绘画疗法对乳腺癌病人化疗相关性恶心、呕吐和焦虑的影响

蔡 瑾，王翠玲

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西省肿瘤医院

乳腺癌是导致妇女癌症死亡的常见原因之一[1]，化疗作为乳腺癌常用治疗方法，能改善病人的生存和预后，但会引发多个不良反应，影响病人的生理和心理状态[2-3]。化疗相关性恶心呕吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）包括预期性恶心呕吐、急性期恶心呕吐、延迟性恶心呕吐等，是化疗病人常见的胃肠道反应[4]，易导致病人对化疗产生恐惧、焦虑等不良情绪。尽管止吐药在一定程度上能够缓解恶心、呕吐症状，但乳腺癌病人化疗常用的环磷酰胺和阿霉素两种药物具有高致吐性[5]。然而，当前止吐药对恶心呕吐症状的控制率尚不到60%[6]，故有研究者用非药物治疗来缓解此类病人恶心呕吐的症状。绘画疗法是一种有效的非药物治疗方法[7]，不仅操作简单，还能有效改善病人疼痛、疲乏等症状[8-9]。故本研究通过探讨绘画疗法对乳腺癌病人恶心呕吐和焦虑程度的影响，以期为减轻化疗病人恶心呕吐症状、改善病人焦虑状态提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，选取2021 年5 月—2021 年7 月 入 院 的40 例 病 人 为 对 照 组，2021 年8 月—2021 年10 月入院的40 例病人为试验组。纳入标准：①病理诊断为乳腺癌且为第2 次或以上化疗周期的病人；②年龄≥18 岁且视力正常；③静脉通路为输液港；④化疗方案为6 个周期或8 个周期的环磷酰胺+阿霉素方案；⑤发生过恶心呕吐ANV 的病人；⑥二联止吐方案；⑦卡氏功能量表（KPS）评分≥70 分；⑧能填写问卷；⑨获得知情同意。排除标准：①由于颅内压升高、肠胃疾病等引起的呕吐；②有严重的并发症；③有精神疾患；④同期进行放疗的病人。本研究获得医院伦理委员会批准。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 ①为病人提供安静、舒适的病室环境，保持病室空气流通；②用药前，向病人及家属讲明化疗药物可能会产生的副作用；③告知病人恐惧、焦虑等不良心理状态更容易引起恶心呕吐的发生；④向病人介绍一些有经验的化疗病人，分享体会，帮助病人调整心态；⑤化疗开始前让病人倾听旋律舒缓的轻音乐，使病人身心变得松弛，音乐结束后研究者指导病人取舒适体位并闭上眼睛，进行深呼吸；⑥化疗期间，进行口头宣教，发放健康教育手册讲授乳腺癌康复方面的知识及相关注意事项；指导病人遵循饮食健康原则，保证体力；指导病人多饮水，促进排泄；保证充足睡眠；⑦采用一般心理治疗解决病人焦虑问题，给予病人一对一的心理治疗支持。针对病人在化疗期间出现的生理心理问题，研究者应耐心引导病人运用正念思维的方式疏解焦虑问题，以找出解决相应问题的实际方法；与此同时，可以加大病人家属的支持，研究人员结合家庭支持系统，与家属共同帮助病人调节焦虑情绪。干预时间为用药前2 d 开始持续7 d，每天1 次，每次40～100 min，共进行3 轮干预，总计21 d。心理治疗于当天17：00～18：00 进行，每次心理治疗时间为20～30 min；⑧出院后，嘱病人按时复诊，发生不适随时就诊；出现焦虑症状，且与家属沟通无效时，通过线上微信平台联系负责人进行居家沟通。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 组建干预小组 小组成员包括护理部主任1 名、护士长1 名、肿瘤专科护士2 名、护理研究生1 名。护理部主任负责方案审核，护士长负责协调护士工作及病人入住安置，肿瘤专科护士获得国家二级心理咨询师资质并培训绘画疗法的实施步骤，研究生负责病人资料收集及统计分析。

1.2.2.2 制定绘画方案 试验组在对照组干预治疗基础上开展绘画心理疗法。选择乔汉娜·贝斯福创作的《秘密花园》进行绘画涂鸦。干预时间为用药前2 d，开始持续7 d，每天1 次，每次40～100 min，共进行3 轮干预，总计21 d。住院期间，干预地点在病室，于每天17：00～18：00 对病人进行绘画干预，绘画完成后对其作品进行解读；居家期间，干预地点在病人家中，绘画时间和心理沟通时间与住院期间相同。

1.2.2.3 具体实施步骤 ①绘画前准备：病人入院后，研究者通过巡视病房，主动关心病人及家属，与其建立和谐良好的护患关系；绘画实施前，研究者减少病房内其他声音干扰并播放轻音乐，引导病人闭上眼睛同时进行深呼吸；随后，指导病人选择舒适体位并进行身体放松活动，为病人准备好绘画桌，并提供涂色画纸、彩铅等绘画材料；向病人说明不限颜色和时间，仅要求不涂在边线之外。在病人居家期间，则嘱托家属代为进行绘画前准备，要求与住院期间相同；②绘画过程：鼓励家属在一旁陪伴或共同参与绘画，给予病人家庭支持，令病人倍感关怀，心理得到安慰。倘若病人在绘画涂鸦期间出现疲劳，可稍作休息后再继续绘画；绘画涂鸦期间医护人员和研究者不对病人进行主观诱导和干扰，图画颜色由病人自己选择；研究者须陪在病人身旁，观察病人有无将颜色涂出边框外。病人居家期间，涂绘过程则由家属代为监督，干预完成后可通过微信上传作品与研究者进行沟通；③绘画完成：引导病人对其作品进行命名，讲述绘画过程中内心的感受和想法，鼓励病人讲出每幅作品的情感变化以及心理暗示，并由心理咨询专业的肿瘤专科护士对作品进行分析，引导病人将绘画中的积极寓意与实际生活连接起来，用积极的心态对待消极的问题，转移病人身体症状不适的注意力，缓解病人的生理痛苦，减轻病人焦虑情绪。

1.3 ①MASCC 止吐工具（MASCC Antiemesis Tool，MAT），MAT 量表包含2 个子量表共8 个条目，分数越高，代表主观感受的恶心呕吐程度越严重。该量表的Cronbach's α 系数为0.71，信度和效度良好[10]。②恶心呕吐分级标准：采用世界卫生组织（WHO）制定的抗肿瘤药物急性、亚急性反应标准[11]，分为0～Ⅳ级。0 级：无恶心、呕吐；Ⅰ级：轻微恶心，无呕吐；Ⅱ级：恶心明显，24 h 内呕吐1 次或2 次；Ⅲ级：恶心严重，且呕吐频繁，几乎不能进食；Ⅳ级：呕吐难以控制。③SAS：包含20 个条目，采用Likert 4 级评分法，分数越高，代表焦虑症状越严重[12]。

1.4 资料收集方法 本研究中ANV 是指化疗前2 d，急性期恶心呕吐是指化疗用药后1 d 内，延迟性恶心呕吐是指化疗用药后的2～5 d。干预前，收集病人的一般资料和焦虑自评量表。采用MAT 量表在病人干预前、干预第7 天、干预第14 天、干预第21 天进行急性、延迟性恶心呕吐程度的评估。ANV 在干预前评估1 次，其余3 个时间点则在病人下一次化疗前进行评估。干预全部结束后，对病人再次进行SAS 评估。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。服从正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。病人恶心、呕吐程度在不同时间点的比较，采用重复测量方差分析法，满足Mauchly's 球形度假设检验（P＞0.05）采用主体内效应检验，不满足Mauchly's 球形度假设检验（P＜0.05）采用多变量检验。

2 结果

2.1 两组不同时间点ANV 程度比较 结果显示，两组病人ANV 分级不全相同（P＜0.05）；两组病人不同时间的ANV 分级变化趋势不全相同（P＜0.05）。两组病人随时间变化，ANV 分级不同，在干预期间，对照组在不同时间点ANV 分级均高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、图1。

表2 两组病人在不同时间点ANV 程度比较（±s） 单位：分

注：F时间=19.54，P＜0.001；F组间=319.12，P＜0.001；F交互=92.53，P＜0.001。

组别对照组试验组P干预第21 天3.30±0.56 0.63±0.54＜0.001例数40 40干预前2.48±0.68 2.50±0.64 0.893干预第7 天3.05±0.50 2.07±0.62＜0.001干预第14 天3.25±0.63 1.25±0.54＜0.001

图1 两组病人各时间点ANV 分级变化趋势图

2.2 两组病人急性恶心、呕吐发生情况比较 结果显示，两组病人的急性恶心程度不全相同（P＜0.05）；两组病人不同时间的急性恶心程度变化趋势不全相同（P＜0.05）。两组病人随时间变化急性恶心程度不同，在干预期间，对照组在不同时间点急性恶心程度均高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3、图2。两组病人急性呕吐发生次数组间效应、组内效应和交互效应均无统计学意义（P＞0.05），见表4、图3。

表3 两组病人急性恶心程度在不同时间点的比较（±s） 单位：分

表3 两组病人急性恶心程度在不同时间点的比较（±s） 单位：分

注：F 时间=17.80，P＜0.001；F 组间=83.70，P＜0.001；F 交互=27.69，P＜0.001。

组别对照组试验组P干预第21 天3.93±1.00 2.35±0.80＜0.001例数40 40干预前4.97±1.42 5.38±1.24 0.190干预第7 天4.75±1.45 3.80±1.18 0.002干预第14 天4.48±0.91 3.10±0.84＜0.001

图2 两组病人各时间点急性恶心程度变化趋势图

表4 两组病人急性呕吐发生次数在不同时间点的比较（±s） 单位：分

表4 两组病人急性呕吐发生次数在不同时间点的比较（±s） 单位：分

注：F 时间=3.844，P=0.053；F 组间=0.391，P=0.760；F 交互=0.326，P=0.806。

组别对照组试验组P干预第21 天3.38±1.15 3.10±1.06 0.27例数40 40干预前3.18±1.15 2.88±1.56 0.33干预第7 天3.15±1.03 3.08±1.12 0.76干预第14 天3.35±0.92 3.00±1.01 0.11

图3 两组病人各时间点急性呕吐发生次数的变化趋势图

2.3 两组病人延迟性恶心、呕吐发生比较 结果显示，两组病人的延迟性恶心、呕吐程度不全相同（P＜0.05）；两组病人不同时间的延迟性恶心、呕吐程度变化趋势不全相同（P＜0.05）。两组病人随时间变化延迟性恶心、呕吐程度不同，在干预期间，对照组在不同时间点延迟性恶心、呕吐程度均高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5、表6、图4 和图5。

图4 两组病人各时间点延迟性恶心程度的变化趋势图

图5 两组病人各时间点延迟性呕吐发生次数的变化趋势图

表5 两组病人延迟性恶心程度在不同时间点的比较（±s） 单位：分

表5 两组病人延迟性恶心程度在不同时间点的比较（±s） 单位：分

注：F时间=109.18，P＜0.001；F组间=295.05，P＜0.001；F交互=84.85，P＜0.001。

组别对照组试验组P干预第21 天4.60±0.96 1.28±0.60＜0.001例数40 40干预前5.88±0.88 5.87±0.94 1.000干预第7 天5.05±0.88 4.07±1.05＜0.001干预第14 天4.90±0.90 2.48±1.04＜0.001

表6 两组病人延迟性呕吐发生次数在不同时间点的比较（±s） 单位：分

表6 两组病人延迟性呕吐发生次数在不同时间点的比较（±s） 单位：分

注：F时间=47.125，P＜0.001；F组间=48.956，P＜0.001；F交互=17.057，P＜0.001。

组别对照组试验组P干预第21 天2.60±1.11 1.12±0.40＜0.001例数40 40干预前3.18±0.64 3.18±0.55 1.000干预第7 天2.98±0.73 2.30±0.65＜0.001干预第14 天2.95±0.96 1.75±0.67＜0.001

2.4 两组病人SAS 评分比较（见表7）

表7 两组病人SAS 评分比较（±s） 单位：分

表7 两组病人SAS 评分比较（±s） 单位：分

组别对照组试验组t 值P例数40 40干预前55.88±6.46 52.90±5.62 1.171 0.245干预后57.45±5.53 38.13±4.73 12.722＜0.001

3 讨论

3.1 绘画疗法能有效降低乳腺癌化疗病人的ANV程度 ANV 受心理因素影响居多，属于巴甫洛夫提出的经典条件反射原理，在ANV 的形成过程中起着决定性作用[13]，而药物治疗很难对预期性消化道副作用

的形成加以控制，需要通过心理干预治疗阻断条件反射和非条件反射之间的联系。而美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）制订的《NCCN 肿瘤学止吐临床实践指南》也同样指出，在化疗每个周期中使用最佳止吐药物的同时，联合非药物治疗方法进行干预[14]。Mundy 等[15]验证了非药物疗法能降低ANV 发生率，并能减轻病人化疗前的焦虑情况，与本研究结果一致。本研究结果显示，两组病人4 次测量时间点的ANV 分级的时间效应显著（F=19.54，P＜0.001），表明两组病人的ANV 恶心呕吐严重程度会随着测量时间的变化而改变；ANV 程度存在时间与组别的交互作用，表示组间因素与时间因素同时对两组病人的ANV 程度有影响（F=92.53，P＜0.001），两组病人ANV 程度在各时间点上的变化趋势不同，试验组呈下降趋势，对照组恰恰相反，表明试验组病人ANV 程度分级显著低于对照组（P＜0.05），说明绘画疗法能够降低乳腺癌化疗病人ANV 的严重程度。ANV 是一种典型的条件反射[16]，即在用化疗药物前病人发生的恶心、呕吐症状，由于想象到医院的环境、气味以及化疗药物颜色等心理作用导致的恶心、呕吐[17]。有研究报道，乳腺癌女性病人ANV 的发生率为41.7%，极大程度影响了病人治疗依从性和生活质量，甚至会有约20%的化疗病人因ANV 而延迟或中断治疗[18-20]。有研究显示，25%～30%的化疗病人ANV 的发生时间在化疗的第4 个周期。如果化疗药物是高致吐性，那么ANV 的发生率会增加到60%～70%[21]。本研究结果显示，经过绘画疗法干预的试验组，3 个化疗周期的ANV 分级在逐渐下降，可能原因是：涂绘可以分散病人对恶心呕吐症状的注意力，绘画中病人不再去想药物、酒精味和医院的环境，置身于涂绘创作中，从而达到了降低恶心呕吐程度的效果。

3.2 绘画疗法能有效降低乳腺癌化疗病人的急性期恶心程度 本研究结果显示，两组病人各时间点急性恶心程度组间效应、组内效应、交互效应均显示有统计学意义（P＜0.001），结合图2 显示，两组病人急性恶心严重程度都会随测量时间点下降，但试验组下降趋势高于对照组，说明对照组的恶心程度仍较严重，差异有统计学意义（P＜0.05），说明绘画疗法降低了急性期恶心的严重程度，与彭昕等[22]研究结论相同。进一步将两组病人急性恶心程度进行组间比较，干预第7 天、干预第14 天和干预第21 天的测量数据提示，试验组急性恶心程度均低于对照组（P＜0.05）。试验组组内比较结果提示，干预第7 天、干预第14 天、干预第21 天急性恶心程度比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。但是，两组病人各时间点急性呕吐发生次数进行重复方差分析，组间效应、组内效应、交互效应均无统计学意义（P＞0.05），结合图3 显示，从干预前到干预结束两组病人的呕吐次数趋势图变化无规律性，说明绘画疗法未能减轻急性期呕吐的症状。化疗相关性恶心呕吐的高危因素包括病人的性别、晕车史、妊娠孕吐史、不良心理状态等[23]，而癌症病人作为一个很容易受到抑郁和焦虑影响的群体，即便在预后相对乐观的情况下，癌症等危及生命的疾病诊断也会不可避免地引起焦虑[9]。绘画作为非药物治疗方法，能将病人潜意识内压抑的情感冲突得以表达，且在绘画过程中予以释放和宣泄[24]。尽管绘画疗法能够降低病人急性期的恶心程度，但对改善呕吐频次效果不显著，还有待进一步验证。

3.3 绘画疗法能有效降低乳腺癌化疗病人的延迟性恶心呕吐程度 本研究结果表明，对两组病人各时间点延迟性恶心呕吐程度进行重复方差分析，组间效应、组内效应、交互效应均显示有统计学意义（P＜0.001），结合图4、图5 显示，两组病人延迟性恶心呕吐程度都会随测量时间点下降，但试验组下降趋势高于对照组，说明对照组延迟性恶心呕吐程度仍大于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明绘画疗法降低了延迟性期恶心呕吐的严重程度，此研究结果与周成成等[24]研究结论相同。进一步将两组病人延迟性恶心呕吐程度进行组间比较，干预第7 天、干预第14 天和干预第21 天的测量数据说明，试验组延迟性恶心呕吐程度均低于对照组（P＜0.001）。可能原因是：与前期在ANV 和急性恶心严重程度干预效果显著相关，通过化疗前期对恶心呕吐程度的缓解以及不良心理状态的调整，使病人的化疗相关症状有所缓解且身心放松，副交感神经的功能减弱，并在绘画时转移病人的注意力，降低化疗病人对恶心、呕吐的敏感阈值，进而改善了化疗病人延迟期恶心的严重程度并减少呕吐发生的次数。综上，研究数据表明绘画疗法可以降低病人预期性恶心呕吐的程度，改善急性期恶心程度和延迟期的恶心程度以及呕吐的发生次数。尽管给予化疗病人止吐药物，仍有约40%的病人的恶心、呕吐无法得到有效改善[25]。因此，在临床中非药物疗法作为一种辅助疗法尤为重要，而绘画疗法通过非语言形式，受研究对象方言、年龄、文化水平、认知能力等限制也较少，简单方便、便于操作且无副作用，目前在国外应用比较广泛[26-27]。

3.4 绘画疗法能够减轻乳腺癌病人化疗期间的焦虑程度 焦虑是乳腺癌化疗病人不良心理状态的主要因素，严重影响病人的治疗和预后。艺术疗法对缓解病人焦虑问题的原理是激发病人的想象力和创造力，促进其自我解析和自我表达能力，从而使病人的心理问题得到解决[28]。研究结果显示，在干预前两组病人均存在焦虑，通过绘画干预后，试验组的病人焦虑程度显著低于对照组，与Bar-Sela 等[29]研究结果一致。究其原因可能是绘画疗法能使病人自由地表达自己的内心想法，转化消极的意识，从而帮助病人缓解内心冲突，减轻情绪困扰；也可能是与本次研究的测量点单一有关。

4 小结

本研究将乳腺癌病人化疗相关性恶心、呕吐的3种类型进行绘画治疗，能够缓解ANV、急性恶心程度和延迟性恶心呕吐的临床症状，取得了较好的效果，还有利于改善病人焦虑状况。但是，本研究尚未验证对乳腺癌病人化疗期间急性呕吐发生次数的短期干预效果，这可能与样本量少以及测量方法有关。在今后研究中，应当增加样本量，延长随访时间，更好地验证绘画疗法的影响。