非酮症性高血糖偏侧舞蹈症一例的影像学动态变化

鲁明 顾华 何友娣 杨淑娜 夏林 胡文立

非酮症性高血糖偏侧舞蹈症(hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH)是血糖控制不良的糖尿病患者在非酮症以及不伴急性卒中的情况下，表现为偏侧肢体舞蹈样动作的一组综合征[1]。既往有研究报道，HC-NH影像学特点为症状肢体对侧头部CT及MRI T1加权成像序列高信号[2]。但关于该病影像学动态变化的报道相对较少。笔者追踪报道1例HC-NH患者在发病前、发病时以及症状缓解后的影像学动态改变，以期加深临床医师对HC-NH影像学变化的了解。

患者女，82岁，主因“左侧肢体舞蹈样不自主运动3 d”于2021年12月24日入住首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科。患者入科前3 d无明显诱因出现左上肢不自主运动，发作性，每日数次，每次20～40 min。入科前2 d患者症状加重，左下肢亦出现不自主运动，且发作频率增加，最终由发作性转变为持续性。不自主运动为无目的、方向不确定的上下肢挥动，主观意志无法控制，曾打伤家人，自身肢体也曾碰伤并导致皮下出血。病程中患者无发热、头痛、头晕、恶心、呕吐，无意识丧失、精神症状、肢体抽搐、大小便失禁等。右侧肢体未见不自主运动。患者于2021年12月22日就诊于我院急诊。急诊头部CT未见明显异常，快速血糖20.0 mmol/L。急诊予重组人胰岛素8 IU皮下注射，症状未见好转，遂住院治疗。既往史：高血压病30年，不规律服用硝苯地平缓释片，入院前6个月未再服用；2型糖尿病史20年，曾长期使用胰岛素治疗，1年前自行停用胰岛素，不规律服用二甲双胍，平素未监测血糖、未控制饮食；冠状动脉粥样硬化性心脏病7年，并曾行冠状动脉内支架置入术，入院前1个月于我院行经皮冠状动脉药物涂层球囊扩张术，术后服用氯吡格雷75 mg/d及阿托伐他汀20 mg/d；慢性肾功能不全半年，诊治情况不详。2021年12月9日患者因一过性头晕就诊于我院急诊，急诊头部CT未见明显异常(图1a)。入院体格检查：血压160/95 mmHg，心率78次/min，心律齐；意识清楚，语言流利，定向力、计算力、判断力正常；颈软，Kernig征(-)；双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；右侧肢体肌张力正常，肌力Ⅴ级，左侧肢体肌张力减低，肌力检查不合作，可见持续无规律、无目的的舞蹈样不自主运动；深浅感觉正常；四肢肌腱反射对称(++)，双侧病理征(-)。

入院后血常规、肝功能、电解质检查结果未见异常；尿素氮8.82 mmol/L(正常值：3.10～8.80 mmol/L)、肌酐148.2 μmol/L(正常值：41.0～81.0 μmol/L)、肌酸激酶35 U/L(正常值：40～200 U/L)、随机血糖34.08 mmol/L(正常值：3.1～11.1 mmol/L)、糖化血红蛋白14.3%(正常值：4.0%～6.0%)、尿糖(+++)、尿酮体(-)。2021年12月22日的急诊头部CT经再次仔细阅片后可见右侧壳核密度略增高(图1b)。12月27日行头部MRI检查，T1加权成像序列示右侧壳核高信号(图1c)，液体衰减反转恢复(FLAIR)序列示右侧壳核低信号(图1d)；头部MR血管成像示脑动脉硬化。依据左侧肢体舞蹈样动作结合影像学所见，定位诊断：锥体外系，右侧壳核。患者随机血糖和糖化血红蛋白极高而尿酮体阴性，定性诊断为HC-NH。入院后分别予生物合成人胰岛素诺和灵R[诺和诺德(中国)制药有限公司]6、6、4 IU于三餐前皮下注射及精蛋白生物合成人胰岛素诺和灵N[诺和诺德(中国)制药有限公司]8 IU睡前皮下注射以积极控制血糖，并予多巴胺受体抑制剂——氟哌啶醇(宁波大红鹰药业股份有限公司)2 mg口服，2次/d。2021年12月30日，患者空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖10.8 mmol/L，尿酮体(-)，患者左侧肢体舞蹈样动作已完全消失。体格检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，未见不自主运动；四肢肌腱反射对称(++)，双侧病理征(-)。复查头部CT示右侧壳核密度略增高，较前未见明显变化(图1e)；头部MRI示T1加权成像序列右侧壳核、基底节高信号，较前信号略低(图1f)；FLAIR序列示右侧壳核等信号(图1g)。

讨论HC-NH于1960年由Bedwell[3]首次报道，多见于血糖控制不佳的老年女性糖尿病患者，也可作为糖尿病的首发症状。该病较为罕见，整体患病率约为1/10万，但在亚洲，特别是中国相对多见，这可能是由人种差异或血糖控制的差异所致[4]。HC-NH多为单侧起病，表现为单侧肢体舞蹈样动作，但也有极少数患者表现为双侧肢体舞蹈样动作[5]。

Oh等[6]纳入53例HC-NH患者进行Meta分析，结果显示，该病的平均发病年龄为71.1(22～92)岁，男女比例为17∶30，发病时随机血糖值为(26.8±12.5) mmol/L，糖化血红蛋白为(14.4±3.2)%。本例为82岁女性患者，2型糖尿病史20年，曾长期使用胰岛素治疗，后自行停药，且平素未监测血糖、未控制饮食，发病时随机血糖最高34.08 mmol/L，糖化血红蛋白14.3%，尿酮体(-)，临床表现为急性起病且逐渐加重的左侧肢体无目的、无规律的舞蹈样动作，结合头部CT右侧壳核高密度、MRI T1加权成像序列右侧壳核高信号以及FLAIR序列右侧壳核低信号，HC-NH诊断明确。

HC-NH的发病机制尚无定论，目前有3种假说。(1)代谢异常学说：在高血糖状态下，大脑代谢转移至厌氧通路，而三羧酸循环失活。为提供新的能量来源，大脑将γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric acid，GABA)代谢为丁二酸。然而，这条代谢途径所提供的能量仅能满足基底节所需能量的10%～40%，并导致代谢性酸中毒。在酮症高血糖状态下，GABA可以被迅速重新合成；但在非酮症状态下，GABA迅速耗竭，乙酰胆碱合成也相应减少。能量缺乏、代谢性酸中毒以及GABA等神经递质的减少最终导致基底节区结构及功能异常[7]。此外，葡萄糖代谢紊乱使局部多巴胺水平升高，基底节神经环路中直接环路的易化作用增强，间接环路的抑制作用削弱[8]，这使得基底节神经环路无法调节正常运动，并诱发偏侧舞蹈症状。给予患者多巴胺受体抑制剂——氟哌啶醇治疗，通常可以取得显著效果[9]。(2)缺血机制：单光子发射计算机断层显像显示，HC-NH患者存在基底节区低灌注，给予胰岛素治疗后，灌注恢复，说明在非酮症高血糖状态下，血小板聚集性增加，基底节区处于缺血状态，神经细胞损伤而导致对侧舞蹈样动作，但这种损伤是可逆的，一旦血糖及局部灌注恢复，则症状消失[6]。同时，高血糖导致的血管通透性增高与CT及MRI T1加权成像的高信号有关[10]。HC-NH的症状及影像学改变多是单侧的，仅极少数患者为双侧，推测两侧基底节对代谢异常和缺血、缺氧的耐受程度存在细微差异，其具体原因可能是供应两侧基底节区域的深穿支动脉数量及密度存在细微差异[11]。此外，缺血性损伤导致星形胶质细胞增殖和嗜锌金属蛋白表达，这会导致顺磁性物质沉积，并最终使病变区域T1加权成像信号增高[12]。(3)出血机制：Nath等[13]报道了HC-NH患者病灶处的微量出血。与一般脑出血不同的是，HC-NH患者的血肿仅限于纹状体及壳核，不压迫内囊及邻近结构，无水肿、占位。但另有研究在该类患者尸检中并未发现任何含铁血黄素沉积[14]。因此，纹状体微出血或梗死后出血的理论尚存在争议。

HC-NH患者头部具有独特的影像学特点：症状对侧基底节区CT高密度，MRI T1加权成像高信号，病灶主要累及壳核和尾状核，少数累及苍白球[2]。刘冰芳等[4]纳入8例HC-NH患者，研究表明，所有患者头部CT均表现为症状对侧基底节区的高密度异常信号；MRI示病灶累及壳核、尾状核和(或)苍白球，T1加权成像序列上病灶均呈高信号，FLAIR序列呈不均匀等信号或稍高信号，扩散加权成像序列5例等信号、3例略低信号，磁敏感加权成像呈点片状低信号。本例患者发病前(2021年12月9日)头部CT未见明显异常，起病后(2021年12月22日)头部CT显示右侧壳核密度增高，病程中(2021年12月27日)头部MRI T1加权成像序列示右侧壳核高信号，FLAIR序列示右侧基底节低信号。

本例患者入院后予胰岛素治疗并口服小剂量多巴胺受体拮抗剂——氟哌啶醇[1,8,15]，2021年12月30日症状完全消失。症状消失后立即复查头部CT及MRI，CT未见变化；MRI T1加权成像序列示病灶区域稍高信号，较前信号降低，但尚未恢复至正常；FLAIR序列示病灶区信号基本恢复至正常。本例患者动态影像学改变提示：(1)该病影像学征象的恢复可能迟于临床症状的恢复；(2)头部CT影像改变可能迟于MRI信号的变化；(3)MRI不同序列上的信号变化可能并不完全同步，FLAIR序列征象恢复可能早于T1加权成像序列。相较于头部CT，MRI或可更明确地反映患者的病情变化。

本研究的不足之处在于随访时间较短，未能完全揭示本病影像学演变的全过程，未来尚需要开展更大样本量、更长随访期的相关研究。