白芍具有扩血管、改善末梢神经营养和代谢的功效[14]。甘草既能调和诸药，又能镇痛、抗感染，大枣可营养神经和肌肉，生姜可改善血液循环。其余植物药物则可辅助黄芪修复神经，全蝎、蜈蚣、地龙则发挥镇静、舒缓神经的作用。

综上所述，肘综合征采用小切口联合中药治疗能加快患者神经功能恢复，减轻患者术后并发症发生率及疼痛麻木感，提升患者术后生活质量，值得推荐用于临床。