解郁化瘀中药应用于自残性断指再植术后临床观察

公茂亮 李开彦

(临沂市中医医院骨科，山东 临沂 276000)

自残性断指多数是因为患者受到情绪刺激，在情绪失控的情况下自伤，致指体离断。自残性断指多为锐器伤，具有创面整齐，挫伤较轻，手术容易进行，术后失败率较高等特点。目前临床上大多术后联合应用冬眠疗法，但是冬眠疗法具有呼吸抑制、药物依赖及停药反应等不良情况。本课题组运用中医“解郁化瘀”理论，在疏肝解郁代表方逍遥散的基础上加入部分活血化瘀药物，组成加味逍遥散(柴胡、丹参、酸枣仁、当归、赤芍、首乌藤、合欢皮、远志、延胡索、三七、薄荷、甘草)，在自残性断指再植术后常规应用“三抗药物”的同时，服用此方以缓解患者抑郁、焦虑等不良情绪，从而提高再植指成活率，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择临沂市中医医院2016年2月—2021年2月就诊60例自残性断指再植患者(共60指)，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组男性17例，女性13例；年龄20～60岁，平均年龄(45.62±6.82)岁；病程2～4周。对照组男性16例，女性14例；年龄19～60岁，平均年龄(45.32±8.63)岁；病程2～4周。60例患者均为急诊入院自行用刀割伤致单指完全离断者，身体状况良好，2组患者的手术均由同一组经验丰富，显微外科操作技术扎实的骨科医师操作。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合完全性手指离断标准，即断指与断体之间无任何组织相连，或者有部分失活组织相连，但是术中需要清除。

1.2.2 中医诊断标准 符合肝气郁结证，即肝失疏泄、气机郁滞所表现的证候，多因情志抑郁，或突然的精神刺激及其他病邪的侵扰而发病。临床表现：胸胁或少腹胀闷窜痛，胸闷善太息，情志抑郁易怒，舌质红、有瘀斑或瘀点，脉弦或弦数。

1.3 纳入标准 (1)伤指保存时间：夏季少于6 h，冬季少于10 h；(2)无其他影响再植指体愈合的严重疾病，例如血糖控制不良的糖尿病。

1.4 排除标准 患有严重器质性疾病，影响患指愈合。

1.5 脱落标准 (1)治疗期间不愿继续治疗，自动出院者；(2)治疗期间未能遵守规则的患者；(3)用药期间出现严重不良反应，影响疗效的患者。

1.6 治疗方法 对照组术后常规治疗：术后绝对卧床，病房室温保持恒定，持续烤灯照射促进循环，应用三抗药物(抗炎、抗血管痉挛、抗血栓)治疗1周。

观察组：在对照组治疗基础上口服中药加味逍遥散，柴胡30 g，当归10 g，赤芍10 g，丹参20 g，酸枣仁20 g，首乌藤30 g，合欢皮10 g，远志10 g，延胡索20 g，三七6 g，薄荷6 g，甘草6 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，早、晚2次分服。治疗1周。

1.7 观察指标 所有患者均需进行4次测量评分。于术后第1、3、5、7天分别进行测量。

(1)应用抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)对观察组、对照组患者的抑郁、焦虑水平分别进行测评。以上2个量表分别由20个项目组成。将20个项目的得分相加，即为总分。总分的正常上限参考值为41分，标准分等于总分乘以1.25后的整数部分。分值越小越好。(2)再植指监测指标①患指血供指标：观察再植指皮肤张力(与正常皮肤张力相同或微高为正常)、皮肤颜色(红润为正常)、指体温度差(与相邻指皮肤温差)、毛细血管充盈时间[1]。②指体血充盈量：同一台监护仪(江苏鱼跃医疗设备股份有限公司，型号：YX302)监测再植指血氧饱和度(SpO2)和容积波，其面积反应指体血充盈量。方法：将显示器波形近似认为等腰三角形，测量波峰的高度及波底宽度(放大率为10%)，二者乘积的1/2为容积波面积(mm2)[2]。(3)统计2组再植指血管危象发生率和再植指的成活率。

2 结果

2.1 不良情绪 2组患者术前均存在较为严重的焦虑、抑郁情绪，2组SDS、SAS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。经中药干预治疗后，观察组不良情绪改善较为明显，经重复测量数据方差分析，术后第3、5、7天，观察组与对照组SDS、SAS评分比较，观察组评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),表明经中药干预后的观察组患者焦虑、抑郁水平明显下降。见表1。

表1 2组自残性断指再植术后患者焦虑、抑郁情况比较 分)

2.2 再植指监测指标 术后，观察组血液循环状况明显优于对照组(P<0.05)，尤其是毛细血管充盈时间和血氧饱和度方面，观察组改善尤为明显，说明中药干预可以提高再植指体的血供。见表2。

表2 2组自残性断指再植术后患者再植指监测指标情况比较

2.3 再植指成活率与血管危象发生率 再植指成活率观察组为93.3%(28/30)，对照组为66.7%(20/30)，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组血管危象发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明术后自残性断指再植患者经中医药干预后，血管危象发生率显著下降。见表3。

表3 2组自残性断指再植术后患者再植指成 活率与血管危象发生率比较

3 讨论

3.1 不良情绪对血管危象的影响目前认为，形成血管危象的主要因素为受伤原因、缺血时间及手术血管吻合质量等。但是在临床工作中发现，患者的情绪因素与血管危象的关系很大，情绪因素已被广大学者认为是断指再植，尤其是自残性断指再植血管危象发生的重要因素[3]。医学研究[4]发现，严重的情绪刺激会使患者产生抑郁、焦虑、敌对等负性心理，从而使机体内缩血管物质水平提高，启动凝血机制，升高血液黏稠度，这些因素都会导致血管痉挛或栓塞。修平等[5]通过心理测量表分析不良心理对断指再植成活率的影响，进一步证实了上述心理应激理论。

3.2 中药干预对断指再植术后患者不良情绪的影响 术后第3、5、7天观察组SAS、SDS评分低于对照组(P<0.05)，表明中药干预能有效降低断指再植术后患者的不良情绪。刘桔慧等[6]研究表明，有效改善断指再植患者焦虑、抑郁情绪后，对断指再植成活起积极作用，与本研究取得的结果一致。

3.3 中药干预对断指再植术后患者血管危象发生率的影响 本课题研究显示，观察组患者30例，经过中药干预后共发生血管危象2例，血管危象发生率为6.7%(2/30)，成活率93.3%(28/30)；对照组患者30例，未经中药干预，发生血管危象10例，血管危象发生率为33.3%(10/30)，成活率66.7%(20/30)。2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组血管危象发生率低于对照组，表明自残性断指再植术后患者经中医药干预后，血管危象发生率显著下降。

3.4 加味逍遥散作用机制 中医学认为，气为血之帅，血为气之母，气血运行相互影响，气畅血则畅，由于自残患者多数伴有抑郁或者焦虑，本身肝气瘀滞，锐器伤后，骨肉血脉离断，瘀血丛生，故治疗需要疏肝解郁，调畅气机，佐以活血化瘀，改善再植指体的血液循环。

加味逍遥散取逍遥散中柴胡为君药，疏肝解郁，调畅气机，现代实验[7]证明，柴胡可以通过改善海马的神经元突触结构，调节神经元的可塑性，从而达到抗抑郁作用。臣以赤芍、当归，达到抗抑郁作用，以缓解患者的焦虑、抑郁情绪[8]。现代研究[9]表明，血管危象发生的主要原因是血管吻合处发生痉挛，导致血液流通不畅，或者发生血栓导致血液无法通过。现代药理研究[10]表明，当归有抗血栓及抗血小板聚集的作用。赤芍在方中有活血柔肝的作用，有助于解郁化瘀，现代研究[11-13]表明，芍药提取物可以预防血小板聚集，其中芍药苷有抗抑郁、抗纤维化、提高学习能力及记忆能力的作用。方中酸枣仁具有安神的功效，可以减少患者因为情绪变化或者睡眠不良而引起的机体内分泌变化，通过改善睡眠，稳定术后机体内环境，促进血液循环。延胡索活血化瘀止痛，预防血管痉挛和血栓形成。丹参能抗血栓形成，改善微循环，促进组织修复以及抗菌[14]。因此，本方在临床应用过程中具有明显的抗抑郁、改善不良情绪、活血化瘀、消肿止痛的功效。

综上所述，笔者认为，加味逍遥散具有显著的抗抑郁、消肿、止痛、改善微循环的作用，可以明显提高自残性断指的成活率，降低再植指体的坏死率、致残率。另外，本方药源丰富，无毒副作用，无停药反应，可以成为自残性断指再植术后的一种理想治疗方法。