肝病合并细菌感染者PCT的变化特点分析

杨 宁，王逸涵，王 欢，张 旺，刘 明，张树永，曲 芬

肝病患者由于肝功能受损，机体免疫力降低，防御机制紊乱，易被条件致病菌侵袭，诱发细菌感染[1]。细菌感染是导致肝病病情加重甚至死亡的主要因素之一，因此及时诊治并早期控制感染是提高救治率的关键[2]。病原学诊断是细菌感染诊断的金标准[3]，但因其耗时较长，单次细菌培养阳性率偏低，易对临床治疗造成延误，无法实现对感染性疾病的早期诊断[4-5]，因此需要血清学指标进行辅助诊断。 降钙素原（procalcitonin, PCT）作为一种糖蛋白，当细菌感染后2～3 h，PCT水平即开始升高；当感染得到控制2～3 d后，PCT水平逐渐恢复正常，因此可作为细菌感染性疾病的早期诊断检测指标[6-7]。本研究对2019年9月—2020年8月解放军总医院第五医学中心收治的1315例肝病患者继发细菌感染的情况及PCT的变化特点进行分析，并评估PCT与WBC、中性粒细胞百分比、CRP及感染病原菌类型的关系，为患者临床早期合理应用抗生素提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年9月—2020年8月解放军总医院第五医学中心收治的1315例肝病患者作为研究对象，其中1153例继发细菌感染，包括男性931例，女性222例；年龄1～92岁，平均年龄为（50.68±15.75）岁；根据PCT升高程度将其分为轻度升高组（0.5 ng/ml＜PCT≤2 ng/ml，854例）、中度升高组（2 ng/ml＜PCT＜10 ng/ml，225例）和重度升高组（PCT＞10 ng/ml，74例）。162例未继发细菌感染且PCT正常，包括男性116例，女性46例；年龄4～72岁，平均年龄为（56.3±14.9）岁，将其作为对照组。纳入标准：①肝病诊断符合《肝脏炎症及其防治专家共识》[8]中的相关诊断标准；②细菌感染诊断符合《医院感染诊断标准（试行）》[9]中的相关诊断标准；③30 d内临床资料保存完整。排除标准：①合并其他感染的肝病患者；②肝病合并细菌感染但未完善实验室感染指标检测的患者；③排除同一患者的重复菌株。

1.2 方法 PCT：采用Roche Combs601发光仪进行测定，检测、保养、定标以及质控品均为分析仪配套产品，检测步骤参照相应的试剂盒说明书。全血细胞分析：采用Sysmes XN-2000血常规分析仪进行测定，检测时所需要的检测试剂、质控品、校准品均为希森美康公司产品，检测步骤参照相应的试剂盒说明书。CRP：采用全自动生化分析仪AU5400进行测定，检测、保养以及定标所需要的检测试剂、质控品、校准品均为分析仪配套产品，检测步骤参照相应的试剂盒说明书。细菌培养及鉴定：采用法国生物梅里埃公司的BACT/ALERT3D型全自动血培养仪对细菌进行培养；采用法国生物梅里埃公司的VITERⅡ全自动细菌鉴定仪对细菌进行鉴定。

1.3 判断标准 PCT的结果判断：PCT正常，即对照组（PCT＜0. 5 ng/ml）提示基本不存在细菌感染的可能，或存在局部感染或慢性非特异性炎症。PCT异常，包括①轻度升高组（0.5 ng/ml＜PCT≤2 ng/ml），提示可能存在全身炎性反应或创伤等；②中度升高组（2 ng/ml＜PCT＜10 ng/ml），提示有全身性感染的发生；③重度升高组（PCT＞10 ng/ml），提示有严重的脓毒血症或感染性休克。根据肝功能Child-Pugh分级标准[10]，通过白蛋白、血清胆红素、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病等指标对肝脏储备能力进行评估，评分≤6分为A 级，7～9分为B级，≥10分为C级，分数越高，肝功能越差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件分析数据，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或F检验。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用成组t 检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料 1315例肝病患者中，原发疾病包括慢性病毒性肝炎患者173（13.16%）例，肝炎后代偿期肝硬化患者42（3.19%）例，肝炎后失代偿期肝硬化患者466（35.44%）例，酒精性肝硬化患者109（8.29%）例，自身免疫性肝硬化患者12（0.91%）例，原发性肝癌患者434（33.00%）例，其他肝病（原发性胆汁性肝硬化、药物性肝炎、不明原因肝损害等）患者79（6.01%）例。其中临床评判肝功能Child-Pugh分级为C级患者374（28.44%）例，感染性休克患者150（11.41%）例，死亡患者59（4.49%）例。肝病合并细菌感染者中，PCT升高占87.68%（1153/1315），WBC升高占41.98%（552/1315），中性粒细胞百分比升高占71.86%（945/1315），CRP升高占43.95%（578/1315）,细菌培养阳性占20.23%（266/1315）。

2.2 不同组别PCT的临床特征比较 PCT重度升高组、中度升高组、轻度升高组的男性患者占比分别为82.4%、89.8%、78.2%，均高于对照组的71.6%（P均＜0.05）。PCT重度升高组肝功能Child-Pugh分级C级患者占41.9%，明显高于中度升高组、轻度升高组和对照组（P均＜0.05）。PCT重度升高组、中度升高组的感染性休克和死亡患者分别占28.4%、19.6%和10.8%、9.8%，均明显高于轻度升高组和对照组（P均＜0.05）。详见表1。

表1 不同组别PCT的临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics of PCT in different groups

2.3 PCT与其他感染指标的比较 3组WBC比较，PCT重度升高组、中度升高组、轻度升高组均高于对照组，两两比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。3组中性粒细胞百分比比较，PCT重度升高组、中度升高组、轻度升高组均高于对照组，两两比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。3组CRP比较，PCT重度升高组、中度升高组、轻度升高组均高于对照组，两两比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。详见表2。

表2 PCT与其他感染指标的比较Table 2 Comparison between PCT and other infection indexes

2.4 不同病原菌PCT水平比较 1315例肝病患者中共检出 266例病原菌，阳性率20.23%，包括革兰阳性菌109（8.29%）株，革兰阴性菌139（10.57%）株，真菌18（1.37%）株。革兰阳性菌感染者平均PCT值为（8.96±19.12）ng/ml，高于细菌培养阴性肝病患者的（4.12±8.64）ng/ml，差异有统计学意义（t=4.791，P=0.000）；革兰阴性菌感染者平均PCT值为（5.77±10.44）ng/ml，高于细菌培养阴性肝病患者，差异有统计学意义（t=2.066，P=0.039）。但革兰阳性菌与革兰阴性菌感染者比较，差异无统计学意义（t=1.188，P=0.910），真菌感染者[（0.92±0.60）ng/ml]与细菌培养阴性的肝病患者比较，差异亦无统计学意义（t=1.567，P=0.118）。

3 讨 论

肝病可由多种因素引起，目前认为其发病机制主要包括：机械防御机制紊乱，免疫损伤，免疫功能异常，免疫蛋白、体液免疫因子减少等[11]，进而导致肝细胞坏死，肝功能不全，肝网状内皮系统受损，门静脉高压形成，肠壁屏障功能减退，肠道细菌侵入血液[12]，易发生医院感染。有研究表明，肝病医院感染发病率为9.47%～81.63%，其中肝衰竭、肝癌、肝硬化等重症肝病患者的医院感染发病率明显高于一般疾病[13-14]。 另有研究显示，肝功能Child-Pugh分级是肝硬化合并细菌感染的影响因素，当患者肝功能Child-Pugh分级为C级时，其发生细菌感染的概率较高[15]。PCT属于降钙素前肽，主要由甲状腺滤泡细胞分泌，为全身细菌感染性疾病的重要诊断标志物[13]， 健康人中机体血清PCT水平极低且稳定，但在机体全身性感染时，肺、肝、肠道等组织均可分泌PCT，致使机体血清 PCT 含量增多[16]，并通过细菌毒素刺激炎性细胞而大量产生，直接入血而快速升高，其优越性在于PCT测定耗时短，操作简单，且PCT水平与感染性疾病的严重程度一致，可持续追踪评估治疗效果[17]。因此，探讨肝病继发细菌感染者PCT的变化特点对患者早期合理治疗具有重要意义。

本研究发现，PCT升高与肝病严重程度相关，表现为PCT重度升高组、中度升高组肝功能Child-Pugh分级 C级、感染性休克及死亡患者占比均高于PCT轻度升高组和对照组（P均＜0.05），以上结果均因重症肝病菌群紊乱，合并感染时多种病原菌和内毒素进入血液，致使炎性因子大量释放，诱发炎症级联反应，使炎症进一步恶化所致[18-20]。此类患者须密切监测PCT值的动态变化，可反映患者病情严重程度及预后状态。肝病患者中，男性患者比例更高，考虑与男性吸烟、饮酒较多，对肝脏损害较大有关[21]。

在肝病合并细菌感染的诊断指标中，细菌培养受标本留取、抗生素应用等影响，其阳性率普遍较低，肝病患者因体内单核-巨噬细胞系统一定程度受损，脾功能亢进，使机体WBC功能及血清补体受到严重影响，导致WBC、中性粒细胞百分比水平普遍降低[22-23]，因此血常规数值中的WBC、中性粒细胞百分比的改变对肝病合并细菌感染诊断并不具有特异性[24]。本研究肝病合并细菌感染者中，细菌培养阳性率为20.23%，WBC升高占41.98%，中性粒细胞百分比升高占71.86%，CRP升高占43.95%，而PCT升高占87.68%，说明PCT较WBC、中性粒细胞百分比、CRP、细菌培养更敏感。有研究表明，与临床常用的炎症检测指标WBC、中性粒细胞百分比以及CRP相比，PCT升高的程度与各指标升高程度一致[25]。PCT作为感染的一个定量指标，可以快速反映患者的炎症程度并判断预后。在病原菌培养中，革兰阳性菌感染者和革兰阴性菌感染者平均PCT值均高于细菌培养阴性肝病患者，但真菌感染者的平均PCT水平与细菌培养阴性肝病患者相比较，差异无统计学意义，说明PCT在细菌感染方面具有一定敏感性，考虑与炎性细胞可以在毒素的作用下产生PCT有关[26]，对于鉴别细菌感染与非细菌感染的肝脏疾病更具优势。

本研究尚存在不足之处，因PCT不是病原体，不能确定感染病原的性质和药物敏感性（药敏），临床须结合病原菌感染的种类及药敏结果合理应用抗菌药物。

综上所述，肝病合并细菌感染者PCT较WBC、中性粒细胞百分比、CRP及细菌培养更敏感，可通过其浓度水平判断出患者的病情严重程，为患者临床早期合理应用抗生素提供一定依据。