常德海,杜广哲,郭二鹏,侯作宝,康万年,徐砜
(中国人民解放军联勤保障部队第九四三医院骨科,甘肃 武威 733000)
桡骨颈骨折(fracture of neck of radius,FNR)是由外力作用导致的桡骨颈和桡骨小头处骨折,常见于儿童,多因该时期桡骨近端骨骺与干骺端尚未完全闭合,承受外力能力较弱导致[1]。小儿FNR临床主要表现为疼痛、压痛、肘关节横径肿胀和前臂旋转受限,如不及时进行治疗,可对患儿日常生活和学习造成严重影响[2]。具有创伤小、固定效果佳和愈合快等优势的闭合复位髓内钉内固定手术是目前临床治疗小儿FNR的主要方法,可有效促进患儿病情康复[3]。研究[4]发现,对FNR患儿进行术后康复可有效促进其腕关节功能恢复,避免患侧局部血液运行不畅引起的腕关节周围肌肉痉挛、萎缩和关节僵硬等并发症。综合康复治疗可缓解疼痛、消除炎症,帮助患者恢复减弱或丧失的功能[5]。既往研究[6]报道,康复治疗在四肢骨折中的疗效,但少见综合康复在四肢骨折患者中的应用报道。本研究将综合康复应用于小儿FNR闭合复位髓内钉内固定术后,探讨分析其对患儿临床疗效、骨折愈合及腕关节功能的影响。
选取2017年1月至2021年8月在中国人民解放军联勤保障部队第九四三医院行手术治疗的106例FNR患儿为研究对象。纳入标准:(1)年龄3~14岁;(2)符合单纯FNR诊断标准[7],经影像学检查证实;(3)均为单侧发病;(4)符合闭合复位髓内钉内固定手术指征,顺利完成手术;(5)治疗依从性较好;(6)患儿家属了解并知情同意。排除标准:(1)伴其他部位严重骨折;(2)合并各组织、器官急慢性感染;(3)病理性骨折;(4)重度营养不良。根据治疗方式的不同将患儿分为观察组和对照组,每组各53例。观察组患者年龄3~14岁,平均年龄(7.42±1.05)岁;男性39例,女性14例;左侧30例,右侧23例。对照组患者年龄3~14岁,平均年龄(7.51±0.97)岁;男性37例,女性16例;左侧29例,右侧24例。两组FNR患儿年龄、性别等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。研究经本院伦理委员会批准通过。
两组FNR患儿入院后均行闭合复位弹性髓内钉内固定手术,术后给予石膏固定。对照组FNR患儿给予常规康复治疗,术后取平卧位,前臂屈肘90 °,使用三角巾固定后悬吊于胸前;术后1 d进行掌指关节和远端指关节被动活动,每个操作进行10次,关节活动训练程度以患儿可耐受为宜; 1 周后进行掌指关节和远端指关节主动活动,并适当进行前臂肌腱的恢复训练,结合患儿恢复情况适当增加训练程度;术后两周进行腕关节背屈、掌屈、尺偏、腕关节旋前和腕关节旋后活动,并指导患儿家属对患儿进行腕关节按摩。观察组FNR患儿给予综合康复治疗。康复指导:向患儿家属详细介绍FNR相关知识及术后康复方法,指导患儿家属配合医务人员及时进行早期康复,消除患儿及家属负性心理。康复训练:(1)1 周内:根据患儿恢复情况,指导患儿进行腕关节、指关节和肩关节的主动关节活动;(2)2~4 周:影像检查观察有无移位,在患儿耐受范围内进行腕关节背屈、掌屈、尺偏、腕关节旋前和腕关节旋后活动,鼓励患儿适当进行腕关节主动运动;(3)5~8 周:影像检查FNR桡骨颈恢复情况,指导患儿主动或被动活动腕关节,以达到功能性活动度,根据具体恢复情况逐渐去除护具;(4)9~12 周:影像检查腕关节活动度和关节僵硬程度,指导患儿进行渐进性抗阻肌力训练,关节活动度欠佳者可开始牵伸训练。物理因子治疗:采取超声波、冷疗等物理治疗手段,缓解患儿腕关节粘连,消除软组织水肿;中医治疗:采用针灸、中药涂擦、中药熏洗等传统医学治疗,消除FNR患儿术后局部炎症水肿。两组康复治疗均持续3个月。
1.3.1 疗效标准[8]根据FNR患儿治疗后临床症状、Gartland-Werley评分[9]变化及影像学检查结果进行评估,Gartland-Werley评分包含参与畸形(0~3分)、主观评价(0~6分)、客观评价(0~5分)和并发症评估(0~5分),其中残余畸形包括尺骨茎突突出、掌倾畸形和桡偏畸形,客观评价正常活动度为背伸45 °、掌屈30 °、桡偏15 °、尺偏15 °、旋前与旋后各50 °。疗效评估:(1)优:治疗后患儿无疼痛、压痛、肿胀,腕关节功能恢复正常,影像学检查正常,Gartland-Werley评分≥21分;(2)良:患儿上述症状较治疗前明显好转,腕关节功能明显好转,影像学检查见骨折线对位尚可,9≤Gartland-Werley评分<21分;(3)可:患儿上述症状较治疗前有所好转,腕关节活动时有疼痛感,影像学检查见骨折线对位尚可,3≤Gartland-Werley评分<8分;(4)差:患儿症状未见好转甚至加重,腕关节活动明显受限,且疼痛感明显,影像学检查见骨折线对位不佳,Gartland-Werley评分<3分。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。
1.3.2 腕关节活动度评估 分别于康复治疗前后,使用量角器测量两组FNR患儿腕关节活动度,(1)掌屈:取屈肘矢状位,量角器分别置于背中线和手背正中,正常范围50~60 °;(2)背伸:取矢状位,量角器分别置于掌中线和掌正中,正常范围30~60 °;(3)桡屈:取正面,量角器固定臂位于前臂中线,活动臂位于第三掌骨,正常范围25~30 °;(4)尺屈:取正面,量角器固定臂位于前臂中线,活动臂位于第三掌骨,正常范围30~40 °。腕关节活动度由经验丰富的医务人员连续测量3次,取平均值,腕关节活动度表示患儿腕关节功能恢复情况越好。
1.3.3 腕关节功能、疼痛程度及生活质量评估 分别于康复治疗前后,采用Gartland-Werley评分表比较两组FNR患儿腕关节功能变化情况,Gartland-Werley评分表包含主观评价、客观评价、残余畸形和并发症等内容,总分20分,评分越高,表示患儿腕关节功能恢复情况越差。采用FLACC(Face,Legs,Activity,Crying,Consolability)评分量表[10]评估两组FNR患儿康复治疗前后疼痛程度,FLACC量表包括面部表情、腿、体位、哭和安慰等内容,总分10分,评分越高,表示患儿疼痛程度越严重。采用生活质量综合评定问卷(comprehensive quality of Life assessment questionnaire-74,GQOL-74)评分表[11]评估两组FNR患儿康复治疗前后生活质量变化情况,GQOL-74评分表满分100分,评分越高,表示患儿生活质量越高。
1.3.4 不良事件 记录两组FNR患儿康复治疗后不良事件发生情况。
1.3.5 随访及骨折愈合情况 康复治疗后进行6个月随访,记录两组FNR患儿骨折恢复情况。其中临床愈合判断标准[12]:治疗后X线呈现连续骨痂,但仍可见骨折线。骨性愈合判断标准[13]:治疗后X线可见连续骨痂,且未发现明显骨折线。
观察组FNR患儿康复治疗后临床疗效为94.34%,高于对照组的81.13%(P<0.05)。见表1。
表1 两组FNR患儿临床疗效比较[n(%)]
康复治疗前,两组FNR患儿背伸度、掌屈度、桡屈度和尺屈度比较,差异无统计学意义(P>0.05);康复治疗后,两组背伸度、掌屈度、桡屈度和尺屈度均高于治疗前,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组FNR患儿治疗前后腕关节活动度比较
康复治疗前,两组FNR患儿Gartland-Werley评分、FLACC评分和GQOL-74评分差异无统计学意义(P>0.05);康复治疗后,两组Gartland-Werley评分、FLACC评分均低于治疗前,GQOL-74评分则高于治疗前,且观察组Gartland-Werley评分、FLACC评分均低于对照组,GQOL-74评分高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组治疗前后Gartland-Werley评分、FLACC评分和GQOL-74评分比较分)
观察组FNR患儿不良事件发生率为7.55%,低于对照组的22.64%(P<0.05)。见表4。
表4 两组FNR患儿不良事件发生率比较[n(%)]
观察组FNR患儿康复治疗后疼痛消失时间、瘀斑消失时间、临床愈合时间和骨折愈合时间均短于对照组(P<0.05)。见表5。
表5 两组FNR患儿康复治疗后骨折恢复情况比较
FNR常因暴力由远端沿桡骨向上传递至桡骨颈,与桡骨小头在肘关节处碰撞造成桡骨颈部骨折,易引起桡神经损伤及尺骨鹰嘴骨折等并发症,出现骨折移位时,需及时进行手术治疗[14-15]。既往研究[16]显示,FNR患儿术后容易出现腕关节部位肌肉粘连,导致腕关节活动受限,影响术后腕关节功能恢复。因此,在不影响FNR患儿术后骨折愈合的情况下,及时进行康复训练,有利于恢复患儿腕关节功能,提高其生活质量。
本研究结果显示,康复治疗后观察组临床疗效高于对照组,且观察组各项骨折恢复时间明显缩短,说明综合康复联合手术治疗可有效提高小儿FNR临床疗效,促进骨折愈合。康复训练可有效改善闭合复位弹性髓内钉内固定术后的腕关节僵硬等并发症,以往临床采用的常规康复治疗虽可增强腕关节周围肌肉力量,但部分患儿仍因缺乏合理训练和科学指导,效果较为有限。综合康复在常规康复训练的基础上,采用超声波、冷疗或针灸、中药外用等方式对FNR患儿进行术后康复治疗,其中超声波、冷疗等物理治疗可缓解患儿术后关节粘连,促进软组织水肿吸收,针灸具有祛瘀镇痛、通络活血功效的中药擦涂、熏蒸,可达到促进患儿腕关节内积液吸收和肌肉、肌腱功能恢复的作用[17]。徐小东等[18]研究发现,综合康复治疗可缩短老年股骨转子间骨折患者术后髋关节功能恢复时间,与本研究结果类似,证实了综合康复联合闭合复位弹性髓内钉内固定术治疗小儿FNR疗效确切,可有效缓解患儿临床症状,促进其病情康复。本研究结果显示,观察组康复治疗后背伸度、掌屈度、桡角度、旋前度和旋后度等腕关节功能指标均高于对照组,观察组Gartland-Werley评分、FLACC评分低于对照组,GQOL-74评分高于对照组,说明综合康复联合手术治疗可有效促进FNR患儿腕关节功能恢复。腕关节活动度是腕关节时通过的运动弧或转动的角度,是反映腕关节受限程度、制定治疗目标及康复计划的可靠指标。综合康复根据患儿闭合复位弹性髓内钉内固定术后实际情况调整训练量,遵循循序渐进原则逐渐增加活动量,进行日常活动能力训练,提高患儿腕关节活动能力[19]。代雄[20]研究发现,早期康复治疗可有效改善桡骨远端骨折患者术后腕关节活动能力,与本研究结果类似,提示临床可将综合康复作为促进FNR患儿术后腕关节功能恢复的有效方法。综合康复对患肢进行早期康复运动,可避免肌肉萎缩,促进患肢康复。综合康复训练中自主收缩、舒张肌肉锻炼可预防FNR患儿术后肌肉萎缩,腕关节囊和韧带牵引可促进关节润滑液分泌和代谢,预防FNR患儿术后关节粘连,加快骨折愈合。在康复训练基础上辅以物理及中医药治疗,可促进患侧微循环运动,满足骨折愈合所需血供,加速FNR术后骨折愈合,提高腕关节活动度。本研究中,观察组FNR患儿康复治疗后不良事件发生率降低,说明综合康复联合手术治疗可有效减少FNR患儿不良事件发生率,安全性较好。
综上,综合康复联合手术治疗可提高小儿FNR临床疗效,加速骨折愈合,促进腕关节功能恢复。本研究的不足之处在于样本数量有限,未对综合康复联合不同手术方式对小儿FNR腕关节功能的影响进行探讨分析,后续仍需加大样本量进一步研究验证。