产前超声测量胎儿NT 厚度在染色体异常及先天性心脏病诊断中的价值分析

霍启祥 莫莉 黄倩 王静

胎儿颈项透明层 (nuchal translucency,NT) 是胎儿颈椎水平矢状切面皮肤至皮下软组织间的厚度［1］。近年来研究发现,NT 厚度增加,胎儿出现异常的可能性增大,因此,针对妊娠11～13+6周的孕妇进行产前超声检测,具有重要的临床意义［2］。在产前诊断中对于NT 增厚孕妇进行染色体筛查及Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级产前超声检查等进一步筛查,提高胎儿畸形的检出率,降低畸形儿的出生率,提高人口质量。本文针对105例妊娠11～13+6周NT 增厚胎儿的染色体筛查结果及178例妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级产前超声检查CHD 胎儿的NT 增厚率进行回顾性追踪分析,探讨超声测量NT 厚度在产前诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 甄选2018 年1 月～2021 年12 月于本院行产前超声检查的妊娠11～13+6周胎儿NT 增厚的105例孕妇,其中淋巴水囊瘤14例；妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级产前超声检查胎儿CHD 的178例孕妇,年龄16～46 岁,中位年龄27.6 岁。纳入标准：①妊娠11～13+6周NT 增厚胎儿NT 厚度≥3.0 mm；②妊娠22～32 周胎儿CHD 病例均经临床诊断证实；③孕妇健康状况良好,无精神性疾病。排除标准：①重度贫血、低蛋白水肿患者；②免疫性、代谢性、血液性疾病患者；③妊娠合并高血压、糖尿病及心脑肾血管疾病患者；④双胎、多胎妊娠者；⑤吸烟、酗酒者。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查 仪器采用VoLusOn E8、EPLQ7 彩色多普勒超声诊断仪,探头频率2.5～5.0 MHz,孕妇取仰卧位,经腹部对妊娠11～13+6周孕妇胎儿矢状面、冠状面、横切面等进行扫查；Ⅱ、Ⅲ级产前超声检查按产前超声诊断指南要求内容进行检查。NT 测量严格按照英国胎儿医学基金会(FMF)制定的胎儿NT 测量要求［3］,具体规范为：①测量孕周11～13+6周,胎儿头臀长范围在45～84 mm；②胎儿面部正中矢状切面；③胎体呈仰卧位,自然俯屈位,即头臀长切面,不过度俯曲或过度仰伸；④放大图像使胎儿面积占屏幕3/4,使测量键移动的最小测距为0.1 mm；⑤识别胎儿皮肤层和羊膜层,勿将羊膜层当背部皮肤进行测量；⑥测量透明层最厚处的厚度,不管是在枕部、颈后部或背部；⑦脐带绕颈时测量脐带上方或下方的透明层厚度,获取平均值。NT 测量平面体征［4］：胎儿面部轮廓清晰显示,鼻骨表面皮肤线、鼻骨、鼻尖三者呈短强回声线；下颌骨仅显示圆点状强回声；胎儿颅脑清晰显示丘脑、中脑、脑干、第四脑室及颅后窝池；颈背部皮下清晰显示长条形带状,无回声即为颈项透明层。见图1。测量时须清楚显示并确认胎儿背部皮肤及NT 前后平行的两条高回声带,在最宽处垂直于皮肤强回声带,测量游标的内缘应置于无回声NT 外缘［4］。同时测量胎儿头臀长、双顶径、股骨长、胎盘、羊水,观察肢体、腹壁等解剖结构。

图1 胎儿矢状面NT 测量图

1.2.2 血清学染色体检查 血清学检测仪器采用美国Perkin Elmer 公司的Victor D1420 时间分辨荧光免疫分析仪；试剂购自美国Perkin Elmer 公司的甲胎蛋白(AFP)、游离人绒毛膜促性腺激素β 亚基(β-hCG)试剂盒和游离雌三醇(uE3)试剂盒。血清学检测方法：抽取孕中期孕妇空腹外周血3～5 ml,离心取血清于冻存管中,2～8 ℃保存备用。血清游离β-HCG、AFP 和uE3 水平检测采用时间分辨荧光法进行测定,试剂采用Perkin Elmer 公司试剂盒测定。结合孕妇的人口学特征,使用lifecycle 3.2 风险统计软件计算各检测指标的MOM 值。阳性值的判定：以1/270(cut off 值)为唐氏综合征高风险。以羊水染色体核型分析结果或新生儿染色体检查结果作为金标准。

1.3 观察指标 分析妊娠11～13+6周NT 增厚胎儿的染色体筛查结果及妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级产前超声检查CHD 胎儿的NT 增厚情况。

2 结果

2.1 妊娠11～13+6周NT 增厚胎儿的染色体筛查结果105例妊娠11～13+6周孕妇胎儿NT 厚度均≥3.0 mm,其中淋巴水囊瘤14例。染色体筛查结果：阳性71例(68%),其中21 三体异常18例,18 三体异常20例,13 三体异常17例,特纳综合征5例,余高风险11例；阴性34例(32%)。见表1。

表1 105例妊娠11～13+6 周NT 增厚胎儿的染色体筛查结果(n)

2.2 妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级产前超声检查CHD胎儿的NT 增厚情况 178例妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级产前超声诊断胎儿CHD 中,NT 增厚共146例(82%),其中单一CHD 胎儿NT 增厚52例,多发CHD 胎儿NT增厚33例,复杂CHD 胎儿NT 增厚29例,CHD 合并多器官畸形胎儿NT 增厚32例；NT 正常32例(18%)。见表2。

表2 178例妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级产前超声检查CHD胎儿的NT 增厚情况(n)

3 讨论

随着工业化的发展、环境污染、饮食结构改变等因素,我国胎儿畸形率呈上升趋势。染色体异常是胎儿死亡和出生缺陷的主要原因之一［5］,其中胎儿心脏结构畸形占有相当大的比例。产前诊断能够实现胎儿畸形的早期排查,能有效的降低染色体异常儿出生率,已经成为国际的广泛共识。目前临床上通过多种方法来进行产前筛查,除了超声在孕期各阶段的筛查,常用的实验室检查有唐氏筛查、无创DNA、羊水穿刺、脐带血穿刺等,唐氏筛查是最常用的一种,但其检出率仅约20%,检出率偏低［4］,而且容易出现假阳性,而无创染色体检测及羊水穿刺虽能提高染色体异常检测的准确性,但因费用较高及创伤性限制了这些检测方法的开展。寻求一种创伤性小、经济可行的方法是目前产前筛查染色体异常的重要任务［6］。

产前超声检查为筛查胎儿先天性畸形的主要方法之一,降低了畸形胎儿的出生率,达到优生优育的目的,但临床发现,妊娠早期CHD 患儿心脏结构尚未发育完全,且血管结构也较为细小,仅通过超声对结构的呈现,检出率不高,存在部分漏诊情况,临床具有一定局限性［7］。NT 主要是指胎儿颈项部皮肤层与筋膜层之间的软组织厚度,正常胎儿在14 周前,各个系统组织尚未发育完全,从而导致少部分淋巴液均存于颈项部,形成透明层,而在14 周后,胎儿淋巴系统发育完全后,NT 就会被引流至内静脉,进而迅速消失。当胎儿在发育过程中由于染色体异常、感染等因素均可能导致心脏结构、大血管发育异常,导致颈静脉回流产生异常,从而造成淋巴液循环障碍,此时,多余的淋巴液即可聚集于颈项部,导致透明层增厚情况发生［8-10］。因此,临床可根据NT 增厚情况来评估胎儿染色体异常及CHD的发生率［11-13］。NT成为胎儿遗传学软指标之一,目前备受临床广泛关注。

本文105例妊娠11～13+6周孕妇胎儿NT 厚度均≥3.0 mm,其中淋巴水囊瘤14例。染色体筛查结果：阳性71例(68%),其中21 三体异常18例,18 三体异常20例,13 三体异常17例,特纳综合征5例,余高风险11例；阴性34例(32%)。表明NT 增厚胎儿存在染色体异常的风险很高。178例妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级产前超声诊断胎儿CHD 中,NT 增厚共146例(82%),NT 正常32例(18%)。表明NT 增厚胎儿存在CHD 的风险性极高。相关文献报道［9］,如果检查出来胎儿NT 超过标准值,即＞0.25 cm,则可能与胎儿染色体核型异常以及其他结构异常有关,而且NT 值越大,发生胎儿结构异常与染色体异常的几率越大,除了可以检查出染色体异常外,胎儿NT 增厚与CHD 有一定的关系［14-16］。多项研究证实,NT 增厚在一些遗传性疾病、多发结构畸形、严重心脏发育异常以及神经发育迟缓等胎儿中发生的风险性增高［17,18］。NT 值与胎儿染色体异常及心脏结构畸形呈正相关,NT≥3 mm者,染色体异常及CHD 的检出率均较高［4］。

超声检查技术具有简便、无创、安全、实时、可重复性等优势,被广泛用于胎儿结构畸形的筛查。胎儿主要器官在12 周前已基本发育完成,部分常见的胎儿畸形在此阶段已经发生,NT 作为早孕期超声检查软指标之一,能够早期预测胎儿染色体异常及解剖结构畸形等不良妊娠结局［19,20］。

综上所述,胎儿NT 厚度是妊娠11～13+6周超声筛查胎儿染色体异常及心脏发育检查的主要指标之一,是产前诊断中不可缺少的重要检查环节,有一定的临床应用价值。