89例接受3D-CRT治疗NSCLC患者急性放射性食管炎危险因素的Logistic回归分析

夏新叶，王启鸣，王雯

（1.开封市肿瘤医院 放疗科，河南 开封 475000；2.河南省肿瘤医院 肿瘤内科，河南 郑州 450000；3.河南省肿瘤医院 放疗科，河南 郑州 450000）

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）为常见恶性肿瘤，NSCLC 早期就具有扩散性，病情进展较快；因其对放化疗较为敏感，故放射治疗为NSCLC 重要治疗手段［1-2］。三维适形放疗（three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT）为NSCLC 常用放疗方案，可抑制病情进展，提高患者生存率［3］。但由于食管解剖关系，食管不可避免3D-CRT 照射，易引发急性放射性食管炎（acute radiation esophagitis,ARE），导致不同程度吞咽疼痛、胸骨后烧灼感、进食困难等，影响3D-CRT 治疗及患者预后［4］。基于此，本研究分析开封市肿瘤医院89 例接受3D-CRT 治疗NSCLC患者临床相关因素，以探讨发生ARE 的危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年8 月至2021 年10 月开封市肿瘤医院收治的89 例接受3D-CRT 治疗NSCLC 患者，其中男57例，女32例，年龄50～68岁，平均（58.62±4.27）岁。本研究经开封市肿瘤医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合NSCLC 相关诊断标准［5］；3D-CRT 治疗前化疗＜2 个周期；患者及家属均了解本研究并当面签订知情同意书。排除标准：既往有胸部疾病放射治疗史；伴有肺阻塞性疾病；存在其他内科疾病。

1.3 方法

1.3.1 3D-CRT 治疗 行层厚5 mm 胸部增强CT扫描，扫描资料传输至3D-CRT 治疗计划系统进行三维重建，纵隔窗勾画引流区淋巴结，肺窗勾画肺内病灶。计划靶体积（PTW）：临床靶体积（CTV）上下外扩1 cm，前后左右外扩0.5 cm；CTV：大体肿瘤体积（GTV）外扩0.6 cm。采用后程加速超分割照射，前半程2 Gy/次，1 次/d，5 d/周，照射剂量36～50 Gy。后半程1.5 Gy/次，2 次/d，2 次间隔6 h，5 d/周，照射剂量24～40 Gy。方案经主任及以上医师审核、验证后执行。

1.3.2 ARE 评估标准 按照美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）放射损伤标准分级，放疗开始后评估1 次/周，随访至放疗结束后3 个月。瘘道形成、穿孔、溃疡，完全梗阻为4 级；伴脱水或体重降低15%以上，重度吞咽困难，需静脉输液或鼻胃饲营养补充为3 级；中度吞咽困难，需流质进食或麻醉药镇痛为2 级；轻度吞咽困难，需进半流饮食或药物镇痛为1 级；无症状为0级。根据是否发生ARE 分组，未发生ARE 为非ARE组，发生ARE 为ARE组。

1.3.3 临床资料 以收集病历资料、跟踪检查结果等方式进行资料收集，包括性别、年龄、Karnofsky 功能状态（KPS）评分（计分0～100分，分值越高表示生存质量越高）、TNM 分期、同步化疗、放疗增敏、病灶位置、后程超分割放疗、合并糖尿病、合并高血压、总剂量、治疗前体重下降、射野内食管长度、食管最大剂量、食管平均剂量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，t检验；计数资料以百分率（%）表示，χ2检验。采用Logistic 回归进行影响因素分析，采用受试者操作特征（ROC）曲线分析预测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NSCLC 患者接受3D-CRT 治疗后发生ARE的单因素分析

本研究89 例接受3D-CRT 治疗NSCLC 患者未发生ARE 61例，发生ARE 28 例（1 级8例，2 级14例，3 级5例，4 级1 例）；两组同步化疗、放疗增敏、病灶位置、后程超分割放疗、合并糖尿病、治疗前体重下降、食管最大剂量、食管平均剂量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 NSCLC 患者接受3D-CRT 治疗后发生ARE 的单因素分析

2.2 接受3D-CRT 治疗NSCLC 患者发生ARE的Logistic 回归分析

以是否发生ARE 为因变量，以单因素分析中P＜0.05 的因素为自变量，自变量赋值见表2（食管最大剂量、食管平均剂量以89 例的平均值为界：≤平均值=1，＞平均值为2）。Logistic 回归分析结果显示，同步化疗、放疗增敏、病灶位置（中央型）、后程超分割放疗、合并糖尿病、治疗前体重下降（≥5%）、食管最大剂量（＞5 697.24 Gy）、食管平均剂量（＞1 835.46 Gy）为接受3D-CRT 治疗NSCLC患者发生ARE 的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 自变量赋值

表3 尿毒症维持性血液透析患者动静脉内瘘感染的Logistic 回归分析

2.3 Logistic 回归模型对接受3D-CRT 治疗NSCLC 患者发生ARE 的预测价值

用Logistic 回归模型统计分析数据集，得到接受3D-CRT 治疗NSCLC 患者发生ARE 发生的预测概率P。根据预测值和真实值绘制ROC 曲线，结果表明，AUC 为0.921（95%CI：0.887～0.956），敏感度为85.71%，特异度为78.69%。

3 讨论

放疗是NSCLC 等胸部肿瘤主要治疗方式，近年3D-CRT 等技术的应用，一定程度可加强正常组织保护，降低食管受照辐射剂量；但治疗过程中难以将正常食管完全排除于照射视野外，进而引发ARE 等并发症［6-7］。黏膜上皮基底细胞是ARE靶细胞，对3D-CRT 治疗较敏感，ARE 发生后出现黏膜溃疡、萎缩，造成吞咽疼痛、困难，影响NSCLC 患者近远期预后［8］。

Logistic 回归分析结果显示，同步化疗、放疗增敏、病灶位置（中央型）、后程超分割放疗、合并糖尿病、治疗前体重下降（≥5%）、食管最大剂量（＞5 697.24 Gy）、食管平均剂量（＞1 835.46 Gy）为接受3D-CRT 治疗NSCLC 患者发生ARE 的危险因素（P＜0.05）；经分析，同步化疗多应用于晚期NSCLC 治疗，含铂类、紫杉类同步化疗方案可改变肿瘤细胞增殖周期，促使放射敏感性增加，相对于单纯3D-CRT 而言，同步化疗有利于提高临床肿瘤控制作用［9-10］。但同时同步化疗也加重正常食管放射性损伤，促使ARE 发生率明显增加，且ARE 持续时间加长，吞咽疼痛等症状更为显著，甚者需暂停3D-CRT 方案进行ARE 对症治疗［11］。中央型病灶NSCLC 患者，食管与病灶较近，3DCRT 靶区勾画难以避免食管照射［12］。本研究结果中可见食管最大剂量、平均剂量超过一定值，可直接影响ARE 发生率；刘玲等［13］关于胸部放疗患者ARE 发生的影响因素持相似观点，表示食管平均剂量是影响ARE 发生的独立危险因素，预防ARE 需综合考虑剂量学因素。对于治疗前体重大幅下降、合并糖尿病的NSCLC 患者，其自身内分泌功能、糖脂代谢异常，促使放疗耐受性降低，因此3D-CRT 方案的制定需更为严谨；后程超分割放疗因缩短总治疗时间、降低分次剂量，可能加大ARE 发生风险［14-15］。此外本研究发现，Logistic回归模型对接受3D-CRT 治疗NSCLC 患者发生ARE 的预测敏感度为85.71%，特异度为78.69%，可见对ARE 发生具有一定预测价值，有利于减少ARE 发生率，保证3D-CRT 疗程正常进行，改善NSCLC 患者预后。

综上所述，NSCLC 患者3D-CRT 治疗后ARE的发生情况受同步化疗、放疗增敏、病灶位置、后程超分割放疗、合并糖尿病、治疗前体重下降、食管剂量等多种因素影响，临床应充分综合分析考虑相关因素，优化放疗方案，降低ARE 发生风险。