从玄府怫郁探讨皮肤疾病核心病机*

梁未末，叶进

1.上海市黄浦区中西医结合医院，上海 200010； 2.上海中医药大学，上海 201203

引起皮肤疾病的病因众多，如外感六淫、情志内伤、饮食劳倦、痰饮瘀血、感受特殊之毒等，病机亦甚为复杂，众说纷纭。笔者认为，皮肤病核心病机与玄府怫郁密切相关，探讨如下。

1 玄府——皮肤病主要发病部位

“玄”，《说文解字》释：“玄，幽远也。黑而有赤色者为玄，象幽而入覆之也”[1]，即赤黑色之意。后人对“玄”有诸多解释，诸如深厚[2]，太古、远古[3]，奥妙深奥[4]，透彻，通达[5]等。“府”，《说文解字》云：“府，文书藏也”[1]，原意为储藏文书或财物的地方，后逐渐延伸为居所住处，人或物聚集之地[6]。至清代，“府”等同为“腑”。玄府一词最早见于《黄帝内经》。《素问·水热穴论》云：“所谓玄府者，汗空也。”[7]指卫气和汗液泄越的孔道，即皮下汗孔。

至东汉，张仲景虽未言及玄府，但其对腠理的认识更全面。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“腠者，是三焦通会元真之处……理者，是皮肤脏腑之纹理也。”[8]《伤寒论·辨太阳病脉证》第 97 条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”[9]认为腠理作用有二，一为邪气侵入之通道，位于体表；二为五脏元真、气血通会之处，既分布于体表，也存在于体内。初步阐明机体之元气与全身之气血因腠理而内外相通。

金元时期，刘完素在《素问玄机原病式》中提出：“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也……悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之轻重也”[10]；“气血不能宣通，神无所用而不遂其机”[10]。相较于汗孔、腠理，此处的玄府结构更为细微，不仅分布于肌表皮肤，也分布于体内各脏器以及脏腑间的空隙，遍布机体上下内外，是气机升降之道路门户，除流通气液以外，还具有渗灌气血和运转神机之功。

存在于机体内外的玄府外到皮毛四肢百骸，内至脏腑，既是外邪侵袭机体的入口，又是气血津液流通于体表的通道，还是脏腑经络功能失调形于体表之病所，机体诸因所导致的阴阳、气血、脏腑等功能失调所引起的病理改变必通过玄府表现于皮肤，从而使“有诸内者必形诸于外”，可谓皮肤疾病发病的主要部位。玄府开阖有度，则气血津液流通无阻，皮毛及脏腑得以濡养，汗液排泄通畅，可免生皮肤疾病，亦可保护机体抵御各种外邪的侵犯。

2 怫郁——皮肤病病变基本要素

“怫”，《说文》释：“郁也。”[1]其本义为抑郁。郁，原为树木丛生，草木茂密，香气浓烈，文采丰盛之意，后引申为积聚，郁积，阻滞。“怫郁”指一种致病因素及郁结不舒的病理状态。

虽然“怫郁”致病论正式提出源自元代医家朱丹溪，但对于郁滞不得发越所致病证，早在《黄帝内经》中就有记载。如《素问·六元正纪大论》以五行为代表载木、火、土、金、水对应五气之郁为五郁[7]；另五气之郁因郁极而发，如火郁：“其气四，动复则静，阳极反阴，湿令乃化乃成，华发水凝，山川冰雪，焰阳五泽，怫之先兆也。有怫之应，而后报也，皆观其极而乃发也。”[7]意为动后必静，阳之极反为阴，故火郁的发生乃因火气被郁抑，反见阳气上腾所致。因怫郁所致皮肤症状亦有所提及，如《素问·至真要大论》云：“少阴司天，热淫所胜，怫热至……民病胸中烦热……皮肤痛……甚则疮疡胕肿……病本于肺，尺泽绝，死不治。”[7]指热气淫胜，天气郁热，可致胸中烦热，皮肤疼痛，或生疮疡等症状，皆为热邪郁于体表及脏腑所致。

《伤寒论》全篇共三处出现“怫郁”，虽未涉及皮肤疾病，但仲景对“怫郁” 的症状、病机、治法均有一定认识。怫郁所致之证当以透发为要，使邪从汗解；三焦气机不畅是导致“怫郁”的原因之一，与后人“郁乃气不畅通”之论相近；而外邪怫郁与虚阳外越病因病机截然不同，也当加以鉴别。“怫郁”病机的产生与“气机”的关系在仲景学说中已初见雏形。

“怫郁”论的正式形成始于刘河间的“阳气怫郁论”。刘河间《素问玄机原病式》云：“岂知经言，人之伤于寒也，则为病热，盖寒伤皮毛，则腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也……凡内伤冷物者，或即阴胜阳，而为病寒者，或寒热相击，而致肠胃阳气怫郁，而为热者，亦有内伤冷物，而反病热，得大汗，热泄身凉而愈也。或微而不为他病，止为中酸，俗谓之酸心是也，法宜温药散之，亦犹解表之义，以使肠胃结滞开通，怫热散而和也。”[10]较之《伤寒论》“阳气怫郁在表”为寒邪郁而化热，刘河间则认为，六气皆可郁而化火，六气太过，阻遏气机，使阳气不得宣发，郁极而化生火热，则可产生多种火热之病，故“阳气怫郁”是六气化火的关键。反之，火热之病可阻碍气机的升降出入，亦可形成诸多郁结病证，且表里均可有怫热，皆因不能通畅故也。故河间释“怫郁”为“结滞壅塞，而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也，如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”[10]郁结的产生在于腠理密闭，气郁而不畅，水液因气机郁滞不得宣通，从而引出玄府密闭这一概念，认为气液的停滞究其原因在于玄府的阻塞，怫郁的产生由玄府郁闭、气液不得宣通所致，与玄府有着密不可分的联系。因郁而致之皮肤症状及病机也进一步具体化，如《素问玄机原病式·五运主病》云：“夏热皮肤痒，而以冷水沃之不去者，寒能收敛，腠理密闭，阳气郁结，不能散越，怫热内作故也。”[10]《素问玄机原病式·火类》云：“胕肿，热胜肉，阳气郁滞故也”。

朱丹溪在刘河间“六气皆能化火”的基础上提出“六郁”，即六气皆可致郁之说，并提出“一有怫郁，诸病生焉”[11]之“怫郁致病论”，凡六气失度、脏腑不调皆可致郁，因郁又生百病，故人生诸病，多生于郁。机体气血的升降出入是维持生命活动的根本保证，而升降有序出入有常的根本在于气机的流通，若因气机郁滞导致气血运行受阻，脏腑功能失调，气机流通失度则产生疾病，故而一切气机升降不当均可致郁。除六郁、脏腑郁以外，丹溪将情志之郁亦包括在内，即一切郁滞所致气机不得发越的病症均为怫郁之证。由此，“怫郁”概念的核心逐渐清晰，外延逐渐扩大，邪不解散即谓之郁，而一切气机升降不当，玄府气液不通是导致怫郁的根本原因。

从《素问·至真要大论》言郁热致皮肤疼痛，到河间论腠理密闭、阳气郁结，怫而作痒，郁热盛则生胕肿，朱丹溪亦在《丹溪心法·治病必求于本》中云：“阳明为标，燥金为本，其燥邪伤于人也，气滞而膹郁，皮肤以皴揭，诸涩枯涸之病生矣。”[11]论外邪致气滞膹郁而皮肤皴揭。怫郁对皮肤疾患发生发展之影响可窥一斑。明医家孙一奎医著《赤水玄珠·论结燥病本不同》云：“邪热怫郁，而燥变多端，或燥郁外欤，则皮肤皱结。”[12]《赤水玄珠·疮科总论》云：“夫痈疽疮疔者，皆由气血不和，喜怒不时，饮食不节，寒暑不调，使五脏六腑之气怫郁于内，以致阴阳乖错，气血凝滞而发也。”[12]清代名医陈士铎外科医著《洞天奥旨·奇方上》云：“盖阴证疮疡，多生于富贵高粱之客，功能失志之人，心肾不交，阴阳俱耗，又加忧愁怫郁，嗔怒呼号，其气不散，乃结成大毒”[13]。使人得生诸病之怫郁，亦可使皮肤为“五气所乘，抑而不通”而生疔疮痒痛。因而怫郁是皮肤病病变基本要素之一。临床常见如营卫不和，邪郁腠理之瘾疹(荨麻疹)；肝胆火郁，湿热熏蒸之蛇串疮(带状疱疹)；痰郁互结之恶核(结节性脂膜炎)等，皆为邪郁不散所致之证。

3 玄府怫郁——皮肤病核心病机

玄府广泛存在于机体之中，外到皮毛四肢百骸，内至机体脏腑。存在于机体内外的玄府既是外邪侵袭机体的入口，又是气血津液流通于体表的通道，还是脏腑经络功能失调形于体表之病所，即所谓“有诸内者必形诸于外”。作为皮肤疾病最主要的病变部位，机体诸因所导致的阴阳、气血、脏腑等功能的失调所引起的病理改变，必通过玄府表现于皮肤。其结构微小，遍布全身上下内外，具有流通气液、渗灌气血和转运神机的功能，其开阖功能正常，气液流通而生理无碍，如若玄府郁闭或闭塞则气液不通，而诸病由生。皮肤玄府开阖有度，则气血津液流通无阻，皮毛及脏腑得濡养，汗液排泄通畅，皮肤致密光泽柔润，可保护机体抵御各种外邪的侵犯。玄府内外联通，玄府之气液不畅可致怫郁，怫郁又可造成气液难以宣通、毒或病理产物郁滞，从而导致皮肤病变的产生，因而玄府怫郁可谓皮肤疾病核心病机之一。玄府在疾病初期即为正邪相争的场所[14]，当外邪初犯机体尚未入里，体表卫气即可通过玄府抵御外邪并驱邪于外。当外邪侵袭机表，正邪两气胶着于玄府而相争，则玄府阻滞不通，滞久郁而化热生火，火灼肌肤而酿毒，致皮肤出现瘙痒、灼热、疼痛等异常感觉；若脏腑之玄府郁闭，开阖失常，则致脏腑失和，三焦不利，从而使全身气机水液流通不畅，形成水疱、疱疹；若气津不布，肌肤脏腑失于濡养，又可化燥、生风、致虚而见皮肤干燥皲裂，并累及黏膜；郁滞日久则成血郁，郁结于皮肤腠理进而致瘀、成毒，见皮肤不仁，甚者麻木疼痛。反之，若因素体虚弱、或饮食失宜、或情志不遂导致脏腑功能失调，心火亢盛、肝气不舒、肺失宣畅、脾失健运、肾精不足等亦会导致气血运行不畅、精亏血少或变生痰湿瘀血，致玄府郁闭不通，气液不得外达皮毛而见皮肤干燥皲裂、增厚脱屑、瘙痒无度，精血不能濡养脏腑筋肉而见黏膜干燥、麻木不仁，水液不得循经而外溢则出现水疱、渗出、溃烂不愈等症；痰瘀阻滞则见结节、红斑、紫斑、肿胀、疼痛等。皮肤病常见的皮损症状如斑疹、丘疹、风团、鳞屑、红斑、结节、糜烂、疱疹、脓疱等，和自觉症状如瘙痒、疼痛、麻木等无一不与之相关。外邪侵袭、热毒壅盛或痰湿阻滞而令玄府腠理闭塞为实郁；气血津液不足，气精亏损导致玄府腠理虚衰而自闭为虚郁。多种皮肤损害并见的皮肤疾患常常虚实夹杂，实郁虚郁并见。开玄府，解怫郁，使气液宣行，气血通和[15]，肌肤得养，为解皮肤诸症法则之一。

皮肤病的发病部位除一部分系统性疾病涉及机体全身脏腑之外，大多位于体表。玄府为皮肤重要结构。从《黄帝内经》最早出现玄府一词，到刘河间正式提出“玄府气液宣通”理论，人们对玄府的认识逐渐深入和清晰。玄府由单一的汗孔之意逐渐演化为机体气液、血脉、荣卫、精神出入之通道，除机体体表之外，更遍布机体全身，无微不至。从皮肤病角度解读玄府之生理功能，这一广泛分布于机体之细微结构通达皮毛、脏腑，既有行卫气以抵挡外邪侵袭的功能，又是气血津液、荣卫精神行于体表乃至全身的通道，同时也是脏腑经络功能失调形于体表之病所，是皮肤疾病最主要的病变部位。各种因素所导致的阴阳、气血、脏腑功能的失调所引起的病变皆可通过玄府表现于皮肤。正因玄府这一特殊结构的存在，一些皮肤疾病相关症状的出现也更能为人所理解。如复发性疱疹、接触性皮炎、药物过敏所引起的固定性红斑等常反复发作于同一个部位，即是因外邪长期郁滞于局部玄府，导致玄府郁闭，气液不得流通，邪毒不得宣散所致；系统性皮肤病除了皮肤表面症状之外，也会出现脏腑的病变，例如狼疮性肾炎，皮肌炎和干燥综合征[16]累及肌肉、肺、肾、心脏、血液等多脏器和系统。因玄府分布机体内外，既见于机体肌表，又充斥脏腑之间，使邪气可留于体内不得宣散，郁而致病。这样一个至细至微的结构，已完全超越单一的汗孔作用，而成为机体气血津液等一切物质循环代谢的场所。如其他一切脏腑器官都具有自己本身的生理特性一样，玄府既为循环代谢之所，那么其生理功能即司“开阖”而主“通”[17]。一旦开阖功能失调，玄府不得通畅则产生“怫郁”。由此将“怫郁”与皮肤疾病的产生相关联，不妨将皮肤病核心病机概括为“玄府怫郁”。基于此，论治则可从宣通玄府气液，消除“怫郁”着眼。