基层社区卫生“三化”管理路径在促进家庭医生签约服务高质量发展中的应用

李 清,张 锋 △,宋金波

1.上海市闵行区浦锦社区卫生服务中心医务科，上海 201112；2.上海市闵行区公立医疗管理中心，上海 201199

家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要部分[1]，自2016年6月国务院医改办下发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，全国开展实施家庭医生签约服务，截至2017年底，全国95%以上城市开展家庭医生签约工作，常住人口签约率超过35%，重点人群签约率超过65%[2]。然而我国家庭医生签约服务也存在一些问题：虚假签约、签而不约、签约服务滞后、签约服务满意度偏低等现象[3-4]。面临人民健康不断发展需求，以及国家提出社区卫生健康高质量发展的要求，以打造整合型、高品质社区卫生健康服务体系为目标，在持续做好社区疫情防控同时，需优化基层建设，推进有效签约、做实有效服务、加强有效管理，做实做优签约服务，提升社区卫生服务能级，如何引导家庭医生进行高质量签约服务迫在眉睫[5-7]。

1 资料与方法

1.1一般资料 上海市闵行区浦锦社区卫生服务中心自2018年5月成立，2020年常住人口约11万，目前设有1个中心，1个门诊部，6个社区卫生服务站，5个家庭医生工作室。为促进家庭医生签约服务高质量发展，结合本中心实际情况，自2020年开展“三化”管理路径，“三化”管理包括精细化管理、数字化管理、科学化管理。

1.2“三化”管理路径

1.2.1精细化管理 对标市、区级考核标准，医疗业务管理依据：关于印发《本市社区卫生服务综合改革试点评价指标(2020版)》的通知(沪卫基层便函〔2020〕25号)并形成上海市社区卫生服务综合改革APP平台(以下简称为市综改APP)、关于印发《上海市社区卫生服务综合评价指标(2020年度)》的通知(沪卫基层便函〔2021〕4号)、关于印发《上海市家庭医生签约服务关键绩效考核指标(2019版)》的通知(沪卫办基层〔2019〕14号)、《2020 年闵行区卫生健康系统综合目标管理考核方案》、关于印发《2020年度闵行区社区卫生服务中心医疗业务预算编制管理依据》的通知(闵卫医政〔2020〕4 号)中指标要求；医疗质量管理依据：“优质服务基层行”中考核指标《社区卫生服务中心服务能力评价指南》(2019版)、上海市全科质控、闵行区社区卫生服务中心医疗质量考核，以考核标准为抓手，制定家庭医生绩效考核指标、管理方案及工作清单。

1.2.2数字化管理 运用市综改APP、闵行区公立医院管理平台、互联互通互认数据平台、家庭医生管费用软件、闵行区前置审方平台、电子档案管理，体现数字化管理模式。

1.2.3科学化管理 依考核要求，分析重点工作、短板问题，落实院科二级管理；在项目推进方式上运用清单化管理，落实项目负责人；在管理方法上，运用PDCA管理模式，即Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查) 和 Act(处理)，把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的留待下一循环去解决，实施质控、检查问题、落实整改，追踪效果。

1.3研究方法 2019年1-12月本社区采用常规管理模式为对照组；2020年1-12月本社区采用“三化”管理模式为观察组。比较两组市综改APP得分、签约居民家庭医生服务对应率、医疗业务质量指标和家庭医生签约满意度，以及不同管理模式下本社区家庭医生签约服务绩效考核情况。

1.3.1市综改APP评分 市综改APP数据是经上海市社区卫生综合管理平台采集，其指标包括6个一级指标：签约覆盖、就诊流向、频次费用、健康管理、运行机制和信息化支撑，本次分析两组研究签约覆盖率、就诊流向率、频次费用、健康管理(高血压及糖尿病有效管理率)的变化。

1.3.2签约居民家庭医生服务对应率和医疗业务质量指标 对应率包括签约居民家庭医生就诊率、家庭医生签约居民就诊率、签约居民家庭医生延方率；医疗业务质量指标包括门急诊总就诊、门急诊药品比例、门急诊月均药费、复诊率、抗菌药物使用率、注射药物使用率、抗菌药物费用率。

1.3.3上海市家庭医生签约服务绩效考核 家庭医生签约服务费绩效考核档次：A档为≥85分；B档为75～<85分；C档为60～<75分；D档为<60分。

1.3.4家庭医生签约满意度 每月对家庭医生签约服务加入满意度测评，其内容包括是否知晓签约、对签约家庭医生知晓率、享受签约服务内容知晓率、签约医院知晓率、签约居民满意度五类。

1.3.5数字化管理 运用电子档案系统(为企事业单位的档案现代化管理提供完整的解决方案的系统)、定期梳理签约信息、平台设置前置审方系统(先软件、后人工，先审核、再缴费的工作模式)、互联互通互认数据平台和家庭医生管费用软件等数字化管理。

2 结 果

2.1两组市属排名和市综改APP得分的比较 观察组市属排名较对照组明显靠前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组市综改APP得分明显高于对照组(P<0.05)；观察组签约覆盖率、就诊流向率和健康管理与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组市属排名、市综改APP得分及部分重点指标的比较

组别频次费用本社区居民人月均累计就诊(人次)签约居民人均累计就诊(人次)本社区居民人月均累计门诊费用(元)签约居民人月均累计门诊费用(元)健康管理签约高血压管理对象血压有效控制率(%)签约糖尿病管理对象血糖有效控制率(%)观察组0.89±0.171.15±0.17268.53±3.06356.12±4.2997.95±1.7664.12±2.12对照组0.92±0.111.17±0.14272.85±2.35357.48±3.7693.71±1.2146.14±3.42t0.6630.4065.0071.0668.87819.894P0.5120.687<0.050.293<0.05<0.05

2.2两组签约居民家庭医生服务对应率比较 观察组签约居民家庭医生就诊率、家庭医生门诊签约居民就诊率、签约居民家庭医生延方率较对照组明显提升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组签约居民家庭医生服务对应率比较

2.3两组医疗业务质量指标比较 观察组门急诊药品比例、抗菌药物使用率较对照组下降，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组门急诊月均药费、复诊率、抗菌药物费用率、注射药物使用率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4不同管理模式下本社区家庭医生签约服务绩效考核情况比较 “三化”管理模式下本社区家庭医生签约服务绩效考核的A档率明显高于常规管理模式下其A档率(P<0.05)，而“三化”管理模式下本社区家庭医生签约服务绩效考核的B档和C档率明显低于常规管理模式下其B档和C档率(P<0.05)。见表4。

2.5两组本中心家庭医生签约服务满意度比较 观察组对签约家庭医生知晓率、享受签约服务内容知晓率、签约医院知晓率和签约居民满意度明显高于对照组(P<0.05)，但观察组二、三级医院签约知晓率仍不高，需加大这方面宣传引导。见表5。

表3 两组医疗业务质量指标比较

表4 不同管理模式下本社区家庭医生签约服务绩效考核情况比较(%)

表5 两组家庭医生签约服务满意度调查情况

2.6两组数字化管理使用情况比较 两组同时使用了运用电子档案系统，定期梳理签约信息。观察组在此基础上采用了数字化管理，比如平台设置前置审方系统、互联互通互认数据平台和家庭医生管费用软件。

3 讨 论

社区卫生工作繁杂，加上疫情防控严峻，基层社区卫生管理人员工作压力大，常局限于处理紧急临时任务，疏忽对医疗质量安全监管及医疗服务提升。家庭医生是居民健康的“守门人”，但现实常出现“签而不约、少约”、签约服务形式单一、签约服务满意度偏低等现象[8]，与居民日益增长的健康需求相违背。如何引导家庭医生开展高质量签约服务，做实做优签约服务，提升基层签约服务管理水平，是迫在眉睫的问题[9]。

本社区根据实际情况，运用“三化”管理，多角度提升签约服务质量，重点人群签约率、常住人口签约率、“1+1+1”签约组合内就诊率、签约社区就诊率、签约高血压管理对象血压有效控制率、签约糖尿病管理对象血糖有效控制率均有明显提升[10]。签约服务有效对应率方面：签约居民家庭医生就诊率、家庭医生签约居民就诊率、签约居民家庭医生延方率也是明显提升，得分率在闵行区名列前茅，充分体现“三化”管理能够有效提升家庭医生签约及履行“签而有约”职责[11]。

通过“三化”管理，深挖服务供给需求，采取家庭医生团队加入中医、康复、口腔、心理医师、公共卫生等医生，满足居民不同的健康需求[12]；家庭医生开具长处方、延伸处方满足签约居民基本药物需求；社区开展专科专病、家庭病床、安宁疗护、社区康复，丰富服务模式[13]，家庭医生工作室延伸至社区、养老院、学校、企事业单位扩大开展签约服务。通过拓展服务模式，改变既往服务模式单一，服务能级不断提升[14]。

为激励家庭医生工作积极性，根据《上海市家庭医生签约服务关键绩效考核指标(2019版)》指标列入家庭医生绩效考核指标内，让家庭医生由被动工作改为主动工作[15]。本研究显示，观察组社区家庭医生考核A档率与对照组比较出现明显提升，说明家庭医生工作积极性出现了明显提高。

本中心加强信息化管理，运用市综改APP、闵行区公立医院管理平台、互联互通互认数据平台、家庭医生管费用软件、闵行区前置审方平台、电子档案管理，规范家庭医生签约服务，合理使用医疗卫生资源，做实做细签约服务[16]。加强院科两级管理，避免管理漏洞，提出整改措施，开展长效监管[17-18]；制订工作清单，落实到科室负责人，按时节点进行追踪反馈；加强PDCA管理理念，落实持续改进建议，并进行效果评价[19-20]。

综上所述，采用基层社区卫生精细化、数字化、科学化管理路径，能够明确管理方向及方法，激励家庭医生工作积极性，提升基层社区卫生服务能级，促进家庭医生签约服务高质量发展。