拘挛方热敷联合毫火针对脑卒中上肢痉挛患者康复效果的影响*

李 馨，王菲菲，丁 潇

（北京中医医院顺义医院，北京 101300）

脑卒中包括出血性和缺血性两大类，具有很高的发病率、致残率。多数患者遗留肢体功能障碍，在经历“软瘫”后，偏瘫侧肢体出现痉挛而形成“硬瘫”，即痉挛性瘫痪，临床表现为上肢屈肌和下肢伸肌肌群张力增高，运动模式异常。其中上肢痉挛性瘫痪多表现为上肢呈屈曲内收体位、运动协调异常[1]。痉挛性瘫痪期应给予积极的康复治疗，以缓解痉挛、减轻病残程度。目前西医对于脑卒中上肢痉挛的治疗多采用抗痉挛药物、物理疗法、作业疗法等，疗效并不十分理想[2]。

中医学将脑卒中归纳于“中风”“偏枯”范畴，多由气血逆乱、血溢于脑或脉络痹阻所致。中风后肢体痉挛属于“经筋病”“拘挛”范畴[3]。针灸、中药外敷作为中医特色外治法，已广泛应用于中风后肢体痉挛的治疗。毫火针借助针刺和热力刺激穴位激发经气、调血通滞，切合脑卒中气滞血瘀之病机。中药外敷通过打开腠理帮助药力透入，直达经络脏腑而起到治疗作用[4]。本研究观察拘挛方热敷联合毫火针康复训练对脑卒中上肢痉挛患者康复效果的影响，并探讨其对肌力和脑血流量的影响，以供临床参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）经头颅CT/MRI检查证实为脑卒中[5]，且存在单侧肢体痉挛性瘫痪；（2）45岁≤年龄≤80岁；（3）中医证候分型符合《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[6]中“气滞血瘀证”的标准：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，胸胁胀满，面色唇甲暗紫，急躁易怒或情志抑郁，舌暗紫、伴有瘀点或瘀斑，脉沉涩；（4）改良Ashworth分级为Ⅰ～Ⅲ级[5]；（5）未服用降低肌张力的药物；（6）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分5～20分；（7）病程4周至6个月。

1.2 排除标准（1）病程＜4周，或＞6个月；（2）合并认知功能障碍；（3）脑卒中发病次数＞1次；（4）合并心、肝、肾等脏器疾病；（5）其他可能引起平衡和协调功能下降的疾病或肌张力升高的疾病，如小脑萎缩、帕金森病等。

1.3 研究对象选取2019年1月至2021年1月于北京中医医院顺义医院康复科就诊的160例患者作为研究对象，根据入院顺序采用随机数字表法分为对照组（80例）和观察组（80例）。本研究经过医院伦理委员会批准（伦理委员会批号：2019SYKY01-01），患者知情同意。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 患者按照美国心脏协会/美国中风协会Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery[7]的要求制定康复训练方案，包括改善脑循环、营养神经、抗血小板、降压、降糖、调脂等药物治疗。康复训练：指导患者取抗痉挛体位，取患侧卧位时，伸展患肢肘关节，肩部向前，手指张开，前臂旋后。健侧卧位时，伸展肘部，背伸腕关节，前臂旋前。每2 h帮助患者更换体位。对患肢肩、腕、肘关节进行被动活动，在患者可耐受前提下保持最大活动范围，每个关节至少10组动作。充分活动肩胛骨，牵拉上肢屈肌肌群，进行联带、滚筒等方式训练。由远心端至近心端按摩患肢，30 min/d。

1.4.2 观察组 在对照组基础上予拘挛方热敷联合毫火针治疗。毫火针治疗方法：取肩髃、合谷、外关、曲池、手三里、内关、极泉、尺泽、肩髎等穴位，采用华佗牌一次性毫针（0.30 mm×40 mm）进行闪刺。常规消毒局部皮肤，将毫针在酒精灯上烧至通红，在各穴行点刺，刺入深度15～25 mm，每穴停留0.5 s，不留针。刺毕采用酒精棉球按压针孔。毫火针治疗隔日一次，共治疗15次。拘挛方组成：黄芪50 g，鸡血藤50 g，白芍30 g，甘草15 g，骨碎补30 g，木瓜30 g，当归30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，红花30 g。上药水煎取汁2 000 mL，采用热蒸汽熏蒸上肢，待药液冷却至60℃左右时采用毛巾蘸取药液外敷上肢，待药液冷却至42℃左右，将患肢浸于药液中泡洗，1次/d。两组均于治疗1个月后评价疗效。

1.5 观察指标及疗效标准

1.5.1 肌力改善总有效率 疗效标准[8]：参考改良Ashworth分级评价，其中肌力改善至0级或改善2级以上为显效，肌力改善1～2级为有效，肌力改善0级或肌力增加为无效。

1.5.2 患肢肌电图H反射最大H波与M波比值（H/M） 于治疗前、治疗1个月后采用意大利NeMus肌电图仪检测患肢肌电图H/M。

1.5.3 脑血流动力参数 于治疗前、治疗1个月后采用南京科进实业有限公司生产的KJ-2V6M型经颅多普勒血流分析仪检测两组患者脑血流动力参数舒张末期、收缩期的血流速度及平均血流速度，探头频率2 MHz。

1.5.4 各量表评分 采用NIHSS评分、Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表（FMA-UE）评分及脑卒中专门化生存质量量表（SS-QOL）评分分别评价神经缺损程度、上肢运动功能及生存质量。NIHSS评分包括11个方面，范围0～42分，分值越高，神经缺损越重[9]。FMA-UE评分包括10个方面，范围0～66分，分值越高，上肢运动功能越好[10]。SS-QOL评分包括12项，范围0～100分，分值越高，生存质量越好[11]。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，采用K-S法检验和Levene法检验分别检测计量资料的正态性和方差齐性，应用“均数±标准差”（±s）描述符合正态性和方差齐性的计量资料，两组间比较采用独立样本t检验，同组组内比较采用配对t检验。计数资料用例和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料对照组男43例，女37例；年龄45～80（62.36±8.54）岁；脑卒中病程4周至6个月（2.36±0.48）个月；卒中类型：脑出血32例，脑梗死48例；偏瘫侧：左侧35例，右侧45例；受教育年限（13.63±2.04）年。观察组男41例，女39例；年龄45～80（61.74±9.85）岁；脑卒中病程4周至6个月（2.40±0.44）个月；卒中类型：脑出血33例，脑梗死47例；偏瘫侧：左侧31例，右侧49例；受教育年限（13.58±2.11）年。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者康复疗效比较观察组患者肌力改善总有效率为88.75%（71/80），高于对照组患者的75.00%（60/80），差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）

表1 两组患者康复疗效比较[例（%）]

2.3 两组患肢不同神经肌电图H/M值比较治疗前两组患肢不同神经肌电图H/M值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患肢正中神经、尺神经、桡神经肌电图H/M值均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组治疗后患肢各神经肌电图H/M值均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患肢不同神经肌电图H/M值比较（±s）

表2 两组患肢不同神经肌电图H/M值比较（±s）

正中神经 尺神经 桡神经治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组80 0.24±0.09 0.14±0.06 8.269 0.000 0.18±0.07 0.13±0.05 5.199 0.000 0.23±0.09 0.17±0.06 4.961 0.000观察组80 0.23±0.10 0.10±0.04 10.796 0.000 0.17±0.08 0.11±0.04 6.000 0.000 0.24±0.10 0.15±0.04 7.474 0.000 t 0.665 4.961 0.841 2.794 0.665 2.481 P 0.507 0.000 0.401 0.006 0.507 0.014组别 例数

2.4 两组患者脑血流参数比较治疗前两组患者脑血流参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者舒张末期、收缩期的血流速度及平均血流速度均高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组治疗后脑血流参数高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者脑血流参数比较（±s，cm/s）

表3 两组患者脑血流参数比较（±s，cm/s）

平均血流速度 舒张末期血流速度 收缩期的血流速度治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组80 46.02±4.69 52.01±4.74 8.035 0.000 27.33±5.14 33.83±4.74 8.315 0.000 68.63±7.65 76.12±6.95 6.481 0.000观察组80 44.86±6.01 58.36±4.85 11.635 0.000 28.05±4.86 39.02±4.92 14.188 0.000 66.95±8.97 85.25±7.02 14.370 0.000 t 1.361 8.375 0.910 21.196 1.275 8.267 P 0.175 0.000 0.364 0.000 0.204 0.000组别 例数

2.5 两组患者各量表评分比较治疗前两组患者NIHSS评分、FMA-UE评分、SS-QOL评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者FMA-UE评分、SS-QOL评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），NIHSS评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组治疗后FMA-UE评分、SS-QOL评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者各量表评分比较（±s，分）

表4 两组患者各量表评分比较（±s，分）

NIHSS评分 FMA-UE评分 SS-QOL评分治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组80 15.23±2.69 11.54±3.02 8.161 0.000 29.63±8.57 42.85±7.69 10.269 0.000 64.82±7.25 72.15±6.89 6.555 0.000观察组80 15.17±3.23 8.14±2.14 16.228 0.000 30.01±8.41 51.45±8.22 16.307 0.000 66.02±8.03 80.03±8.04 11.028 0.000 t 0.015 8.216 0.283 6.834 0.992 6.656 P 0.988 0.000 0.777 0.000 0.323 0.000组别 例数

3 讨 论

脑卒中上肢痉挛属于“中风病”“经筋病”范畴，阴阳失调、气血逆乱是其根本病机，引起营卫失和、邪阻脑络。其症状早在《灵枢·终始》中即有记载：“手屈而不伸者，其病在筋”。经筋起于四肢、联络百骸，约束骨骼。中风后元神受损，气血不能荣养筋脉，使筋脉失养而致拘挛、僵硬。《诸病源候论》认为：“足厥阴，肝之经也……其经络虚，遇风邪则伤于筋，使四肢拘挛而不得屈伸。”治以活血化瘀、舒筋通络为法[12-13]。

火针疗法又称焠刺，《灵枢·官针》云：“焠刺者，刺燔针则取痹也。”毫火针疗法是火针的延伸与创新，通过将毫针烧红后，于选定穴位速刺速出，兼具针和灸的作用，通过针刺和热力刺激穴位，可通达经络，温壮阳气。《针灸聚英》认为：“凡治瘫痪，尤宜火针易获功效。”[14]现代医学研究认为，毫火针针体细、创面小、烧针时间短、疼痛轻，患者的耐受程度较好[15]。本研究所取穴位中的合谷、肩髃、曲池、手三里皆为手阳明经穴，外关、肩髎为手少阳经穴，既符合针刺阳经经穴激发经气的原则，又因其皆位于肩、腕和肘部，通过局部针刺可改善痉挛侧上肢联合运动。外关、内关属于八脉交会穴，可一穴通多经。极泉善治四肢不收，尺泽可理筋急不用。诸穴相伍，共奏活血化瘀、舒筋通络之功效[16-17]。

本研究所用拘挛方由黄芪桂枝五物汤、芍药甘草汤化裁而成。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，是中医治疗血脉瘀阻证之名方；芍药甘草汤出自《伤寒杂病论》，是中医治疗营阴不足、筋脉失濡所致诸证之经方。拘挛方中重用黄芪为君，功擅补中益气，升阳举陷，取“气行则血行”之义，通过补气达到活血之目的。鸡血藤、当归、红花三药共为臣药，可增强活血化瘀、舒筋通络之功效。佐以伸筋草祛风除湿，舒筋通络；透骨草祛风除湿，活血消肿；骨碎补补肾强骨，散瘀止痛；木瓜舒筋活络，化湿和胃；白芍、甘草酸甘化阴，养营缓急。甘草兼为使药，调和药性。诸药共奏活血化瘀、舒筋通络之功效。

本研究发现，采用拘挛方热敷与毫火针联合康复训练治疗后肌力改善总有效率为88.75%（71/80），高于采用康复治疗者（P＜0.05）。本研究还采用FMA-UE评分、SS-QOL评分及NIHSS评分分别评价患者的肢体活动能力、生活质量及神经功能缺损程度，发现拘挛方热敷与毫火针联合康复训练治疗脑卒中上肢痉挛可改善患者患肢肌力，减轻神经缺损程度，加强上肢运动功能，提高其生存质量。

H/M是评估患侧运动神经元兴奋性的敏感指标，H/M比值升高，提示运动神经元兴奋性增高，肌张力增高[18]。患肢肌电图H/M值检测结果可用于评价患者肌力和肌张力，本研究发现治疗后两组患肢正中神经、尺神经、桡神经肌电图H/M值均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。拘挛方热敷与毫火针联合康复训练治疗脑卒中上肢痉挛可降低过高的肌张力，改善肌力。这是由于毫火针通过局部、瞬时高温热凝作用直接刺激反射点，加速局部血流，改善微循环和肌肉营养代谢，纠正局部组织水肿、粘连、挛缩等病理状态。毫火针刺激还可提高神经元兴奋性，促进神经功能的代偿和重组[19]。拘挛方中黄芪提取物具有抗氧化应激作用，可提高细胞耐缺氧能力，改善脑组织血流灌注，减轻神经元缺血缺氧状态[20]。鸡血藤、当归、红花等活血化瘀类中药不仅可改善脑组织血流灌注，还可改善患者局部微循环，加速炎性渗出物的吸收[21]。伸筋草、透骨草、骨碎补、木瓜等舒筋活络类中药具有抗炎、镇痛、解热作用[22]。

脑组织缺血缺氧引起的神经元受损是引起肢体痉挛的根本原因。因此在脑卒中恢复期应重视扩张血管、抗血小板治疗、调脂稳斑以改善脑血流动力参数，保护神经元[23]。本研究通过经颅多普勒超声检查发现，采用拘挛方热敷与毫火针联合康复训练治疗后脑血流动力参数高于采用康复治疗者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果提示，拘挛方热敷与毫火针联合康复训练治疗脑卒中上肢痉挛可更好地改善脑血流参数，这是其减轻神经功能缺损、改善上肢运动功能的重要机制之一。这与拘挛方中活血化瘀类中药的扩张血管、抗凝、抗血小板等药理作用有关。

综上所述，拘挛方热敷与毫火针联合康复训练治疗脑卒中上肢痉挛可改善卒中患者肌力和脑血流量，减轻神经功能缺损程度，加强上肢运动功能，提高生存质量。