弹片穿透致重型颅脑损伤合并创伤性颅内动脉瘤1例及文献复习

潘 源，闫亚洲，荆 洁，卢佩林，于召虎，王 宇，迟玉祥，吴 泳，荆文慧，辛 涛

266071 山东 青岛，解放军第九七一医院神经外科

近年来，国外恐怖爆炸袭击事件愈演愈烈，造成了大量以前仅在军事冲突中出现的爆炸伤，在20世纪的最后10年里，美国每天发生近5起非法爆炸袭击事件[1]。虽然大多数战时创伤涉及四肢，但对生命威胁最大的是头部伤、躯干伤和大出血，且头部受伤是早期和晚期死亡的主要原因[2]。国内外枪击伤导致颅内假性动脉瘤的病例非常少见[3-4]，在国内，制式炸弹爆炸导致的颅脑创伤较少。近期，我科收治1例流弹爆炸导致颅脑外伤的患者，经抢救后成功救治。本文分析该病例救治经验，为类似颅脑爆震伤救治提供参考。

1 资料与方法

1.1 患者资料

患者男性，21岁，流弹弹片致颅脑穿透损伤后意识不清4 h余，于2020年12月25日收住入院。入院前4 h，在距离患者约4 m处发生流弹爆炸，金属碎片击中其右颞部，伤后患者即刻倒地，伤口流血，呼之不应，被迅速转送至就近医院，急救处置后转运至本院。本研究已通过本院医学伦理委员会批准(伦理号：LL20220608001)。患者家属签署知情同意书。

1.2 急救处置

患者在就近医院行颅脑CT检查提示：①蛛网膜下腔出血、右颞叶脑挫裂伤，侧脑室、三四脑室出血铸形；②弹片经右颞、基底节区、侧脑室、跨中线至左侧额顶叶区域盲管损伤；③异物残留：右颞多发碎骨片、左顶金属碎片；④右侧颞骨骨折、右侧乳突内少量积血；⑤右侧颞顶部头皮软组织肿胀(图1A～C)。CT检查后，患者呈昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分(GCS)5分，呼吸深慢不规律，有鼾声，约10次/min，BP 152/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双侧瞳孔偏小、等大等圆，直径1.5 mm，直接对光反射消失。右颞伤口有血迹，无活动性出血，颈部抵抗明显，四肢刺激活动不明显，肌张力增高。病情迅速加重，呼吸逐渐变慢，立即给予气管切开，在切开气管时自主呼吸停止，给予机械通气辅助呼吸，此时患者呈深度昏迷，GCS 3分，双侧瞳孔扩大，直径约3.0 mm，对光反射消失。考虑颅内出血多，颅内压过高，立即在全麻下行右侧侧脑室钻孔引流术，穿刺管入脑室后血性脑脊液快速喷出，脑压高，缓慢释放约15 mL后固定引流管，结束手术，双侧瞳孔回缩至2.0 mm，对光反射仍消失，由“120”转至本院。

1.3 转运后处置

1.3.1 伤后1～6 d 入院后继续给予呼吸支持治疗，并给予静脉脱水、止血、预防感染等治疗，次日查体：呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，较弱，血压135/88 mmHg，昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0 mm，对光反射迟钝。右颞伤口位于平右耳上缘后方2 cm处，呈不规则头皮裂伤，长1.2 cm，宽0.8 cm，已清创缝合。右上肢内收屈曲，肌力1级，右下肢肌力2级，肌张力高；左侧肢体肌力0级，肌张力较高。双侧膝反射亢进，巴氏征阳性。复查颅脑CT提示：侧脑室内积血仍较多，可见右侧侧脑室引流管引流中，脑室未扩大；左顶叶低密度影，全脑水肿、脑肿胀明显，脑动脉CTA提示左大脑前动脉(胼周动脉)形成断端，未见假性动脉瘤瘤体、瘤腔形成(图1D、E)。脑梗死考虑弹片损伤左侧胼周动脉造成远段供血区梗死所致，胼周动脉断端未见出血迹象，暂未处理。伤后第4天复查CT可见明显的伤道内脑组织挫伤出血，三维重建后显示弹片入口(图1F、G)。

1.3.2 伤后第7天 伤后第7天，患者病情突然加重，昏迷加深、反应差，GCS评分4分，双侧瞳孔渐增大，直径3.5 mm，对光反射消失。复查颅脑CT提示：出血较前有吸收，全脑水肿明显加重并使脑室、环池受压变小(图1H)，考虑脑水肿高峰期颅内压升高所致。急诊行右侧开颅去骨瓣减压、伤道探查清创、坏死脑组织清除术。术中右额颞顶骨瓣大小约15 cm×12 cm，耳缘上切口内可见弹道、骨折碎裂，局部硬膜可见破损空洞深入脑内。硬膜张力高，硬膜下紫黑色血凝块。弹道内可见坏死脑组织、碎裂小骨片，予以扩大弹道，清除坏死组织。为彻底清除术区感染，反复使用双氧水、生理盐水冲洗。四周严密悬吊硬脑膜，于弹道破损硬膜处放射状剪开硬膜，可见碎化坏死脑组织夹杂血凝块并予以清除，清创后侧脑室颞角开放，脑脊液流出，继续清除硬膜下薄片状血块。脑搏动逐渐恢复，颅内压下降，减压效果确实。

A:伤后首次CT示右侧颞叶脑挫裂伤，伤道入口处散在高密度异物，四脑室积血;B:伤后首次CT示部分伤道，双侧侧脑室积血;C:伤后首次CT示弹片进入左侧顶叶残留;D:伤后次日CT示左顶叶近中线区低密度影，脑水肿;E:伤后次日CTA示左侧胼周动脉远端形成盲端(箭头示)，未见明显动脉瘤形成;F:伤后4 d冠状位CT扫描示伤道贯穿右侧大脑半球，进入左侧半球，伤道内挫伤出血;G:颅骨重建 箭头示弹道入口位置;H:伤后7 d复查CT示全脑水肿明显，环池接近消失; I:伤后17 d CT示再次出现双侧脑室内出血;J:伤后17 d CT示中线部位新发出血;K:脑血管造影 箭头示左侧胼周动脉末端假性动脉瘤形成;L:假性动脉瘤经栓塞术后造影蒙片

1.3.3 伤后第10天 伤后第10天(开颅术后第3天)，患者意识状态好转，GCS评分8分，查体可见疼痛刺激睁眼，双侧眼球有活动，角膜反射存在，疼痛刺激右上肢可定位，右下肢可屈曲，肌张力正常；左侧肢体肌力0级，肌张力高。

1.3.4 伤后第17天 伤后第17天(开颅术后第10天)意识状态下降，反应较前灵敏度变差，GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧骨窗明显膨隆，张力增高，复查颅脑CT提示：左侧大脑中线、胼胝体体部区域有新鲜出血，少量蛛网膜下腔出血，脑室内积血较前增多(图1I、J)。考虑患者弹片伤后创伤性假性动脉瘤增大破裂出血，急诊行脑血管造影，左侧颈内动脉造影显示大脑前动脉骈周动脉形成终末端动脉瘤，无远段正常动脉及分支，动脉瘤形态规则，大小约5.5 mm×3.7 mm，瘤颈约1.8 mm，根据弹道位置及动脉瘤形态，符合假性动脉瘤特征。全麻后，Cordis 6F导引导管在0.035超滑导丝导引下进入左侧颈内动脉C3段，ev3 Echelon-10微导管在史赛克微导丝Synchro-2导引下进入动脉瘤腔，选用Axium弹簧圈(Medtronic，USA)4 mm×12 cm、3 mm×8 cm、Axium Prime 弹簧圈(Medtronic， USA) 1.5 mm×4 cm、1 mm×2 cm、1 mm×2 cm顺利填塞动脉瘤腔，Target弹簧圈(Stryker，USA)1 mm×3 cm部分进入瘤腔达到致密栓塞后，拖出微导管进入载瘤动脉距动脉瘤2～3 mm，以弹簧圈栓塞载瘤动脉近端，后通过该微导管注射Onyx胶(ev3，USA)0.5 mL，完全闭塞载瘤动脉。造影可见骈周动脉近端显影，远端及动脉瘤完全不显影(图1K、L)。

1.4 随访

患者伤后持续住院治疗和康复至伤后12个月，随访观察患者神经功能恢复情况。

2 结果

患者伤后第44天意识恢复清醒，可遵嘱闭眼伸指，3个月后GCS评分15分，反应略慢，语言正常，对答正确，拔除气管套管，正常进食，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，肌张力高。伤后12个月，患者神志清楚，左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3级，肌张力高，动脉瘤无复发出血。

3 讨论

创伤性颅内动脉瘤(traumatic intracranial aneurysm，TICA)发病率很低，占全部颅内动脉瘤的比例<1%[5]，常见于车祸、坠落伤、运动损伤、火器伤等颅脑外伤，也可见于医源性损伤。有研究报道，TICA 20%发生于颅脑穿刺伤[6]，3.6%发生于高速枪弹伤[7]。

弹片穿透性颅脑损伤属于火器伤的一种，爆炸物碎片(弹片)或者子弹形成的穿透性颅脑损伤，根据致伤物的动能、伤道可以分为切线伤、盲管伤和贯通伤。切线伤几乎不会形成TICA，盲管伤只有入口没有出口，弹片留于脑内；贯通伤有出入口，弹片穿出颅脑。弹片穿透性颅脑损伤大多病情非常重，往往来不及救治短时间内死亡，这是因为此类伤情对颅脑的冲击动能非常大，即使没有直接损伤，对脑干、下丘脑等颅内重要区域也可以形成严重的震荡[8]；弹片在脑内的损伤可造成伤道内脑挫伤、出血，或直接损伤脑干等重要结构。TICA是弹片等损伤物对血管的直接损伤，可形成蛛网膜下腔、硬膜外、硬膜下、脑内及脑室内等各种类型的出血，或者弹片直接断裂动脉形成供血区域脑梗死，尤其是侧方的穿透伤，血管损伤的概率更高，大脑前动脉和大脑中动脉的创伤性动脉瘤占血管损伤的一半以上[9]。穿透损伤在日常生活中很少遇到，严重的伤情再合并TICA，死亡率和重度残疾率非常高。

和其他类型的动脉瘤一样，CTA和DSA是明确TICA诊断首选的检查方法。CTA具有方便快捷无创的优点，其敏感度达74.0%～97.7%，特异度达84%～100%[10]，本例伤后第2天CTA检查即发现了TICA；但TICA常在伤后短时间内发生明显变化，部分病例几天内迅速增大出血，有时CTA在早期难以发现或不能提供完整的信息。DSA仍然是诊断TICA的金标准，不仅可以动态观察分析载瘤动脉、瘤体瘤腔的情况，3D重建更有助于了解动脉瘤与载瘤动脉的位置关系、邻近正常供血动脉或穿支血管，综合分析制定合理的治疗手段，如开颅夹闭、孤立、包裹、血管搭桥等[11-12]，或者选择弹簧圈栓塞动脉瘤、闭塞动脉瘤及载瘤动脉或者带膜支架治疗[5,13]。

本例患者颅脑损伤病情危重，弹片从右颞进入至左顶部，伤道距离脑干较近，有脑干震荡伤；入口脑内及脑室内有多处大量出血，阻塞了脑脊液循环；右脑贯通伤、左脑盲管伤，伤道及邻近脑损伤重。因此患者伤后持续昏迷并逐渐加重，一度出现呼吸停止、濒死状态；经过及时开放气道、脑室引流、开颅减压等救治后生命体征逐渐稳定。伤后第2天CTA发现左胼周动脉形成断端，约有2 mm的盲端增粗，未见假性动脉瘤瘤体、瘤腔形成，加之当时患者颅内压高，没有创伤性动脉瘤出血的征象，因此未进行干预处理。研究报道70%的TICA最常见的症状是发生迟发性颅内出血[12]。本例患者经过脑水肿高峰期后颅内压逐渐下降恢复正常，胼周动脉再通、创伤性假性动脉瘤瘤体逐渐增大，于伤后17 d破裂再次出血，DSA检查在明确诊断的同时进行了血管内治疗，栓塞动脉瘤及载瘤动脉，随访12个月动脉瘤没有复发出血。

研究报道颅脑穿透伤死亡率高，85%～90%患者在达到医院前即发生死亡[14]。本例患者救治的难点在于伤后急救处置及减压手术的时机选择。伤后即出现呼吸暂停，濒死状态，肌张力增高，在行气管插管失败后迅速行气管切开术，保证了呼吸道通畅；早期的呼吸道管理，既可以维持氧气供应，保证氧饱和度90%以上，又可以避免过度通气导致的不利结局[15]。在急救医院不具备开颅条件下，行侧脑室外引流，减轻颅内压，为平稳转运和后续治疗提供了保障。在颅内压监测下，历经6 d的保守治疗，脑水肿仍不能很好控制，于第7天进行了去骨瓣减压手术。实际上，保守治疗过程中，医疗组在减压手术时机选择上存有争议，部分专家建议尽早行减压手术，最终决定以颅内压监护数据为依据，实践证明，后期的脑水肿是顽固的。

颅脑爆震伤致伤因素多，伤情复杂，病情危重，弹片穿透伤后脑水肿较重，常需要施行各种减压手术，才是抢救重型颅脑损伤、脑疝的根本措施；弹片穿透脑组织后会引起颅内假性动脉瘤，需要尽早筛查，尽早处理，避免发生迟发性的大出血。