推拿擦法规范化文献研究———基于古籍、教材及现代临床文献对擦法的规范化研究

李 拓，赵峻嘹，李晶磊，谢丹丹，赵思雨，付国兵，沈 潜

（1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医药大学，北京 100029）

擦法是推拿常用的手法之一，具有适应证广泛、绿色安全、无不良反应等特点。本研究以“擦法”“平推法”为主题词，广泛收集古籍、教材、专著和临床文献，经过筛选，共检索出古籍7本、教材28本、临床文献47篇，从擦法的定义、分类、操作要领、功效等维度进行文献分析研究，总结擦法的发展规律，以期为临床医师和科研工作者手法操作提供理论依据和参考，促进手法的规范化、标准化发展。

1 文献统计

1.1 文献来源 （1）推拿古籍：利用《中华医典》软件系统，以“推拿”“擦法”等关键词对明清以来原始文献进行古籍检索。（2）教材：以“推拿”“推拿学”“推拿手法学”等关键词在北京中医药大学图书库条目中检索，于馆藏图书中搜集自1960年至2019年全国高等医学院校推拿手法相关教材。（3）现代临床文献以“擦法”“平推法”为检索词，检索中国知网、万方数据库、维普数据库，检索截止日期为2022年3月1日。

1.2 纳入标准 书籍中有详细描述擦法操作；临床文献为擦法临床应用或疗效观察类论文；干预措施以擦法为单一治疗手法，或擦法配合其他疗法联合干预；论文样本量≥10例，患者年龄≥18岁。

1.3 排除标准 个案报道，综述，经验总结，理论探讨；动物实验；重复发表的文章；擦法为对照组的研究。

2 文献内容的分析与研究

通过去重、整理后得到的有效文献：古籍7本（见表1）、教材28本（见表2），临床文献47篇。

表2 本文参考的推拿手法相关教材

续表2：

2.1 擦法的定义 古代文献并未明确指出“擦法”，可以说擦法最初并非推拿手法[29]，常以中药外擦出现，多以中药辅助，《圣济总录·神仙导引上》[30]提到“即用两手侧立摩掌如火，开目熨睛数遍”，擦法才得以运用。《厘正按摩要术》[31]在推法的描述中提出“《广意》曰：凡推动向前者，必期如线之直，毋得斜曲”，此番描述与后期定义擦法的描述类似，笔者认为可作参考。《外治寿世方》[32]在刮痧章节中提出“刮痧法又擦法”，介质为香油或水。1960年版《推拿学》、1961年版《中医推拿学讲义》称擦法又名“推法”，1985年俞大方版《推拿学》、2002年李明磊版《推拿学》、2002年顾加乐版《推拿学》称擦法又名“平推法”，1992年曹仁发《推拿学》称擦法又名“推法”或“平推法”，自此之后的教材除顾加乐版《推拿学》及李明磊版《推拿学》外均未再出现擦法又名推法或平推法的描述，推法作为单一的手法出现在教材及临床研究中。2011年刘东明版《推拿手法学》、2012年王之虹版《推拿学》在擦法的定义里增加了发力部位的描述——以肩关节为支点，上臂发力。此后的教材关于擦法的定义趋于一致，多数教材描述为：用手掌、鱼际等部位紧贴体表一定的治疗部位，做直线来回摩擦，使产生的热能渗透到深层组织的手法。

2.2 擦法的分类及归属 1960年版、1961年版教材将擦法分为平擦、侧擦和鱼际擦3类，1985年俞大方版《推拿学》将擦法分为掌擦和侧擦2类。2001年王之虹版《推拿手法学》将擦法分为了指擦、掌擦、大鱼际擦、小鱼际擦；2003年于天源版《按摩推拿学》将擦法分为掌擦、鱼际擦、侧擦；之后的教材也多沿用这两本教材的分类。深入分析发现，教材中分类的分歧点在于医者的手接触部位的不同，从最早的全掌到后来的手指螺纹面、大鱼际、小鱼际，逐步细化，也与临床实际相符，擦法分类法基本形成。

擦法在《中华推拿大成》[33]中归为摩法类。在历版教材里，有15本根据手法的操作特点，将擦法归类于摩擦类手法。另有4本根据功效分类，3本[13,15,20]归于温通类手法，1本[7]归于行气类手法；2000年周信文版《推拿手法学》、2004年严隽陶版《推拿手法学》根据擦法的运动方式将其归于平面运动类手法；2007年王之虹版、2003年和2017年严隽陶版《推拿学》、2013年赵毅版《推拿手法学》将擦法归为基础类手法。因此，不同版本教材中擦法的分类归属由于各家分类标准不统一而导致有差异，具体见表3。

表3 历版教材中擦法归属类别频数统计

2.3 擦法的运动轨迹、着力面、力度及频率的描述 曹锡珍《经穴按摩疗法》[34]提出擦法的操作轨迹是反复曲折摩擦，但1975年后的推拿学教材均认为无论上下擦还是左右擦，都是直线往返运动。《大成推拿术》[35]和2001年金宏柱版《推拿学》、2000年周信文版《推拿手法学》等12本教材补充“在擦法操作时应尽量拉长距离”。

《圣济总录·神仙导引上》提出擦法用手掌尺侧为着力面，《中医大辞典》[36]将擦法的着力面叙述为手掌，《大成推拿术》对着力面进行了细化，分为手指、掌、大鱼际、小鱼际。在历版教材中，1961年《中医推拿学讲义》叙述擦法的着力点为正掌、尺侧掌、拇指大鱼际之柔嫩组织，从1961年的教材即已经细化，但由于历年教材对擦法分类的不同，导致擦法的着力点表述也不尽相同，在2011年后的教材中对擦法着力点的描述趋于统一，与擦法分类相吻合，描述为指面、小鱼际、大鱼际或掌面为着力面。

《中医大辞典》及《中华推拿大成》描述擦法的力度是“稍用力”，1975年《推拿学》教材中描述擦法的力度是“不要硬用压力”，其余教材涉及擦法力度的描述均为“适中”“适度”“均匀”等笼统描述，《中医整脊学》[37]中对压力大小的描述是“压力太大容易造成皮肤破损，压力太小不易生热”。在临床文献中大多以“患者耐受力”为参考点，可见关于发力大小方面至今尚未形成客观标准。

关于擦法的频率，《大成推拿术》描述为100～200次/min。临床文献与教材描述统一度不高，纳入的47篇临床研究中对于操作频率采用的描述不同，仅有8篇文献提到了频率的具体要求，5篇指出每次操作频率在100～120次/min；21篇提到了操作时长，10篇指出每次操作在10 min以上；11篇提到了操作次数，描述不尽相同。纳入的28本教材仅有12本教材提到操作频率，且表述不一，见表4。也有临床研究[38]及教材认为擦法进行到患者皮肤有温热感或以透热为度即可，但未对频率、时间、次数做出详细规定。

表4 历版教材擦法频率出现频数

综上，对于擦法轨迹及热效应的描述为：（1）紧贴体表，直线往返运行，路线应尽量拉长；（2）不可擦破皮肤，热度以“透热为度”。关于擦法的方向、力度、频率各文献及教材均表述不同，热效应表达抽象，因此这些客观参数还需要更完善的量化指标，明确描述擦法的动作要领，利于施术者控制质量水平，精进手法。

2.4 擦法的施术部位 《中华推拿大成》根据不同部位将擦法分类，例如横擦背三区法、横擦胸三区法、掌擦膀胱经法等。在教材中擦法施术部位主要根据治疗疾病及施用术式选用不同部位，例如掌擦法接触面大，多选取胸胁、腹部及肩背等面积大又平坦的部位，适用于胸闷胁痛、腰背酸痛等病症；小鱼际擦法、大鱼际擦法（侧擦）这两个手法接触面积小，主要用于四肢及颈肩部。有9部教材提出擦法可应用于全身各部。

在临床文献中较多应用掌擦法，掌擦法产生热量较低，接触面积大，施术部位多为背部、腰骶部，但并未描述具体解剖位置。在描述具体施术部位时教材及文献的表述还较为模糊，初学者很难客观找到施术部位，往往以自己的主观理解操作。

2.5 擦法的操作介质 擦法治疗时，应暴露施术部位，由于擦法操作需要一定力度及频率，为避免擦破皮肤，应涂以介质辅助。推拿应用的介质最初称为“膏摩”，《金匮要略·脏腑经络病脉证第一》首次提到膏摩，即是在施术前先涂外用药物再施以按摩手法，一是可以保护皮肤防止破损，二是结合手法可以加速药物的吸收。《韩氏医通》中“每用和古方摩腰膏、九阳丹之类，老姜汤化少许，擦摩肾俞，大补元阳”，提到用药物做介质，进行擦法按摩。研究表明[39]凡士林可以减少摩擦快速升温，纳入47篇临床文献中应用凡士林作为擦法操作介质的有8篇，也有文献提到马应龙麝香痔疮膏[40]作为擦法介质治疗过敏性鼻炎疗效肯定。

教材方面，1960年、1961年教材描述擦法的介质为“传导油”或“麻油”，且在不同的季节应用的介质不同，不同的介质用量也不同。到1975年《推拿学》再次提出擦法应用时需要润滑油，1985年俞大方《推拿学》补充也可应用药膏，这两本教材并未具体列举润滑油、药膏的种类及用量，在1999年之后的教材中分别有15部提到了“冬青膏”，9部教材提到了“麻油”，6部教材提到了“红花油”，4部教材提到了“按摩乳”，3部教材提到了“松节油”。综上，擦法临床应用介质主要是冬青膏、麻油、红花油、凡士林等以油性成分为主的物质，以减少因快速摩擦生热导致的皮肤破损，但是关于上述介质的临床治疗价值，目前尚未见全面科学的研究报道。

2.6 擦法的功效及临床应用 古时擦法常用于保健，《理瀹骈文》记载：“面属阳明胃，晨起擦面，非徒为光泽也，和气血而升阳益胃也”，擦法用于“升阳益胃”保健身体；《诸病源候论·目暗不明候》以擦法明目；《动功按摩秘诀》[41]提到擦法可运用于各类疾病，例如眼目症、腰肾足膝症等。有研究表明[42]，擦法温补与清热的作用可根据操作时间、频率来决定。周强等[43]认为擦法可能通过升高体内镇痛物质含量、减少致痛物质释放、提高痛阈发挥治疗作用。现代临床研究以擦法治疗腰背部疾病居多，因此背肌筋膜炎、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等腰背部疾病多选用擦法或者擦法配合其他疗法，可以行气活血、温经通络。

擦法的施术部位不局限，临床中适用疾病也较为广泛。教材以不同施术部位或者不同施术手法分别描述擦法的功效，有9本教材提出擦法产热，可以治疗一切寒性病证。总结历年教材，擦法属温和类手法，主要有通经活络、行气活血、温经散寒的功效，主要应用于呼吸系统、消化系统、运动系统疾病及妇男科的虚寒冷痛等，达到扶正祛邪的目的。

2.7 擦法的注意事项 擦法操作注意事项在教材中的描述趋于一致，对于医者及患者都有不同的要求：（1）医者操作时动作均匀连续，呼吸自然，不进气不屏气；（2）擦法操作后避免其他手法施术于同一部位；（3）由于操作需暴露治疗部位，应注意保暖。

3 讨论

通过对古籍、教材及临床文献的查阅，提取现有的擦法描述，可初步得出以下结论：擦法根据操作可分为指擦、掌擦、大鱼际擦、小鱼际擦，着力面为指面、小鱼际、大鱼际或掌面，擦法适用于全身各部位，主要以胸腹、腰背、四肢居多，不同部位选择不同擦法。关于部位、力度、频率、时间为模糊性描述，缺乏具体的规定，还有待进一步的研究和规范。严晓慧等[44]认为力度与频率均能影响热效应的产生，热效应是作为评价手法发挥治疗作用的一个重要指标，各文献均描述为“透热为度”或以患者主观感受为依据，缺乏客观量化的标准，还需要在手法对皮肤热效应方面进行深入研究。

4 小结

本研究发现，擦法操作的描述存在很多不确定性，不仅给临床应用带来不便，对擦法的研究和发展也有影响，阻碍推拿手法标准化体系的建设。本研究过程也存在不足，如古籍纳入数量有限，临床研究文献质量不高等，后续将进行更深入的研究与分析。总之，推进推拿手法多维度客观量化研究，是目前推拿界的必然趋势[45]，手法规范化、标准化，可帮助医者精进手法，更有利于推拿学科的发展。