扶正祛邪法治疗多囊卵巢综合征

张洪恕，王翠霞

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110087； 2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

扶正即为扶助正气，增强机体本身抵御疾病、恢复阴阳平衡的能力；祛邪即为祛除邪气，即针对不同致病因素进行祛除，使邪去而正安的治疗方法[1]。多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病之一，临床以虚实夹杂证最为多见，把握其各个阶段的正邪虚实是治疗关键，故以扶正祛邪法作为基本治则，结合分期治疗，补肾调经，以达到攻补兼施，标本同治之效。

1 溯源邪正，审因辨证

1.1 扶正祛邪法内涵《素问·离合真邪论》言：“夺人正气”“释邪攻正，绝人长命”，正气，即一身之气，为人体正常功能活动的总称。邪气，即与正气相对，是各种致病因素的总称[2]。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，表明正气不足是发病的内在依据，邪气是发病的重要条件。发病，是邪正力量交争的结果。通过改变邪正力量使病情好转、痊愈，是扶正祛邪法之内涵[3-10]。

1.2 多囊卵巢综合征病机多囊卵巢综合征属中医学“不孕”“月经过少”“月经后期”“闭经”“癥瘕”“崩漏”等范畴[11-12]。中医认为，月经的产生以肾为主导，《素问·上古天真论》言：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科》言：“经本于肾”。PCOS患者月经不调，因正气虚弱，先天不足或肾气受损，肾中阴阳失衡，致“生殖轴”紊乱。肾为肝之母，乙癸同源，肾水既亏，难以涵木，气机不畅，肝郁化火；肾为先天，脾为后天，肾精不足，元气虚衰，则脾化源不足，冲任失养；肾主水，脾主运化，肾气不足，气化受限，水湿内蕴，肾阳不足，失于温煦推动，痰饮停聚；肾阴不足，阴虚火旺，煎熬津液，血热血燥，血脉枯竭为瘀；肾虚日久，多致闭经，胞宫、胞脉本应按月行经血，久而不行，血脉运行失常，则易成瘀。故肾虚是PCOS发病基础，肾虚又影响肝脾功能，致气郁，产生痰湿、瘀血等，加重正虚，互为因果，虚实夹杂[12-13]。

1.3 辨证分型肾虚者，肾精不足，天癸延迟，卵泡发育及排出较晚，故初潮迟至，经期后错；血海空虚，故量少，色淡质稀；初期未加以治疗，正虚愈甚，卵泡无法正常发育、排出，故渐至闭经；肾虚影响冲任，阴虚血热则不固，阳虚不振则不摄，均可致月经紊乱甚或崩漏。偏肾阴虚者，虚火上炎，此正虚而生邪，虽邪气未盛，但暗损正气，治应补肾填精，兼清虚热。偏肾阳虚者，失于温煦，运化不利，瘀浊阻络，此正虚而生邪，继而邪气抑制正气，治应温补肾阳，内寒自消。

肾虚致肝血不足，肝气郁结，疏泄无度，卵泡排出受影响，故月经先后不定，或淋沥，或经闭，或至而量少。肝血不足，则易生郁怒之变，肝郁化火，郁火伤津，肝经郁阻，此正虚而感邪，邪势渐盛，消耗正气，不加治疗，恐正愈虚而邪愈盛，治应补肾疏肝，泻火调经。

先天之本不足，难与后天之本互资互养，故脾虚难运。正虚无以运化，致痰湿为患，卵泡充养受碍则生长缓慢，发育不佳，故月经后期、量少。痰湿重者，阻滞胞宫、胞脉，以致卵泡难以排出，故致闭经。无形之湿，有形之痰，具蓄积为患，随气流窜，此正气已虚而生有形之邪，邪气势盛，正气无力抵抗，治应补肾健脾，化痰除湿。

肾虚致脏腑之气虚弱，复情志内伤，血脉滞碍；或外邪内侵，气机不畅，邪气与血相搏结，致血瘀。血瘀不畅，致卵泡生长受限，且瘀滞不能排出，则月经后期，量少有血块，或经闭不孕。若瘀血阻滞冲任，则血不归经，发为崩漏；若瘀血阻滞胞宫，则小腹刺痛，胀满拒按。此正气已虚而生邪，或可兼感外邪以致邪气势盛，正气势微，治应补肾调经，活血化瘀。

综上，多囊卵巢综合征可分为肾虚证、肾虚肝郁证、肾虚痰湿证及肾虚血瘀证[14-17]，其基础均为肾虚。

2 分期论治

2.1 补肾调经行经期子宫泻而不藏，经血排出，重阳转阴之际，实邪盛者，须借水行舟，祛痰化瘀，通调气血，可选用二陈汤、当归芍药散[18-19]。行经期，纯虚无邪者，可不必用药，或有经血淋漓不尽者，可辨证予凉血止血、健脾止血、补气止血等摄血扶正法。而邪盛者，气郁当疏，化瘀开结，以祛邪疏导为主，略辅以涩精之品，以免伤正。

经后期(卵泡期)血海空虚渐复，胞宫藏而不泻，为肾阴复盛，扶正之机，可选用归肾丸[20]，至经后末期时，可加入补阳药，阴阳并重，振奋阳气[21]，推动卵泡发育至经间期。经后期用药，纯虚无邪或邪气已浅者，以补阴扶正为主。然临床初诊患者常虚实夹杂，病累多年，邪实顽固，此时应先祛邪，邪不祛则正气无以生，辨证予祛邪之药，避免滋腻敛邪之品。待邪气渐清，再酌情加入滋阴药。

经间期(排卵期)正值两次月经中间，是重阴转阳、重阴必阳之际，必阳的结果正是排卵的时机，治以疏导祛邪，补阳助排，可选用路路通，《本草纲目拾遗》言其：“性大能通十二经穴”，可利水通经活络。经间期用药，扶正祛邪并重，补肾与疏导双管齐下。此期就诊患者，多得益前期治疗，正气充养，邪气祛其大半，故有卵泡生长，可视邪气轻重加减祛邪之药，但峻猛、苦寒之药不宜此时应用。

经前期(黄体期)阳长阴消，阴阳俱盛，宜备孕养胎，以健脾益肾，补阳扶正为主，可选用寿胎丸[22-24]合援土固胎汤[25]。若暂无孕育需求，也应调补冲任，疏理气机，以充养先后天，助血海蓄溢恢复，可选用寿胎丸合逍遥散[26]。经前期用药，备孕者以补阳扶正助孕为主，无孕育要求者可辅以祛邪，调理气机。此期就诊患者，正气渐充，故排卵外出，可待成孕，若邪气仍有残余，但略祛邪，不宜过用祛邪药物，以免气血受损，胎元不固。

2.2 随证加减肾虚证之肾阴虚，着重养阴扶正，若有虚火上炎之象，须配黄柏、知母滋阴降火；若实邪较盛，应减熟地黄、枸杞、山茱萸等滋腻之品，待邪气已祛，添黄精、玉竹、山茱萸养阴扶正。肾虚证之肾阳虚，着重益阳扶正，予鹿角霜、淫羊藿等以阴阳互生。然而临床患者多见肾虚证与气滞、痰湿、瘀血兼杂，应随证治之。

肾虚肝郁证，常有情志不遂，烦躁胸痛，视其邪势而用药，其邪盛时，可予川楝子、郁金破之；若郁而化火，可予柴胡、黄芩清之；若与痰瘀兼杂，可予川芎、香附畅达为宜；待邪微时，可予佛手、玫瑰花、苏叶疏解之。

肾虚痰湿证，常见形体肥胖，胸脘闷胀不舒，亦依邪势治之，其邪甚时，须减敛邪之品，加苍术、泽泻除之，予半夏、陈皮祛之；邪势已缓，予白术、茯苓利之；若与气滞夹杂，可予枳壳、陈皮理气化痰为宜；邪势已微，正虚为主时，可予砂仁、山药、炒薏苡仁健脾益气。

肾虚血瘀证，常因病累日久，血脉瘀滞，若有经闭半年者，邪盛甚而正气虚，贸然以峻猛药破血除瘀，恐伤正气，可予牛膝、鸡血藤活血通络；待邪势缓，瘀血开结，经水来潮，可于行经期，予丹参、川芎借水行舟；若痰瘀互结，可予益母草、泽兰、王不留行活血利水。待邪已微，受孕自然无碍，黄体期为稳固胎元，可不必投活血之品；若无孕育需求，其瘀血仍有残余，可减量予之。

以补肾调经为基础，运用扶正祛邪法治疗PCOS，分期调理，随邪正变化而加减用药，常可获得满意疗效。治疗中，行经期是否用药，可依据邪正情况而定；有孕育需求者，配合彩超卵泡监测，以更准确掌握生理周期变化；须特别注意患者是否妊娠，以免用药误伤。除药物治疗外，也应建议患者调整生活方式[27-28]。

3 验案举隅

祝某某，女，24岁，2020年8月20日初诊。主诉：未避孕不孕2年，月经后期3年余，月经53 d未行。现病史：13岁初潮，平素月经较规律，3年前无明显诱因出现月经后期，45～90 d一潮，量中色暗红，偶见血块，痛经。现心烦胸闷，善叹息，偶有乳胀，时有腰酸耳鸣，面部轻度痤疮，纳寐可，二便调。查：舌质红，苔白腻边有瘀点，脉弦细。中医诊断：不孕症、月经后期(肾虚肝郁，痰瘀互结)；治法：祛痰化瘀，补肾疏肝；药物：陈皮15 g，法半夏15 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，炒苍术15 g，枳壳15 g，当归15 g，白芍20 g，川芎15 g，醋香附15 g，益母草20 g，丹参25 g，黄精15 g，续断15 g，鹿角霜25 g，槲寄生15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。建议其调整生活方式，注意减重。二诊：2020年8月28日，末次月经：8月27日，量中色深，质稠，夹血块。现心烦胸闷有所好转，偶有叹息，腰酸乏力，纳寐可，二便调。舌质淡红，苔白腻边有瘀点，脉沉细。处方：上方去益母草20 g，加山茱萸15 g，7剂。三诊：2020年9月4日，监测排卵，内膜厚 0.72 cm，双卵巢多囊样改变，可见最大卵泡0.8 cm×0.8 cm。现情绪明显改善，略有胸闷，余症同前。舌质淡红，苔白边有瘀点，脉沉细。药物组成：熟地黄20 g，菟丝子25 g，枸杞子20 g，山茱萸10 g，山药 15 g，杜仲20 g，茯苓20 g，当归15 g，白芍20 g，续断15 g，黄精15 g，川芎10 g，醋香附15 g，炙甘草10 g，7剂。四诊仍处于经后期，继予上方7剂，五诊患者因故未能及时就诊，错过经间期、经前期。六诊：监测排卵，内膜厚0.8 cm，左侧最大可见1.2 cm×1.1 cm 卵泡样回声，上方加鹿角霜20 g，7剂。七诊：2020年10月31日，监测排卵，内膜厚0.9 cm，右卵巢多囊样改变，左侧最大可见1.6 cm×1.5 cm卵泡样回声。无腰酸乏力，时有乳胀胸闷。舌质红苔白，脉弦细。上方加柴胡15 g，黄芩15 g，路路通15 g，王不留行15 g，巴戟天15 g，5剂。八诊：2020年11月2日，监测排卵，左侧最大可见2.2 cm×1.9 cm卵泡样回声，余同前。予注射用绒促性素8 000单位，灭菌注射用水3 mL，肌肉注射，中药上方续服，嘱第2日、第3日同房。九诊：2020年11月5日，监测排卵，内膜厚 0.8 cm，左侧卵泡已排。情志舒畅，纳寐可，二便调。舌质红苔白，脉沉。药物：菟丝子25 g，槲寄生15 g，续断15 g，阿胶5 g，太子参15 g，炒白术15 g，山药 20 g，白芍15 g，黄芪25 g，制何首乌20 g，砂仁10 g，炙甘草10 g，7剂。嘱患者12 d后复查。十诊：2020年11月17日，偶有乏力困倦，纳寐可，二便调，舌质红苔白，脉细略滑。血液检测示早孕，给予补肾健脾安胎药物：菟丝子25 g，槲寄生 15 g，续断15 g，阿胶5 g，太子参10 g，炒白术15 g，山药15 g，白芍10 g，制何首乌10 g，砂仁6 g，炙甘草 10 g，7剂。超声示：宫内可见妊娠囊。

按语：患者初诊时心烦胸闷，乳胀叹息为肝气郁滞之象，日久郁而化火，故舌红脉弦细且颜面痤疮；时有腰酸，乃肝肾亏损，精血不足，又不能上荣孔窍故耳鸣；其形体较胖，肥人多痰，故舌苔白腻，见舌边瘀点，则为久病血瘀，平素又痛经，概为痰瘀互结。综合考虑，其病机为肾虚肝郁，痰瘀互结。此属正虚而生邪，邪盛而正衰，痰瘀日久，先行大补肝肾恐药效不达，妨碍脾胃，反助邪生变，应予祛痰化瘀，补肾疏肝之法，通中寓补，以补肾调经，扶正祛邪。故首诊方药以二陈汤加炒苍术，燥湿化痰；加当归、白芍、川芎、醋香附、益母草、丹参养血化瘀；加黄精、续断、鹿角霜、槲寄生补肾填精；加柴胡、黄芩、枳壳疏肝行气，加益母草、丹参、川芎活血化瘀。全方祛痰化瘀，解郁行气，同补肾中阴阳而不恋邪生热。

二诊经水即来，诸症有所改善，痰瘀随经而下，此时正虽虚而邪势去，故继以上方攻邪之力，减活血之益母草，加山茱萸以涩精，可祛邪而不伤正。三诊经水已去，邪祛大半，气机稍畅，情志自调，经后期(卵泡期)，补阴扶正为主，疏肝祛痰为辅，故重新组方，以归肾丸加白芍、续断、黄精滋阴补肾；加川芎、醋香附，增通行之力，大补肾阴兼畅达气机血脉；炙甘草调和诸药。四诊至六诊余邪随经排出，现经血已净，正虚邪亦弱，处经后期，故仍服上方。六诊卵泡发育改善，此时正气渐充而邪已祛大半，进入经间期(排卵期)，加鹿角霜助卵泡生长。

七诊诸症已缓，正气充，卵泡近日将成熟，处经间期(排卵期)，故加巴戟天补阳温煦，助卵泡生长，加柴胡、黄芩、路路通、王不留行[29]，疏肝理气，活血通经。八诊冲任得养，故可滋养卵泡发育，加西药促卵泡破裂，指导合房。九诊正气盛，邪气祛，气机畅达。卵泡已排，处经前期(黄体期)，补阳扶正以巩固，故以寿胎丸合援土固胎汤加减，去原方中辛热之品，加白芍、黄芪、制何首乌，气血双补，补肾助孕。十诊确诊早孕后，予上方减量化裁，健脾补肾安胎。