强直性脊柱炎：被忽视的“不死的癌症”

牛荷

“我的脊柱一直以来就不太好，2018年《流行》演唱会排练时脊柱出现问题，一度需要坐轮椅出行。去年开始出现一种新状况，身体就像石化了一样，难以平稳躺下，睡觉也没办法保证。”近日，李宇春在一档访谈节目中首次透露自己去年确诊了强直性脊柱炎。患病后，她还以病患的视角创作了歌曲《五脏六腑》。

“李宇春患病的消息一出，近期来医院筛查强直性脊柱炎的年轻人明显增多了。”10月19日，在免疫风湿科门诊，北医三院的一名门诊医生向《中国新闻周刊》表示。

强直性脊柱炎是一种以慢性炎症和异常骨化为特征的自身免疫性疾病。因无法根治，复发频率高，这种疾病也被称为“不死的癌症”。在中国，强直性脊柱炎的患病率为0.3％～0.4％，有500万左右的患者正受这一疾病的困扰。

“强直疼痛为‘表’，骨损为‘里’，后者是比较担忧的问题。”国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心主任、北京协和医院风湿免疫科主任曾小峰向《中国新闻周刊》表示，患者发病初期大多表现为腰背疼痛，如果放任不管，会导致疾病恶化至“竹节状脊椎”，即晚期出现脊椎融合现象，连低头、弯腰、转身这些基本动作也无法完成。

“强直性脊柱炎病痛初期多数在腰臀部显现，导致腰部活动逐渐受限；后延伸至胸椎，影响患者正常呼吸；随着病程增长，疼痛进一步攀至颈椎和头部，导致整个头颈部无法活动；最终健康灵活的脊柱会竹子般僵硬，久而久之身体活动功能丧失，逐渐畸形甚至残疾。”北京协和医院骨科教授翁习生表示，这就是大家常说的身体在逐渐“石化”。

曾小峰说，患者晚期，整条脊椎高度硬化，不能灵活扭动身体，容易引发骨折。这是最糟的情况，并且无法恢复。影像学上也能看到类似“竹节样”的改变，即整个颈椎、胸椎、腰椎等部位全长在一起，过去将这种情况叫做“竹竿病”。

上海第二军医大学附属长海医院风湿免疫科主任医师蔡青参与主编的《强直性脊柱炎百问》一书指出，约50％强直性脊柱炎患者以炎性腰背痛为首发症状。人群中腰背痛极其常见，除与炎症状有关，还包括机械性腰背痛，即腰椎间盘突出表现出的症状，20％～30％的患者会同时存在这两种腰背痛。

强直性脊柱炎病因尚不明确，业内主流看法认为，该病与遗传、环境因素、自身免疫、病原菌感染等多种因素相关。目前，对于该疾病存在多种假说，其中“HLAB27遗传假说”较具代表性。具体而言，体内抗原与白细胞抗原B27（HLAB27）结合，形成复合体后被自身免疫细胞攻击，引发一系列免疫反应导致疾病发生。也有研究显示，还有其他基因参与了发病过程。

通常人们印象中，强直性脊柱炎患者大多为男性。事实上，女性群体同样会发病，且并不少见。“现在男女发病比例为2～4：1。整体而言，女性患者比男性患者症状稍轻，疾病对女性关节破坏程度更弱一些，最终发展到强直的患者更少。”曾小峰说。

北京市海淀医院风湿免疫科主任张舸告诉《中国新闻周刊》，女性重症患者人数低于男性患者，前者膝关节、肘关节、腕关节等部位的发病率相对更高。“整体上，女性的症状比较分散，比如会出现拉肚子、肠胃不适、关节疼痛等。”

在蔡青看来，女性强直性脊柱炎很多临床特征与男性一致，但也有些不同。男性起病时最多见是下腰痛、脊柱痛，女性起始症状更多是外周关节炎、急性虹膜睫状体炎，还有些最初发病时颈部感到不适。

家住云南昆明的李霖是一名强直性脊柱炎患者，十多年前，她生活在河南省南阳市下辖的某个县城。2011年，22岁的她怀孕五六个月后，臀部开始出现持续疼痛，严重时双腿就像被封印住一般动弹不得，想要下床，她只能用手一点点挪到腿部。

当年底，在家人陪同下，李霖辗转到南阳市中心医院的风湿免疫科就诊，通过拍片子、验血、人白细胞抗原B27（HLAB27）检测等一系列检查，确诊强直性脊柱炎。医生告知她，臀部持续疼痛是由于该病引发骶髂关节炎所致。

“过去认为女性强直性脊柱炎少见，一方面是医生对女性患者重视和认识不足，未仔细询问或未发现相关症状和体征，另一方面女性患者临床表现与男性有所不同而被忽略。”蔡青撰文寫道。

“男性强直性脊柱炎患者比女性患者发病年龄早。”2017年3月，中国医科大学附属盛京医院医生发表在《中华临床免疫和变态反应杂志》的一项研究，通过回顾性分析2012年11月至2016年10月该院住院的157例男性患者及43例女性患者的资料得出上述结论。“近年来女性强直性脊柱炎患者有增高趋势，与女性患者起病多隐匿、病情较轻、近年来诊断水平和医师警惕性不断提高有关。”研究人员在文章中写道。

“因为怀孕没办法服药，这种痛苦状态持续两三个月。最开始以为是腰椎间盘突出，起初在单位旁边的一家小诊所看病，无果后又去南阳市多家医院求诊。”李霖向《中国新闻周刊》回忆，当时越休息，这种疼痛感就越加剧，稍微活动一下，疼痛感反而减轻。“检查之后，骨科医生排除了腰椎间盘突出的可能，建议我到风湿免疫科做详细检查。”

强直性脊柱炎更容易盯上青年人，发病年龄通常在15～40岁。“这个病误诊率相对高些，且容易被误以为是腰椎劳损、空调病等常见疾病。”张舸说，即便去医院，很多患者最开始一般会选择疼痛科或者按摩科，也不会想到去风湿免疫科就诊，这也会导致误诊和病情延误。

2022年2月，北京大学第三医院骨科发表在《中国矫形外科杂志》的《强直性脊柱炎脊柱骨折的延误诊断》一文指出，患者就诊时临床表现也轻重不一，症状轻微者容易与原发疾病的症状混淆，部分患者因延迟就诊而延误诊断。

张舸分析，强直性脊柱炎会累及眼部、脚趾、皮肤等部位，患者这些部位出现症状时，一般会去眼科、皮肤科等科室分别检查，且不会将所有这些症状都说出来。没有经过专业培训的医生也很难将这些症状联系在一起，大多对病患按照单个疾病治疗。在张舸看来，强直性脊柱炎要分类诊断，即影像学存在明确骶髂关节炎，也要检查脊柱关节炎症状，如关节炎、葡萄膜炎、趾炎等。

“附着点炎是强直性脊柱炎的病理特点。”曾小峰说，发病早期症状为腰背痛，患者常形容后背负重增加、发沉、发紧，晚间休息后疼痛加重，劳动或晨起活动后，全身僵硬、疼痛等反而减轻，“这是鉴别强直性脊柱炎与其他疾病差异的要点”。

上世纪90年代，欧洲风湿病界的医师就提出脊柱关节病概念，将有类似强直性脊柱炎临床表现，但还未满足强直性脊柱炎诊断标准的患者，归类在脊柱关节病的范畴，也曾被称为未分化脊柱关节病。2005年，国际脊柱关节炎评估协会统一将其更名为脊柱关节炎。“除强直性脊柱炎，脊柱关节炎还包括反应性关节炎、银屑病关节炎等疾病。”曾小峰说，随着疾病的定义和诊断标准的放宽，越来越多患者被及早诊断出来。

《强直性脊柱炎脊柱骨折的延误诊断》一文中，研究人员通过对2008～2019年医院收治的63000多例脊柱疾患患者临床数据的分析，发现最终确诊脊柱骨折的人占5.29％，超过3300例。所有脊柱骨折患者中，强直性脊柱炎患者166例，占比4.94％。157名强直性脊柱炎脊柱骨折患者中，7例误诊。

曾小峰团队五六年前的一项研究数据显示，通过流行病学调查数据预测，国内强直性脊柱炎从首次出现症状到确诊，平均延误时间是6年。

强直性脊柱炎患者中，HLAB27阳性率能达到90％左右，但健康人也有5％左右的阳性率。“即不是所有拥有这种遗传因子的人都会发病。”曾小峰说，HLAB27只是一个易感基因，所有HLAB27阳性的人群中，患强直性脊柱炎的人占比10％～20％。

该病的误诊与风湿免疫学科人才不足有关。第四次全国风湿免疫专科医师以及学科调查结果显示，截至2018年9月30日，通过审核的从业人员为1.2万人，分属于2017家医院的3300多个科室。其中，有风湿免疫病执业医师的科室较2015年增长1.9倍，专科从业者数量较2015年增长1.7倍。“但风湿科医生只有7000人，很多三级医院都没有专门的风湿免疫科。”曾小峰说。

2019年10月31日，国家卫健委发布的《综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》提出，具备条件的三级综合医院原则上应设立独立风湿免疫科室，有条件的二级综合医院和其他类别的医疗机构设立独立风湿免疫科。同日发布的《综合医院风湿免疫科基本标准指引（试行）》提出，医院还应当具有独立的检验科、放射科、眼科等科室，支持风湿免疫疾病的常规检查。

“在调研中发现，基层医院在临床实践中，由于医生缺乏专业化培训和临床实践经验，往往以HLAB27阳性作为诊断强直性脊柱炎的主要标准，这也造成了一些误诊病例。”曾小峰说，一直以来，中国医师协会和国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心都在推动全国脊柱关节病的规范化诊治。“现在诊疗很难做到同质化，同一个城市不同级别医院的诊疗水平也各不相同。”曾小峰说，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心撰写的脊柱关节疾病靶向治疗共识很快会推出。

“发病后如果进行有效干预，基本不会发展到极端的情况。”曾小峰说，“这种疾病曾很长时间内面临缺药困境。”过去，强直性脊柱炎的临床治疗主要依靠非甾体抗炎药和抗风湿类药等。近10年来，新涌现的药物改变了这一疾病的治疗局面。

多名风湿免疫科专家表示，在强直性脊柱炎的治疗和药物方面，国内外差异不大，国外的药物能很快进入国内。

根据靶点不同，目前国内具有治疗适应症的主要有两大类生物制剂，一种是抗肿瘤坏死因子拮抗剂，第二类是单克隆抗体类药物。

“疾病发作时伴随多炎症反应，现有疗法都是针对这些炎症介质的靶向治疗。”曾小峰分析说，当疾病处于早期，还未出现关节破坏时，非甾体抗炎药起到的消炎镇痛作用很重要。当这类药物无法控制炎症进展时，生物制剂和小分子靶向治疗药就可派上用场，缓解炎症同时，也能控制炎症、抑制病理性新骨形成。

“早诊断，早治疗，预后才会越好。”在曾小峰看来，即便这些药物能缓解症状及疾病进展，目前强直性脊柱炎依然无法治愈，且造成的损害无法逆转。曾小峰举例，有些疾病发展到晚期的患者，脑袋永远都抬着看向天空，不能低头。还有一些患者的视线永远只能看向地面。手术矫正完从形体看，只是从驼背变到躯体变直，视线可以正常看前方，但转身、弯腰等动作仍然受限。

据报道，2019年12 月 13 日，深圳大学总医院宣布成功救治国内首例“3-on 折叠人”型强直性脊柱炎病例。患者畸形程度极为罕见，下颌紧贴胸骨、胸骨紧贴耻骨、面部紧贴股骨，整个人就像被折叠一样。从2019年6月到12月，前后历经半年，深圳大学总医院为这名患者共开展4次手术，将患者的骨骼多次切断、重连、矫正，最终成功拉直了脊柱。

“一般强直性脊柱炎发展到关节有明显炎症或融合，或出现脊柱畸形，才需要做矫形手术。现在有很多药物治疗方法，近些年来医院做手术的强直患者越来越少。”北京大学第三医院骨科关节外科主任医师李子剑告诉《中国新闻周刊》。

“每个月来医院就诊的强直性脊柱炎患者有一二百人。特别轻和特别重的患者占比都不多，大部分患者病情属于中等发展程度，但已对其日常生活造成一定影响。”張舸表示，基本上诊断后进入治疗阶段，患者的症状都能实现临床完全缓解，即疼痛感基本消失，骨质硬化、变形等骨质破坏不再继续发展。

距离首次发病已过去十多年，确诊后李霖坚持服药一年，每三个月到医院复查一次，各项指标基本无异常后，2013年开始李霖便开始逐渐减少药量，慢慢不再用药。除了前年出现过一次病情反复，这些年李霖未再出现过相关病症，病情也未出现明显进展。

根据2020年《中华内科杂志》发布的《强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南》，服用非甾体抗炎药可能会出现潜在的心血管风险，导致心律不齐、血压升高等。患者长期服用应定期评估心血管疾病风险。因属于慢性疾病，大多患者在确诊后仍需长期服药，并定期到医院随访。“很多需要注射生物制剂的患者需三个月来检查血常规、肝肾功能等指标。”张舸说。

“可以预防不致残，但无法预防不患病。”在曾小峰看来，现有医疗条件下，还没有药物能实现提前预防该病发生，只能在早诊断的前提下，控制疾病不再进展。张舸说，少食用加工类甜食、功能性饮料等，因为这类食品添加较多的蔗糖、代糖等成分，是一种诱发因素。

此外，吸烟已被确认是导致强直性脊柱炎在内的多种风湿性疾病的主要危险因素，还会影响非甾体抗炎药和生物制剂等药物的药效。“吸烟对人体最大的危害是肺部，由于强直性脊柱炎患者的胸廓扩张活动度受限，因此戒烟非常必要。同时，吸烟还会降低免疫力，尼古丁也可能导致机体免疫失衡诱发该病。”蔡青在《强直性脊柱炎百问》一书中提到。

针对患者的日常疾病管理，曾小峰建议，可定期通过X线、核磁共振和CT检查等影像学检查判断是否有骨进展，休息或静养无法缓解病痛，加强活动反而能够让病情好转。患者可保持适当的低强度运动，如散步和瑜伽等，主动增强脊柱灵活度，改善疼痛，抑制病情。

（李霖为化名）