针刺结合游戏训练对脑性瘫痪患儿心理、发育和专注力的影响※

裴洪美 张 周 王 超 宋 航 何晓霞 黄 茂

(河北中医学院第一附属医院儿童康复科，河北 石家庄 050011)

脑性瘫痪(以下简称脑瘫)是我国儿童最严重的致残性疾病，主要是由于先天发育缺陷和新生儿期中枢系统损伤所引起的非进行性脑损伤，进而出现运动障碍和姿势异常，常伴有感知觉、认知、交流及注意力障碍等问题[1]。随着医疗技术不断发展及进步，虽然新生儿存活率得以提高，但脑瘫发病率不断升高，不仅给社会和家庭带来严重挑战，更对患儿生活质量和心理造成巨大影响[2]。但目前康复治疗过程中，家长和医生仍以恢复患儿生理功能的康复训练为主，往往忽视了患儿心理行为问题，这将降低患儿康复训练积极主动性，影响康复训练疗效，从长远来看不利于患儿康复。相关研究表明，超过40%的脑瘫患儿有明显的情绪问题或注意力不集中、多动等行为症状[3]。随着儿童康复领域的不断发展与进步，对脑瘫患儿的康复目标和质量提出了更高要求。2020年9月至2021年8月，我们在常规康复训练基础上应用针刺结合游戏训练治疗脑瘫患儿50例，并与常规康复训练治疗50例对照，观察对患儿心理、发育和专注力的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015):第一部分》[1]中脑瘫的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 符合诊断标准；患儿年龄2～6岁；配合临床治疗与研究；本研究经医院医学伦理委员会批准；患儿法定监护人自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 有癫痫或其他精神类疾病者；有严重的心、肾等重要器官器质性病变者；有遗传代谢性疾病者；有凝血功能障碍者；有皮肤破溃或皮肤病者。

1.2 一般资料 全部100例均为我院儿童康复科住院患儿，按照随机数字表法分为2组。治疗组50例，男28例，女22例；年龄10个月～6岁，平均(3.28±1.18)岁；病程1～12个月，平均(8.06±4.12)个月。对照组50例，男27例，女23例；年龄11个月～6岁，平均(3.54±1.42)岁；病程1～12个月，平均(8.23±3.41)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用针刺结合游戏训练。选头部运动区、感觉区、平衡区[4]，穴位选头维、百会、四神聪。选用规格为0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针(长春爱康医疗器械有限公司，批准文号:吉械注准20172270314)。针刺头部穴区时针体与头皮呈15°夹角平刺，刺入帽状腱膜下层蜂窝组织。刺头维、百会针尖方向朝后；刺四神聪时针尖朝向百会；刺运动区、感觉区、平衡区时针尖朝向下。均采用单手进针，得气后留针30 min。游戏训练主要为功能性游戏、感知性游戏、音乐性游戏和认知性游戏、沙盘游戏等，游戏水平要与患儿的能力相适应，循序渐进。

1.3.3 疗程 2组均每周治疗5次，4周为1个疗程，治疗6个疗程。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 Conners父母用症状问卷(PSQ)[5]本量表用于脑瘫患儿心理问题的评估，包括品行问题、学习问题、心身问题、冲动-多动、焦虑、多动指数6个因子，共48项，每个因子分为0～3分4个等级，因子得分越高表明儿童存在这方面的问题越严重。

1.4.2 格赛尔发育量表(Gesell)[6]本量表评估患儿大运动、精细动作、适应行为、语言行为、个人社交行为，包括语言能力、动作能力、应物能力、应人能力，评分越高表明患儿发育越好。

1.4.3 斯诺佩评估量表(SNAP-Ⅳ)[7]常用的是26项SNAP-Ⅳ量表，1～9项描述注意力缺陷症状，10～18项描述多动、冲动症状，19～26描述对立违抗症状。本研究选用量表中1～18项，每项按照严重程度分为4级：无为0分，偶尔1分，较常见2分，很多为3分。

2 结果

2.1 2组治疗前后PSQ评分比较 治疗组治疗后品行问题、学习问题、冲动-多动、焦虑、多动指数评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，对照组治疗后焦虑评分较本组治疗前升高(P<0.05)。治疗后治疗组品行问题、学习问题、冲动-多动、焦虑、多动指数评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后PSQ评分比较 分,

2.2 2组治疗前后Gesell评分比较 2组治疗后语言能力、动作能力、应物能力、应人能力评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组语言能力、动作能力、应物能力、应人能力评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后Gesell评分比较 分,

2.3 2组治疗前后SNAP-Ⅳ评分比较 2组治疗后注意力缺陷及多动、冲动评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组注意力缺陷及多动、冲动评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后SNAP-Ⅳ评分比较 分,

3 讨论

脑瘫是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，常伴有感觉知觉障碍、注意力缺陷、癫痫、继发性肌肉、骨骼等诸多问题。其中运动障碍和姿势异常是脑瘫患儿的主要临床特征[8-9]。相关研究表明[10-11]，大多数脑瘫患儿是由围生期缺血缺氧导致的脑室周围白质软化或侧脑室附近白质病变引起的，尤其发生在早产儿中。由于脑白质受损，相应受损部位的血液灌注和供氧量明显减少，直接影响白质束和神经连接网络。而白质束的损伤常影响患儿专注力、记忆、认知和其他脑功能[12]。但在目前复杂的康复环境中，往往重点关注患儿运动能力的康复训练，忽略脑瘫患儿专注力、认知等方面的问题。加之长期枯燥繁重的康复训练，本身也会给脑瘫患儿心理行为造成巨大负面影响。这就要求医生和家长重视专注力等问题对脑瘫患儿康复的影响，尽早为脑瘫患儿提供心理行为干预，综合全面康复。

对照组采用常规康复疗法，包括运动疗法神经发育法中的Bobath疗法，通过关键点控制，诱发正常运动模式出现。作业疗法主要通过日常生活能力训练，提高患儿日常生活能力；认知训练提高患儿反应力及认知；视听训练提高患儿事物专注力；推拿疗法分为四肢、头部和躯部推拿。四肢推拿，主要是通过按揉等手法降低肌张力，缓解痉挛，抑制异常运动模式；头部推拿，四大手法和反射区推拿，提高患儿认知及专注力；躯部推拿，采用捏脊疗法，提高患儿体质，增强免疫力，促进患儿康复。

中医学并无脑瘫相关记载，但可根据其临床症状将其归为五迟、五软范畴。认为本病主要与先天禀赋不足和后天失养等因素有关，导致肝肾脾虚、瘀血内阻或髓海不充。病性多属虚证，病位在脑，与肝、脾、肾密切相关。中医治疗该病以针刺疗法最为常见，并且取得了较好疗效[13-14]。刘振寰等[15]指出，通督醒神针刺法可抑制脑瘫幼鼠脑内神经细胞凋亡，增强神经因子表达，从而改善肢体功能，效果显著。贾澄杰等[16]研究发现，头针加音乐联合康复治疗卒中后痉挛性偏瘫的效果优于音乐联合康复治疗。本研究头部穴位选头维、百会及四神聪；头部区选运动区、感觉区、平衡区。《灵枢·海论》言“脑为髓之海，其输上在于其盖”，《素问·五脏生成》指出“头为诸阳之会……内为脑髓”。头维、百会、四神聪皆位于头部，因此体针头部穴位激发头部阳气，通达全身脉络，促进机体气血融会贯通，此为针刺治疗头部损伤及精神障碍性疾患的重要机制。针刺运动区、感觉区、平衡区，可改善脑瘫患儿运动、感觉、平衡障碍，促进脑瘫患儿全面发展。现代医学研究发现，针刺头部穴位及分区，对神经调节、体液调节、脑部血流变、脑电生理、生物化学和免疫学等多方面产生影响[17]，可通过提高血管刺激因子的表达及活性，促进头部血液循环，改善脑部低灌注状态，促进周围侧支循环建立。针刺头部穴区还可刺激海马区神经细胞NR2A的蛋白表达水平，兴奋周围神经冲动[18-19]，改善脑细胞功能和神经元网络的重建，有助于患儿肢体功能的改善和患儿神经系统的全面发展。不仅如此，专注力的保持、定向和选择由肾上腺素和多巴胺等激素来调节，且针刺良性刺激调节下丘脑-垂体-肾上腺轴，增加多巴胺和肾上腺素分泌量，可改善患儿注意力不集中问题，提高专注力，增强个体完成目标导向性行为能力[20]。

游戏疗法主要借助游戏的方式建立治疗师和患儿之间内心通道，在轻松愉悦的环境中拉近治疗师与患儿的距离，使治疗师充分洞察患儿心理特点，为以后康复提供针对性的指导和帮助。不仅如此，游戏训练还可缓解患儿焦虑情绪，提高其创造力，通过与治疗师的配合提高患儿的执行力和社会适应能力[21]。游戏疗法作为一种非药物干预措施，结合康复训练对改善患儿行为心理障碍有较好的临床效果[22]，能改善脑瘫患儿的异常情绪，提高疗效，加快康复进程[23]。周凡[24]指出，游戏疗法在脑瘫患儿心理康复中效果显著，可改善品行问题、多动冲动和缓解焦虑，提高患儿专注力，有效改善预后。余文玉等[25]指出，沙盘游戏可改善患儿情绪及身心躯体问题，通过改善注意力不集中进而提高专注力。

PSQ主要用于测查3～17岁儿童及青少年最常见的行为症状，尤其是能有效筛查儿童的多动症，目前PSQ量表是门诊中最常用的多动症临床评定量表。Gesell评分因其具有较可靠的诊断价值，不但在国际上应用广泛，而且成为编制婴幼儿测验的标准，凡是制订一个新的婴幼儿量表，都要以其为校标和做效度检验。SNAP-Ⅳ问卷是为了确定儿童是否有多动症症状,他们的严重程度及对他们的损害程度。本研究PSQ评分比较结果：治疗组治疗后品行问题、学习问题、冲动-多动、焦虑、多动指数评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，对照组治疗后焦虑评分较本组治疗前升高(P<0.05)。治疗后治疗组品行问题、学习问题、冲动-多动、焦虑、多动指数评分均低于对照组(P<0.05)。Gesell评分比较结果：2组治疗后语言能力、动作能力、应物能力、应人能力评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组语言能力、动作能力、应物能力、应人能力评分均高于对照组(P<0.05)。SNAP-Ⅳ评分比较结果：2组治疗后注意力缺陷及多动、冲动评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组注意力缺陷及多动、冲动评分均低于对照组(P<0.05)。说明针刺疗法结合游戏训练，可有效改善患儿专注力和行为心理问题，提高临床康复治疗效果，同时有利于脑瘫患儿早日回归社会。