公立医院成本核算存在的问题及对策

张欢

（澄江市人民医院，云南 玉溪 652599）

近年来，我国医疗水平逐步提升，各种类型各种规模的医疗机构层出不穷，整个医疗行业日趋饱和，加剧了公立医院的市场竞争形势；同时，新医改出台的各项措施与公立医院考核指标都大大缩减了公立医院的利润空间。在如此现状之下，公立医院想要持续发展，就得控制医疗服务成本，对医院资源进行整合分配，提高资源利用率，提升管理水平，提高经济效益。这就要求医院改变经营模式，从以前的粗放式管理转变为精细化管理；要求医院进行更全面的成本核算，构建高效率、低成本的经营模式。而从我国公立医院目前成本核算情况可以得知，大多数医院的核算结果对于医院运营没有产生实际效果，仍然存在很多问题。加强公立医院成本核算，从内部来讲，能帮医院节约成本，提高竞争力，实现运营的高效率与持续性；从外部讲，能降低医疗费用，以更低的医疗费用让患者享受更好的医疗服务，解决看病贵的难题，为医疗服务定价、政府财政补偿方案制定提供更多有效信息。

一、加强公立医院成本核算的重要性

（一）加强公立医院成本核算是健全现代医院管理的制度要求

近年来，多项政策下发要求公立医院强化内部控制，加强成本核算。从2015年开始实施的公立医院改革意见对落实成本控制，实施全成本核算的重视程度提出了新的要求；到国卫财务发[2021]4号《关于印发公立医院成本核算规范的通知》，由国家卫生健康委和国家中医药管理局组织制定了《公立医院成本核算规范》，也强调了公立医院成本核算的重要性，有助于提升单位内部管理水平和运营效率，推进公立医院高质量发展。并且随着当代医改工作的日渐深入，破除以药养医、解决看病贵等问题都得从降低成本着手，这就体现出成本核算在医疗服务中的定价作用的重要性。目前推行的按病种、项目付费制度，以及按疾病相关诊断分组（DRG）付费制度都要以成本核算为定价基础，这一切都表明，不论是从现代医院管理的制度需求还是外部政策环境都要求公立医院加强成本核算。

（二）加强公立医院成本核算是实现资源优化配置的基础

实现公立医院的正常运转，除了医院自己的营收，还取决于我国政府部门的资金投入情况，加强公立医院成本核算不但能对医院内部资源使用进行优化，同时能让政府部门对医院财政补助效果进行衡量，继而调整财政补偿率，优化政府资源配置。公立医院在进行全成本核算时，客观地展示出医院成本产生以及形成过程，通过医院每个组成部分的拆开分析，逐一划分各个核算单位成本的来源以及构成的状况。通过对拆分开的单一核算单位核算费用收支，反映每一项医疗项目所耗费的材料和人工价值，通过与其他同等级医院成本横向对比，可以得出本院耗占比及成本是否合理，为资源使用量化分析提供有力支持，从而改善资源的利用效率并避免不必要的浪费，改变传统上医院经营管理过程中忽视投入产出以及医疗资源浪费的问题，同时避免科室之间争设备以及争人员的情况，降低各部门资源消耗，节约各项成本，提升资金使用效率，让医院有限的资源得到最优的配置。

（三）加强公立医院成本核算是提升医院市场竞争力的有效手段

公立医院在市场经济的挤压下，生存空间被不断压缩，面对国家解决看病难看病贵的降费需求，公立医院只有不断提升市场竞争力，才能在市场经济的洪流下立足。要提升医院的竞争力，就需要进行投入产出管控，而公立医院可以通过成本核算的数据来实现目标成本的管控。把目标成本细分为医院日常管理的每一个细控点，对医院目标成本管理执行的情况进行分析，并且定期考核，落实各个成本责任中心的指标，并结合工作量以及固定费用等方面的情况，将成本管理的指标具体落实到人，将成本管理目标变为医院每个职工的自觉行动。并采取相应的奖罚措施，使得各个科室的收支情况账目更加清晰，营造全成本管理的氛围。通过全成本核算将经济管理与技术管理融合在一起，对收支进行效益测算分析，把医疗服务质量量化为经济效益，使得医院职工的劳务价值与分配效益挂钩，强化医护人员提高医疗服务质量，从而在激励机制下提高医疗质量以及工作效率，最终降低医院的运营成本，提高公立医院的市场竞争力。

（四）加强公立医院成本核算有助于提升医院的管理能力

公立医院作为一个特殊的个体，它运营方式与一般企业是有所不同的，因为它本身所承担的公益性，所以它不能按照企业追求效益的运营模式来管理，公立医院性质的独特性对医院管理者的管理能力提出来高要求。通过全成本核算，医院管理者能够掌握医院的总体情况，了解各个科室成本的状况以及收支结余的状况。医院的成本核算是将医院业务活动中实际产生的各种耗费按照一定方法进行归集分配，反映了医疗服务过程涉及的人事、技术、物资、设备多项管理内容，是对医院运行内部管理的全面监管，有助于医院内部控制能力的提升。并且在进行成本核算时，需要财务部门对核算对象、方法以及账务处理方法进行更新改革，有助于提升财务管理质量，完善财务核算制度，使得财务核算结果更准确透彻，而各级管理层通过核算数据分析，对成本控制、流程分析以及绩效考评有更客观科学的认知，在进行经营决策时，方向更明晰合理，能大幅提升管理者对医院的管理质量。

二、当前公立医院成本核算存在的问题

（一）对成本核算意识薄弱

近年来，随着医改政策的颁布，公立医院经营环境有所改变，同时公益性质也被强化。这些对医院的全成本核算提出新要求，以期通过成本核算有效控制成本支出、从而提升经济效益，完善自身财务管理能力，提升公立医院核心竞争力。但事实上，现在的公立医院管理层及职工对成本控制都有一定忽视。领导层更侧重于提升医疗单位的服务水平及技术水平，对内部成本控制认知薄弱，这就形成了公立医院侧重医疗，忽视财务管理，在进行经营决策时，往往只考虑技术含量，不考量这项工作的成本控制以及收益情况。目前来说，医院成本核算大多停留在收支核算上，将简单的收支结余作为绩效分配的一种辅助考核手段，其他的成本核算仍不被看重。而医院的全成本核算实际是临床各科室对全院各项经费分摊结果体现，涉及医院运行管理的方方面面，它并不是独立于科室之外的，而是围绕医院日常工作、基建建设、设备购置、医疗技术提升来开展的。而从领导层到职工对成本核算意识不足，导致成本核算不被重视，即使开展了成本管理和核算工作，仍然重核算，轻分析，成本核算结果多为应对检查，并未应用到医院内部控制成本的管理工作中，导致成本管理形同虚设。

（二）管理体系不完善，核算制度不健全

公立医院的成本核算是一项技术活，健全的成本核算制度和规范科学的成本管理体系是开展成本核算的有力保障。但就目前情况来说，公立医院尚未搭建完整成熟的成本核算体系。首先，公立医院对各个科室的划分不一致，虽然有的医院也开展了全成本核算，但是判定成本的正确性与全面性成难题，无法与其他单位形成横向对比，难以看出这个本院的成本是否合理，最终导致成本分析结果无法得以应用。其次，成本费用分摊不均，目前公立医院的成本分摊模式是实行科室制，构成直接成本和间接成本，即各个科室所消耗的药品、日常用品及医疗设备则直接认定为该科室的使用成本，而后勤部门的支出的成本又以间接成本分摊到各临床部门。这种分摊模式使得临床科室不认可，而且在成本控制上也很难对后勤部分资源使用的情况进行监控，使得各个科室彼此间推卸责任，无法保证其分摊公平性，无法反映各科室真实的成本内容。

（三）信息化水平低，核算数据欠缺

成本核算不仅仅是财务部门的职责，它是医院运营过程中的流程细分，关系到临床、医技、医辅、后勤各个部门，并且涉及的成本数据量比较大，各个模块还会出现重叠交叉，仅靠财务人员手工统计分析是不可能完成的。这就需要医院加强信息化建设，依靠信息化将医院经营活动各环节的数据进行整合、加工，达到资源共享的目的。所以在进行成本核算时需要各科室的配合，提高数据收集速度和质量。但就目前来看，一是科室认为成本核算仅是财务人员工作的错误认知，导致科室更看重科室任务，不会主动配合成本核算的工作流程，最终产生信息孤岛。二是由于医院成本核算是比业务信息系统以及财务信息系统出现晚很多的，大多医院HIS系统与财务系统甚至成本核算系统都是互相独立的，而更换系统花费颇高，导致信息化建设进程不快，各科室信息无法共享，财务科成本核算人员在收集数据时信息不全。且核算时以人工为主的核算方式工作量大，颇费精力，但得出的分析数据在准确性与全面性上仍然有所欠缺，这就使得成本核算结果无法应用于实际，不能产生结果导向，核算结果无法应用于实际。

（四）财务人员专业素养不高

公立医院的成本核算人员，它不仅需要掌握财务会计方面知识的同时还要具有一定的医疗业务方面的知识，是一项专业性较强的岗位。但是在公立医院重医疗，轻财务的思想下以及医院历年来控制人力成本的观念下，财务人员大多身兼数职。且近些年医院发展壮大，体系也更加的完善，但财务人员却未增加，财务人员所面临的工作量及财务管理压力也越来越大。且部分安于现状的工作态度也使得财务人员在学习新式的财务管理手段以及接收新政策上学习能力偏低。在目前的成本核算体系里，财务核算与医疗业务是相互分离的，成本核算人员对医疗业务进展所涉及的流程及用到物资设备了解较少，大多是从财务管理角度去思考核算成本，而且在核算进程中与一线临床医护人员也无法配合融洽。因此，成本核算工作无法细分到临床工作的每个流程，导致成本核算工作很难开展，无法取得应有的效果。最终呈现出医院财务人员业务水平不高，无法达到业财融合，造成医院财务管理成效不高，财务人员业务素养无法满足医院发展需求。

三、加强公立医院预算管理的应对措施

（一）树立全员成本核算意识，创建良好的运行环境

树立全员成本核算意识，使得全院职工深刻认识到成本核算的重要性，感知财务管理转型对医院改革的迫切性，特别是提升医院高层管理者对成本管理的重视和支持，加强医院高层在成本管理中的参与度与导向作用，使得院领导肩负起统筹管理各种类型经济活动的工作职责，从根源上认识到公立医院财务管理模式转型的必要性及重要性。首先，只有从高层领导到院内普通职工都认识到成本管理的重要性，大家才能把成本核算看成一项关系自身发展的谋划，而不是下发的一项任务，才能从根源上改善员工的节约意识，让每一个员工都主动参与到成本管理的工作中。其次，医院应该定期开展与成本核算相关知识的培训，不断强化临床科室成本管理的节约意识，并从中学习新的成本管理方法。同时，医院应该根据自身成本核算实施情况，在成本管理的各个环节加强控制分析，找出工作中存在的各种问题，进行分析修正，达到有效的成本控制。最终使成本管理意识深入人心，为成本核算奠定一个良好的运行环境。

（二）完善管理体系，健全核算制度

公立医院是一个特殊的机构，随着各项改革的不断深入以及私立医院的冲击，医院要适应这种大环境，就应该建立一套完善的、适合医院的、不同于公司的成本管理体系与健全的成本核算制度。首先，医院要在合理规范的流程上搭建成本核算基础框架，按照新出的《公立医院成本核算规范》为标准进行科室的重新划分，成立成本核算工作领导小组。结合其他单位成本核算的优秀案例，制定成本核算工作方案及相关制度，进一步明确各部门责任，要求各部门设立兼职成本核算员，及时、完整地报送本部门成本核算数据，然后由成本核算人员按照制定的成本方案进行计算分析。同时，考虑相关的内部控制风险，制定匹配的绩效考核方案，完善成本核算的质量控制体系，规范操作过程，精准反映医院的真实成本，利用成本反馈机制，优化成本核算制度，提升核算结果的准确性与可比性。

（三）加强信息化建设，加快业财融合进程

公立医院成本核算是一项涉及面广、数据量大的繁复工作。数据流通的便利性以及准确性是除了制度与人力之外对成本核算影响最大的，而在如今的大数据时代之下，一套完整而健全的信息系统的重要性显而易见。医院应增加在系统优化方面的投入，建立网上原始数据库，实现财务共享中心平台的搭建，优化数据流转的便利性，提升各部门之间的协同合作，可以在较大程度上提升医院财务核算的质量与效率。同时规范其数据格式，统一数据统计口径，保证数据的真实性、准确性和可靠性。并加强信息安全设置，规避数据安全风险，提升医院信息化建设水平。

（四）加强培训，提升公立医院财务人员业务能力

随着财务制度的不断变化和完善，医院要加强财务人员的建设力度，提高财务人员的专业水平以应对复杂而多样的成本核算。医院需要制定长期、科学的人员培训计划，为会计人提供管理知识及财会知识等方面能力培训机会，扩大其知识储备量，把握合作，争取进修深造机会，借鉴其他单位工作经验，提高工作能力和效率。同时要建立一个专业的成本核算工作团队，既有懂财务的会计人员，也有懂业务的技术人员，进而为医院的全成本管理储备起高素质的财务管理队伍。

四、结束语

总而言之，公立医院在深化改革以及私立医院冲击的裹挟之下，只有通过强化公立医院成本核算，建立科学有效的成本管理模式，同时加强财务信息化建设，加快业财融合进程，进行精细化管理，提高公立医院的运行效率，才能保证公立医院健康有序发展。