公立医院收入业务的主要风险及其管理探究

王一安 台州市中心医院(台州学院附属医院)

国家医疗卫生体制改革措施的不断深入给公立医院的收入结构带来了较大的影响，与此同时，政府会计制度的实施又给公立医院的核算带来了较大变化，综合因素叠加使得公立医院的收入业务在实践中面临着前所未有的新情况，潜在的风险因素也有所变化和增加，如何准确识别这些风险并对其进行有效管控是一个值得探讨的新问题。

一、公立医院收入的含义及种类简述

公立医院收入主要是指公立医院从财政部门和其他部门所取得的经费收入以及开展效益性公益性兼具的医疗服务等活动所依法取得的非偿还性资金。具体来说，公立医院的收入可分为以下四大类：第一类是医疗收入，该类收入在公立医院收入中占据着重要地位，主要包括住院收入和门诊收入种，第二类是政府补助收入，主要是指医院从同级财政部门获取的具体项目支出补助收入和基本支出补助收入；第三类是科研、教育收入，主要是指公立医院取得的用于科研及教育项目的专门收入；第四类是其他收入，主要是指医院取得的利息、租金、投资收益、捐赠收入等。

二、公立医院收入业务风险管理目标和主要流程

公立医院在收入业务风险管理过程中，确立明确的目标和清晰的流程是关键。从实务来看，对当前公立医院收入业务风险管理的目标和主要流程分析和总结如下：

(一)公立医院收入业务风险管理的目标

结合实务来看，当前公立医院收入业务风险管理的目标基涵盖了以下五个方面：一是真实性目标，即公立医院在对收入业务进行风险管理时，应当充分遵循收入确定标准，确保收入的真实性和完整性；二是合法合规目标，即公立医院在会计核算中应当严格遵循政府会计制度的相关内容，积极执行政府最新的定价政策，同时在进行收入业务风险管理时应当执行严格的流程，保障医院收入业务风险管理流程的合法合规性；三是效益性目标，即医疗收入作为公立医院补偿日常运营管理中耗费和支出的重要途径，它在医院持续稳定运营中发挥保障作用。因此，其在进行风险管理时应当充分体现出收入业务风险管理的经济效益性和社会效益性，以此来维持公立医院后续的正常稳定运营；四是安全性目标，即公立医院在进行收入业务风险管理时应当通过强化信息化建设等途径确保收入入账及时性以及收入资金、财务数据的安全性；五是发展战略目标，即发展战略目标在公立医院所有经营管理目标中占据着导向地位。因此，其在进行收入业务风险管理时也应当以发展战略目标为导向开展具体工作，为医院总体发展战略目标的实现创造条件。

(二)公立医院收入业务风险管理的主要流程

一是风险识别流程，即公立医院在进行收入业务风险管理时，应当从两个层面来执行风险识别流程：第一个层面是内部环境层面，即公立医院要从信息系统的健全性、授权审批机制的完整性、职务与岗位职责的分离程度、组织架构的科学合理性等内部环境因素来对收入业务潜在风险进行识别；第二个层面是业务流程层面，即公立医院在进行收入风险识别时，要对收入的归口管理、收入管理制度、印章与票据的管理等业务流程内容重点关注。

二是风险评估流程。在完成收入业务风险识别工作之后，公立医院可以结合风险的重要程度和复杂程度，对收入业务的风险因素进行分析和排序，以此来明确和评估当前医院收入业务面临的潜在重要风险，并利用风险矩阵法融合定性和定量的方法对风险发生的可能性以及破坏程度进行衡量评价，确定风险等级，完成风险评估工作。

三是风险应对流程。在对收入业务的关键风险进行评估之后，公立医院可根据自身对风险的偏好程度、风险承受能力等因素来确定对风险是选择规避、降低、转移还是承担的对策方向，然后根据对策方向再结合医院实际制定具体的应对措施。

三、公立医院收入业务的关键风险识别

结合当前公立医院的运营管理实际以及收入业务风险管理的目标、主要流程等相关内容，对其收入业务的关键风险分别从政府会计制度和收入业务流程两个维度加以识别：

一是基于政府会计制度维度对公立医院收入业务关键风险的识别。从政府会计制度角度来看，公立医院收入业务关键风险主要存在于两个方面：一方面是政府会计制度要求公立医院收入核算应当遵循“双要素”、“双基础”、“双报告”的准则，但是在实务中由于纳入预算的收入业务在财务会计体系下的权责发生制与预算会计体系下的收付实现制存在较大的差异。因此，在对收入进行核算时，所设置的明细科目以及辅助核算是十分复杂的，极容易因二者的核算不一致而出现双体系下的收入数据难以双向对应等核算风险；另一方面则是在政府会计制度下，公立医院原本建立的财务会计核算信息化系统已经不具备同时适应财务会计和预算会计双重的记账功能。因此，在实务中对公立医院的财务软件系统以及HIS系统提出了更高的要求，此时医院信息系统在升级过程中可能会出现报表收入分类与成本核算系统分类不一致、收入业务的管理流程与信息系统中的核算不一致等风险。

二是基于收入业务具体流程维度对公立医院收入业务关键风险的识别。结合公立医院的收入业务流程，从这个维度对其收入业务的关键风险识别如下：一是在收费环节因多渠道结算模式的存在而易出现资金安全性风险；二是在退费环节因退费流程制度不完善、退费流程的内部监督机制不健全、退费授权审批分配的合理性不足以及蓄意的徇私舞弊等因素而造成医院出现风险因素；三是欠费管理风险，在收入业务管理中，因患者信用评估机制不完善、欠费担保制度不合理以及欠费催缴机制不健全等导致无法及时核算和追缴欠费问题；四是票据管理风险，即部分公立医院因票据管理职责不明确、票据管理不统一、稽核不到位以及票据管理信息化程度不足等因素而导致医院在票据管理过程中发生安全性风险；五是收入核算风险，在收入核算环节，财务人员会因自身专业能力局限而对收入进行核算时出现各种差错，导致收入核算及时性和准确性不足等风险因素，同时在医院运营管理过程中由于业务结算环节结算工具的多样化，使得现有的收入核算方法与信息系统之间无法完全契合，由此而产生核算不准确等风险；六是医保付费风险，即按照《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的相关要求，在进行医保付费时，可能会因地方疾病与医疗手段存在差异性、对病例组以及病种的成本核算科学度不足等问题而出现医保付费风险，最终会影响医院的医保收入水平。

四、当前公立医院收入业务风险管理存在的主要问题

一是物价收费风险管理存在的问题。2017年国家下发了《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，通知要求全面取消药品加成，这在一定程度上增加了部分公立医院为弥补药品收入损失由原来的“以药补医”向“以检查补医”的倾向，这种倾向不仅会带来医院收入结构的转变，同时它还会对收入造成以下潜在新风险因素：可能会增加医患之间的矛盾，降低医院的医疗服务满意度，出现患者流失问题，造成医院预期收入的减少。

二是收费流程风险管理存在的问题。从实务来看，当前公立医院的收入结算中，自助结算、移动终端结算在收入结算中占比较高，新型结算模式的广泛应用导致公立医院的报表收入与信息系统中的明细收入会因人为操作错误、异常退费等因素而出现收入金额不相符的现象，该问题出现的频率较高，但是当前医院在实务中并未实行了行之有效的措施来合理管控在收费流程中这一潜在的风险。

三是退费流程风险管理存在的问题。医院退费按照发生地点可区分为门诊退费、住院退费和急诊退费三大类，退费时退费通知单、缴费单据是主要凭据，而科室及药房签字出具的退费单是退费流程中的必需环节，但是在实务中医院在退费流程风险管理过程中，科室及医务人员在完成一些诊间项目时，在帮助患者进行结算后，往往会只在诊疗通知单上记录并收回缴费通知单，但信息系统却并未及时跟踪这一项目并更新信息，在进行退费时会存在单据不齐而进行退费审核的相关风险。

四是欠费流程风险管理存在的问题。结合公立医院欠费管理工作的实际，可以发现其在欠费流程风险管理中主要存在以下问题：对于欠费的核算管理不够细化，欠款基本都是以应收账款、坏账等形式进行粗略的核算，没有按照季度、年度以及科室辅助等形式进行精细化的统计。因此，无法进行有效的欠费催收工作，欠费最终以应收账款、坏账的形式反映在账面上，实质上是虚增了公立医院的收入，在一定程度上夸大了医院的经营绩效，不利于医院的长期发展。

五是会计核算风险管理存在的问题。会计核算风险的存在主要受新政府会计制度体系的影响而产生，但是在实务中部分公立医院在面对这些风险因素时，一方面并未及时对财务人员进行专门化的培训以提升其适应新会计制度体系的能力，使得其在对收入进行会计核算时在科目设置、新旧账务处理的衔接等方面存在欠缺，无法形成对会计核算风险的有效管控；另一方面则是医院没有及时根据新会计制度对财务信息系统进行及时更新、开发，导致在进行收入会计核算时因系统数据处理问题而出现财务会计与预算会计之间存在差异，导致医院收入业务信息出现不准确、不及时等风险因素。

六是医保付费风险管理存在的问题。医保付费风险是公立医院在实务中经常面临的主要风险之一，在实务中造成这一问题的因素较多，但是从医院内部视角来看，当前公立医院在医保付费风险管理过程中主要存在两方面的问题：一方面是收入业务层面的医保结算管理不够完善，另一方面则是对预算收入的管控机制不健全，医院在对当年的医疗费用计划编制与执行之间存在较大出入，这在一定程度上也影响了医保付费风险管理的管控效果。

五、公立医院收入业务风险管理的强化对策

一是对医院收入业务的内部环境进行优化。公立医院可以通过对自身的内部组织结构从决策、 管理、执行与监督四个层面进行优化，实行岗位责任制，对收入业务的关键岗位进行合理设置，并对其审批方式、权限、程序、责任及对应的控制措施进行明确，减少未被授权科室及个人私自收款办理收入业务的可能性，同时要对医务人员、财务人员、收费人员以及物价员的专业能力和道德素质通过集中定期培训等方式进行不断的提升，为公立医院收入业务的管控创造一个良好的内部环境。

二是对医院收费流程加强管控。对医院收费流程的强化管控可采取的对策有：一方面是从确保收费员熟悉就诊流程和熟练运用医院的收费管理系统、每日收款应经收费管理人员复核一致后入账、收费复核人员每日汇总并审核收费日报表以确保表款相符、收入稽核人员应当每日审核收入与相关报表以确认账实一致、建立收入对账登记制度等方式加强收费窗口的相关流程控制；另一方面则是从完善医院信息系统与支付宝等第三方支付平台的对接与数据共享、对移动端收费模式的流程进行细化和规范化、建立财务和技术为主要成员的移动收费系统监督小组等途径来加强第三方支付模式的管理。

三是强化公立医院的退费管理流程。公立医院在实务中可从完善退费制度，规范退费流程、强化退费流程的监控职能等途径来实现对公立医院的退费管理流程，降低退费流程风险发生的机率。

四是完善公立医院的欠费管理流程。公立医院对于欠费管理流程的完善可从以下三个角度采取对策：首先是要建立和健全预交金的收取及预警机制，在患者预交金不足的情况下及时预警，多次提醒仍未补足的，医院可采取限制使用药品材料等方式进行催交；其次是要对欠费追缴机制进行完善，通过实行结算人员轮岗催交制度等方式实行动态化的欠费追缴机制；最后是财务部门可会同各科室形成完善的欠费核算、分析与报告制度，做到欠费应收尽收，降低因欠费因素带来收入业务风险。

五是进一步细化和完善新政府会计制度体系下的收入核算模式。医院首先要结合行业特点及实际收入业务事项对会计科目体系及财务报表进行优化和细化，确保财务会计核算与预算会计核算信息的一致性，其次是要做好部门预算与全面预算管理的有效衔接，以全面完整地反映收支关系、现金流量等相关情况，最后是要对在用的信息系统进行二次开发升级，形成智能化的核算模板，实现财务会计和预算会计收入核算的自动化。

六是对医疗保险管理体系进行完善。公立医院应当从完善医疗保险预算编制与会计核算、完善医保费用支付方式与标准、构建医保拒付管理平台并建立拒付费用挂钩的薪酬和奖惩机制等途径对医院内部的医疗保险管理体系进行健全和完善。

六、结语

本文以公立医院的收入业务风险为研究对象，结合公立医院在收入业务风险管理的流程及收入业务的关键风险识别，总结和分析了其在收入业务风险管理中存在的一些问题，然后针对这些问题从多维度提出了一些强化的对策，希望能够为公立医院收入业务的管理水平提升提供一些参考。