调理三焦法穴位埋线对单纯性肥胖患者外周血清神经肽Y、脂联素的影响研究

罗本华，曾启峰，芮靖琳，高炜燕，吴小玲，李玉秋

(广西中医药大学，广西 南宁 530000)

单纯性肥胖是一种慢性代谢性疾病，发病率不断上升，覆盖人群广泛[1]，发病机理与遗传、内分泌激素及胰岛素(INS)抵抗等密切相关[2]。肥胖症的治疗一般起效缓、反弹和难持久，且胃肠道反应明显甚或抑郁及诱发死亡等，实属难治性疾病，因而寻求传统或创新的中医针灸减肥治疗既出于患者迫切需求，也有极大的社会效益和意义。近年创新“调理三焦法穴位埋线治疗单纯性肥胖症”方法取得了临床有效性证据[3],本试验进一步观察了对外周血内分泌激素的影响，结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均来自广西中医药大学第一附属医院及仁爱分院，为2019年7月—2021年2月诊治的58例病例。先将标有1～58序数的信封应用SPSS16.0软件按两种干预方法随机分组，随机生成两组的数字序号，将各自干预方法放置于信封内并密封，再按合格病例纳入试验的先后顺序编号，对应随机信封序号里提示的干预方法分组。将本研究58例患者随机分为埋线组28例和西药组30例。埋线组受试者中男性10例、女性18例，平均年龄(27.04±6.81)岁，平均病程(7.07±4.29)年，上中下三焦证型分别为4、16和8例；西药组受试者中男性13例、女性17例，平均年龄(27.60±6.34)岁，平均病程(6.70±3.74)年，上中下三焦证型分别为4、19和7例。两组性别构成、年龄、病程及三焦证型构成等基线情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中国针灸学会2015年《循证针灸临床实践指南·单纯性肥胖病》[4]执行。①成人“理想体重”(kg)=[身高(cm)-100]×0.9；肥胖度=(实测体重-理想体重)/理想体重×100%;当肥胖度≥20%时属于肥胖，其中≥20%且<30%者为轻度肥胖,≥30%且<50%者为中度肥胖,>50%者为重度肥胖；②当体质量指数(BMI)≥25时属于肥胖，其中≥25.0且≤29.9者为Ⅰ度肥胖,≥30者为Ⅱ度肥胖；③男性腰围(WC)≥85 cm或女性腰围≥80 cm；④男性腰臀比值(WHR)>0.9或女性>0.8。

1.2.2 中医三焦证型标准 参照顾春英等《脊柱调衡结合三焦辨证治疗肥胖病》[5]始创的肥胖三焦部位论治标准：①将第7胸椎棘突向上的躯干(胸背及前胸)及两上臂脂肪堆积较明显者，或中医伴有心胸烦闷、气喘或情志躁急易怒等症，辨为上焦肥胖；②第8胸椎棘突至肚脐之间的躯干(上腹)脂肪堆积较明显者，或中医伴食欲亢进、便秘或便溏等症，辨为中焦肥胖；③而肚脐以下腹部、腰臀及腿部脂肪堆积较明显者,或中医伴有腰膝酸软、小腹胀痛、月经不调或下肢水肿等症，辨为下焦肥胖。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准和三焦分型标准；②年龄20～60岁；③既往无动物蛋白及酒精过敏史；④自愿参与本课题研究并接受相关治疗者。

1.4 排除标准

①不能依照课题要求配合治疗者；②哺乳期或妊娠期妇女；③继发性肥胖者，包括代谢性或内分泌等疾病引起；④合并有其他脏器严重功能障碍者；⑤近月以内曾使用其他治疗方法者。

2 方法

2.1 治疗方案

2.1.1 埋线组 调理三焦法穴位埋线治疗。按照国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)定位取穴。基础穴方:肺俞双、脾俞双、三焦俞双、命门、膀胱俞双、膻中、中脘、气海、天枢双、足三里单与血海单。加减：上焦加大椎、臑俞双和曲池双；中焦加胃俞双、阴陵泉双；下焦加肾俞双、水分。线体及埋线针：智象牌2-0号胶原蛋白线(2 cm×12条/包，扬州市智象医疗用品有限公司)，8号一次性埋线针(扬州市江州医疗器械有限公司)。操作方法：严格无菌操作，患者卧位，完全暴露操作部位，备好线体与埋线针，拿镊子将线体置于埋线针中,碘酒消毒局部皮肤，据患者肌肉丰厚程度和穴位解剖的特征，有针感时将针刺至适当的深度,完成后缓慢退出埋线针，立即以棉签压迫针孔一会儿，敷贴医用胶布。先俯卧位完成背部穴位的埋线，再仰卧位完成胸腹部的埋线，最后完成四肢的埋线。埋线时要注意避开神经、血管。疗程：埋线1次/15 d，6次/疗程。

2.1.2 西药组 盐酸二甲双胍肠溶片(山东力诺科峰制药有限公司，国药准字H37023557，0.25 g/片)口服治疗。服药方法：起始2次/d，于早、晚餐前各口服0.25 g；约1周后，可加至3次/d，于三餐前各口服0.25 g。疗程：90 d为一疗程。共治1个疗程。

以上两组均接受运动疗法及饮食控制的基础治疗。要求患者每日晚餐后运动0.5 h；常规饮食控制，清淡饮食为主，不要求节食，忌暴饮暴食。

2.2 临床疗效评定标准

参考《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》[6]评定；分为治愈、显效、有效和无效4个疗效等级。

2.3 检测指标

基础指标如体质量、体重指数(BMI)、腰围(WC)、臀围(WHR)、血清脂联素(ADP)及神经肽Y(NPY)。

2.3.1 临床肥胖指标的测量与计算 所有受试者由专人测量体质量、腰围和BMI。体质量为空腹、排大小便后穿内衣时称量所得；BMI=体重(kg)/身高平方(m2)(单位:kg/m2)；腰围于站立位测量,为平脐绕腹1周周径(cm)；WHR=腰围/臀围。以上指标数据均于开始试验前和3个月治疗结束后各采集1次，并计算指标值。

2.3.2 酶联免疫法检测血清NPY、ADP水平 血液样本采集，所有血液样本样品或指标，均于开始试验前和3个月治疗结束后，各采集1次标本或数据。所有受试者均禁食12 h后，取清晨空腹肘静脉血4～6 mL，置含有10%ED-TA-Na 240 μL及60 μL抑肽酶干燥抗凝管中混匀，4 000 r/min，4 ℃离心10 min，立即分离吸取上层血清，分装于Eppondoff管中，-20 ℃保存待测。

检测方法：样品稀释后经包被、加样、加入相应一抗、HRP标记二抗、ABC工作液、TMB显色及终止等步骤，最后酶标仪测定OD值，分析各样品含量。

2.4 统计学处理

应用SPSS16.0软件统计。指标计量数据用均数±标准差表示，两组数据比较运用t检验，资料不对称使用秩和检验。探讨两检测指标数据的关联性用简单相关和回归分析，多指标数据的关联性采用logistic回归、多重线性回归与相关分析；检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 两组治疗前后临床肥胖指标比较

治疗前，两组体质量、BMI、WC和WHR组间比较，差异均无统计学意义，组间基线处于同一水平，具有可比性。两组治疗前后各指标组内比较按配对样本t检验，差异有统计学意义(P<0.05)，说明两组治疗后的体质量、BMI、WC及WHR均较治疗前有所改善，而两组治疗后各指标组间比较行独立样本t检验，埋线组治疗后的体质量、BMI、WC及WHR改善效果较西药组更明显(均P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后的体质量、BMI、WC及WHR指标比较

3.2 两组治疗前后外周血清NPY、ADP水平比较

治疗前两组单纯性肥胖患者血清NPY、ADP水平，组间差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。各组治疗后与治疗前比较：血清NPY水平均显著下降，脂联素水平显著升高，均具有统计学意义(均P<0.01)。治疗后两组间数据比较，埋线组降低血清NPY水平作用和升高ADP水平作用均优于西药组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后外周血清NPY、ADP水平比较

3.3 埋线组治疗前后的BMI、NPY和ADP相关性分析

3.3.1 埋线组治疗前后的BMI与NPY、ADP的相关性分析 对埋线组埋线治疗前后的BMI差值与NPY、ADP差值进行Pearson相关检验，相关系数r(BMI差值与NPY差值)=0.538，P=0.003<0.01，差异有统计学意义，认为BMI差值与NPY差值呈正相关；相关系数r=-0.501(BMI差值与ADP差值)，P=0.007<0.01，差异有统计学意义，认为BMI差值与ADP差值呈负相关。见图1。

图1 埋线组治疗前后的BMI差值与各指标差值相关性散点图

3.3.2 埋线组治疗前后NPY及ADP差值的多重线性回归分析 以BMI差值为因变量，NPY差值、ADP差值为自变量，建立多元回归模型，F=10.786(P<0.05)，调整R2=0.420，回归模型具有统计学意义。纳入模型的2个自变量(NPY差值、ADP差值)对BMI差值的影响均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 埋线组治疗前后各指标差值的多重线性回归结果

4 讨论

单纯性肥胖是与糖脂代谢相关、热量摄入多于消耗而致体内脂肪贮积过多表现肥胖为主症的一种慢性代谢性疾病，脂肪细胞分泌相关的内分泌激素[如瘦素(Leptin)、胰岛素(Ins)、ADP和NPY等]调节失常是其重要的发病机制。ADP具有降低血糖与血脂、改善动脉粥样硬化和胰岛素抵抗作用，外周ADP水平与BMI呈负相关，与胰岛素敏感指数成正相关[7]；NPY在中枢和外周调节瘦素机制、影响脂肪代谢，是最主要和有力的刺激摄食因子和饮食调节的关键因子，肥胖患者外周血NPY高于正常人，与BMI、体质量等因素有关[8]。因此，外周血NPY、ADP是探讨肥胖发病机制、评价疗效的重要指标，如金悠悠[9]研究得出，针灸结合埋线能抑制NPY、INS、Leptin的分泌和升高ADP水平，显著降低血脂水平，从而降低临床肥胖度、体脂百分率、BMI及腹腔内脏脂肪面积(VFA)等肥胖指标，达到减肥效果。

中医学认为肥胖病的基本病因是“气虚”“脾虚”，夹有痰浊水湿堆积阻塞不通[10]；符合古人“脂人”“膏人”“肥人多气虚”等广泛认识。三焦主持诸气和机体气化的通道，三焦气化是机体能量代谢的根本，五味水液代谢有赖于三焦气化。肥胖症形成与五味运化失常有关，导致机体物质代谢异常；其形成又与水液代谢失常有关，三焦气化是水液运化根本，三焦是气行与水液运行的直接通道；五味水液代谢依赖诸脏腑协同完成，脏腑功能依赖三焦原气始动、三焦气化场所和三焦水液与气化的通道，故脏腑功能概为三焦气化，五味水液代谢是多脏腑相关而非单脏腑功能，依赖三焦气化完成；肥胖症系五味水液代谢异常病变,适宜从三焦及三焦气化考虑，如从脾脏与三焦腑论治单纯性肥胖症[11]的提出，提示肥胖症与三焦气化直接相关，五味水液代谢始于脾胃后天，赖元气命火始动并资助(火生土)，故“气虚”“脾虚”是水液五味运化不及和肥胖形成的关键因素。《素问·阴阳应象大论》云：“味归形，形归气，气归精，精归化；精食气，形食味；化生精，气生形；味伤形，气伤精；精化为气，气伤于味”，又言“阳化气，阴成形”,故三焦气化正常时五味水液气化为人体所需气血津液精，维持正常形气功能和特征，而三焦气化失司影响五味水液正常气化，不能转化正常人体所需的气血精微，而致水湿痰浊充滞三焦通道，而形成形有余和气不足的肥胖之症。笔者认为肥胖基本病机为三焦气化失司及三焦通道不畅，结合肥胖症的全身部位分布特征，切合三焦分部为纲的论治思路，优选穴位埋线长效针刺刺激方法，在针灸实践过程中形成“调理三焦穴位埋线法”治疗肥胖症的思路和方法[12],经原始阶段观察，能明显提升肥胖症疗效。

从该穴位埋线调理三焦法的取穴组方看：①腹部膻中、中脘及气海三穴对应上中下三焦，又是气之海、水谷之海和下腹血海等四海部位所在，统括五脏六腑运化五味五气水液物质代谢而生成机体气血津液等精微物质的整体功能，病理时须增强三焦气化和疏通三焦以增强脏腑功能，疏通内生之痰饮水湿瘀血以复循三焦排泄有道。②背部取脾俞、肺俞、命门、膀胱俞及三焦俞诸穴，从背侧肺、脾胃和肾膀胱上中下焦调节三焦气化和三焦五味水液代谢。其中，膀胱俞配命门调节膀胱主水功能及增强人体气化本源，共建下焦气化和主水之功，再配脾俞，三穴共奏固肾培元、补火生土和增强健脾制水之功，切合肥胖症“气虚”“脾虚”病理关键和五味水液代谢异常的病理本质，故明代针灸医家高武在《百症赋》言:“脾虚谷以不消，脾俞、膀胱俞觅”,而取三焦俞通调三焦气化、五味水液气化及其三焦通道,故背部此五穴能整体实现五味水液五脏协同运化及输布。③再据三焦辨证，依三焦具体加减配穴，以增强具体证型的疗效，整体上以中焦证型取穴(天枢、足三里、血海、中脘及脾俞)最多，突出了中焦在运化五味水液的起始和重要作用。④该调理三焦法穴位组方强调调节脏腑及三焦气化为本，疏理三焦通道为辅，针对肥胖症“三焦气化功能失司”“三焦通道不畅”的基本病机。

本研究结果显示调理三焦穴位埋线法具有：①调节脂肪细胞分泌的外周血神经肽Y及良性外周血脂联素的临床基础作用，改善肥胖症相关外周血内分泌激素的机制作用，从而有利于肥胖症治疗；②这种改善NPY及ADP指标显示与体质指数(BMI)具有相关性，显示出减低体质量的临床意义。提示该穴位埋线方法经良性调节单纯性肥胖症外周血NPY、ADP水平，可能改善了瘦素抵抗、胰岛素抵抗发病机制，从而达到减肥目的。