中药熏蒸联合牵引治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症临床观察

梁世晅 陈国庆 邵亚楠

(1.江苏省淮安市中医院骨伤科，江苏 淮安 223001；2. 江苏省淮安市中医院门诊部，江苏 淮安 223001)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是引起腰腿疼痛、臀部痛及下肢放射性疼痛等常见病因，随着腰椎退行性病变发病患者的逐年增长，LDH的发生率也逐年升高，不仅严重影响患者的生活工作，亦会逐渐压迫脊髓或神经，加重腰肌劳损，致临床症状反复发作[1]。牵引是治疗骨科疾病常用的物理疗法，其对肌肉痉挛、韧带紧张、关节疼痛等均有效果，还可辅助手术治疗，方便手术医师对骨折错位进行复位固定[2]。但LDH的发生是腰椎间盘各个结构病变长期进展的结果，单纯进行牵引治疗并不能彻底解决腰椎局部血运不良、关节炎症或感染等问题。同时，对于椎间盘组织突出较为严重的患者，仅采取牵引治疗也不利于椎间盘组织的还纳。LDH属中医学腰痹、痿证、腰痛范畴，外因常为寒邪或湿热浸淫，致肝肾亏虚，气血亏损，内因常为饮食或久病劳倦等致气血伤耗[3]。2020年6月至2021年6月，我们应用中药熏蒸联合牵引治疗气滞血瘀型LDH 43例，并与单纯牵引治疗43例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部86例均为我院骨伤科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组43例，男23例，女20例；年龄29～63岁，平均(45.89±7.30)岁；病程5个月～6年，平均(3.22±0.91)年；患椎：第2～3腰椎(L2～3)6例，L3～47例，L4～520例，第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)10例；体质量48～77 kg，平均(58.12±6.51) kg。对照组43例，男24例，女19例；年龄28～65岁，平均(46.53±7.45)岁；病程4个月～7年，平均(3.26±0.94)年；患锥：L2～35例，L3～48例，L4～519例，L5～S111例；体质量47～75 kg，平均(57.34±6.32)kg。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《腰椎间盘突出症诊疗指南》[4]中LDH的诊断标准，即均有不同程度腰痛、下肢放射性疼痛及麻木、腰椎活动度减少等，病程>1个月；影像学检查可见腰椎生理前凸变小、消失，椎间盘突出、椎间隙狭窄，或伴有脊髓压迫等。中医诊断参照《中医康复临床实践指南·腰痛(腰椎间盘突出症)》[5]中LDH气滞血瘀型，主症：腰腿刺痛，腰部板硬，活动受限；次症：气短乏力，烦躁易怒，胸闷胁痛，面色晦黯，肌肤甲错；舌脉：舌质黯紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。兼具主症3项，或主症2项加次症2项，结合舌脉即可确诊。

1.2.2 纳入标准 符合以上西医、中医诊断标准及辨证标准；患者年龄≥18岁；无脊椎手术史；近2周内未使用过镇痛、镇静药物；近6个月内未进行骶管注射、射频消融、胶原酶注射等其他治疗；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 存在骨质疏松症、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、骨折等其他骨关节疾病；患有恶性肿瘤、结核、传染性疾病；存在冠心病、重度高血压、静脉曲张等严重心脑血管及肝肾疾病；精神疾病、交流意识障碍者；存在腰椎部位皮肤外伤、感染，过敏性皮炎等影响研究结果的皮肤问题；存在药物、酒精依赖史；哺乳期、妊娠期女性；临床资料、随访资料不全。

1.2.4 剔除标准 中途退出、转院者；未按研究要求服用药物或牵引治疗者；治疗期间出现突发情况，转手术治疗等；依从性差或隐瞒病情，致研究结果出现偏差者；对本研究用药及其有效成分、牵引用具材质过敏者。

1.3 治疗方法 2组均卧床休息，腰部保暖，予腰痹通胶囊(江苏康缘药业股份有限公司，国药准字Z20010045)3粒，每日3次饭后服用。

1.3.1 对照组 予牵引治疗。嘱患者放松心情，用三维多功能颈腰椎牵引床(LZX-100 C型，杭州立鑫医疗器械有限公司)行仰卧位骨盆重锤牵引。选择病变腰椎间隙，在牵引床固定的相应位置，对患者的胸部、臀部进行固定，小腿处垫高，屈髋屈膝约90°，行间断性牵引。每侧牵引质量为7～15 kg，首次牵引以每侧7 kg开始，逐渐增加到适合质量。同时，根据突出部位、患者实际耐受情况适度调整牵引质量。牵引参数：电压(220±22) V，频率(50±1) Hz，每次牵引20 min，牵引后休息10 min，再配合关节松动术，即垂直按压棘突，推侧方棘突，垂直按压横突，旋转摆动关节。每日治疗1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合中药熏蒸治疗。药物组成：黄芪15 g，当归15 g，川芎12 g，赤芍10 g，丹参10 g，续断9 g，伸筋草10 g，木香9 g，延胡索10 g，大黄6 g，红花6 g，制没药9 g，牛膝10 g，杜仲12 g，白芷12 g。血瘀甚者，加水蛭6 g、土鳖虫3 g。上药加水2000 mL，煮沸5 min，将汤药晾至45～50℃，倒入熏蒸治疗机(SB-88 Ⅰ型，大连鹏达医疗器械有限公司)配套的熏蒸器中，接通电源，患者仰卧于熏蒸治疗床上，暴露腰部，熏蒸30 min，根据患者耐受程度调节温度，避免烫伤。每日1次。

1.3.3 疗程 2组均1周为1个疗程，治疗6个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后日本骨科协会(JOA)腰椎功能评分[6]。包括主观症状9分、直腿抬高试验2分、感觉障碍2分、运动障碍2分、日常活动受限度14分、膀胱功能-6分，评分越高说明腰椎功能越好。②比较2组治疗前后炎症因子水平。抽取患者空腹肘静脉血5 mL，3000 r/min离心10 min，取血清，应用全自动血液分析仪 [KX-21型，迈瑞医疗器械有限公司，国食药监械(进)字2009第2402017号]，采用免疫荧光法检测白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6、IL-17、肿瘤坏死因子α(TNF-α)，试剂盒购自杭州赛基生物科技有限公司。③比较2组治疗前后中医证候评分变化。参照《中医康复临床实践指南·腰痛(腰椎间盘突出症)》[5]自制调查问卷，对腰腿刺痛、腰部板硬、活动受限3项主症采取0、2、4、6分记分法；气短乏力、烦躁易怒、胸闷胁痛、面色晦黯、肌肤甲错5项次症采取0、1、2、3分记分法。总评分越高说明中医证候越严重。④比较2组治疗前后健康调查简表(SF-36)评分[7]。SF-36共36项，分为生理职能、生理功能、情感职能、日常活动、精神健康、总体健康、社会功能及躯体疼痛8个维度，总分0～149分，评分越高说明生活质量越好。

1.5 疗效标准 改善率=(治疗后JOA腰椎功能评分-治疗前JOA腰椎功能评分)/治疗前JOA腰椎功能评分×100%。显效：JOA腰椎功能评分改善率≥70%，中医证候总评分下降80%及以上；有效：JOA腰椎功能评分改善率>25%，<70%，中医证候总评分下降>30%，<80%；无效：以上均未达到或加重[8]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率95.35%(41/43)，对照组总有效率81.40%(35/43),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后JOA腰椎功能评分比较 2组治疗后JOA腰椎功能各项评分及总评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组JOA腰椎功能各项评分及总评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后JOA腰椎功能评分比较 分，

2.3 2组治疗前后炎症因子水平比较 2组治疗后IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平均较本组治疗前下降(P<0.05)，治疗后治疗组IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后炎症因子水平比较

2.4 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前下降(P<0.05)，治疗后治疗组中医证候各项评分及总评分均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.5 2组治疗前后SF-36评分比较 2组治疗后SF-36各项评分及总评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组SF-36各项评分及总评分均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后SF-36评分比较 分，

3 讨论

LDH的发生发展与髓核、纤维环及软骨板退变，长期反复的压力性损伤，椎间盘组织老化等多个方面有关，当纤维环受到损害，髓核就可随损伤的纤维环向外突出，甚至压迫神经根[9]。牵引治疗是LDH保守治疗的常见方式，主要通过在关节两侧或骨骼两侧施加外力，从而增加椎间隙宽度，恢复相应骨骼、关节正常生理结构[10]。针对伴有神经根压迫、下肢放射性疼痛和脚麻等的LDH患者，行腰椎牵引可有效减轻椎间盘内压，减少牵伸粘连组织，松弛韧带，并在一定程度上缓解椎旁肌肉僵硬、劳损及痉挛[11]。

中医学认为，LDH的发生是外感与内伤共同作用于局部的缘故[12]，临床多为气滞血瘀型，且本证型的临床症状相对其他中医证型更严重，占比也最高。气行则血行，气滞则血止，气有一息之不运，则血有一息之不行，气血皆不行，百病丛生，愈演愈烈。张景岳在《景岳全书》中指出“腰痛证，凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也。遇阴雨或久坐，痛而重者，湿也……郁怒而痛者，气之滞也……劳动即痛者，肝肾之衰也”[13]。气滞血瘀型LDH患者多因情志内伤，抑郁不遂，肝失疏泄，气机阻滞，而致血瘀，不通则痛。因此，治疗气滞血瘀型LDH，还应在促进椎间盘组织回纳、延缓腰椎退变等基础上，通利气血，濡养筋脉。中药熏蒸是传统中医疗法，具有温通经脉、舒筋活络、缓解疼痛作用，针对不同患者加减用药，还可扩张局部血管，促进血液循环，加强消毒、杀菌作用，减少不良反应[14]。陆征麟等[15]对LDH气滞血瘀型患者采取硬膜外封闭联合中药熏蒸、针灸治疗，显著改善了患者的中医证候及腰椎功能。熏蒸法治疗能畅通汗腺，使药物由皮肤进入细胞间质，直达病灶，促进诸邪随汗而解。本研究所用中药熏蒸方中黄芪、当归二者配伍既能补脾肺之气，益生血之源，又能养心肝之血，调益荣卫，调经止痛。川芎、赤芍为臣药，活血行气，解郁通达，安五脏，利筋骨，治疗气滞血瘀引起的各种病症。丹参活血祛瘀，清心除烦，凉血消痈，联合续断、伸筋草，可祛风湿，强筋骨，对LDH气滞血瘀引起的腰脊强、脚痹、烦躁等均有作用。木香、延胡索理气止痛，大黄、红花、制没药凉血解毒，散瘀定痛，有效改善气滞血瘀引起的烦躁易怒、胸闷胁痛等。牛膝、杜仲、白芷补肝肾，强筋骨，祛风湿，缓解筋骨无力、腰膝痠软、风湿痹痛等。现代药理研究证实，川芎对大肠杆菌、绿脓杆菌、副伤寒杆菌等多种细菌有抑制效果，丹参可消炎止痛，扩张血管，二者可促进局部血液循环，加快机体代谢，抑制关节内炎性反应[16]。

JOA腰椎功能评分越高，患者的腰椎功能越好。本研究结果显示，2组治疗后JOA腰椎功能各项评分及总评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组JOA腰椎功能各项评分及总评分均高于对照组(P<0.05)，可见中药熏蒸联合牵引治疗气滞血瘀型LDH，能更好地改善患者腰椎功能。

IL是炎症与免疫反应中作用的淋巴因子，其中IL-1β在组织感染时，由单核细胞、内皮细胞、成纤维细胞等产生，可引起发热及恶病质[17]。IL-6既可作为促炎因子，在感染或损伤组织中释放，与TNF-α、IL-10多种炎症介质相互作用，引起或加重疲劳、关节痛、肌肉痛等，又可促进机体的先天和获得性免疫应答，增强巨噬细胞功能[18]。IL-17是一种由活化的T淋巴细胞产生的致炎细胞因子，能有效促进IL-6、IL-8、化学增活素、细胞黏附分子1等多种细胞因子的产生，从而导致炎症，促进组织损伤[19]。本研究结果显示，2组治疗后IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平均较本组治疗前下降(P<0.05)，治疗后治疗组IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α均低于对照组(P<0.05)，说明中药熏蒸联合牵引治疗气滞血瘀型LDH，能降低患者炎症状态。

本研究结果显示，2组治疗后中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前下降(P<0.05)，治疗后治疗组中医证候各项评分及总评分均低于对照组(P<0.05)，说明中药熏蒸联合牵引治疗气滞血瘀型LDH，能改善患者气滞血瘀证候。随着腰椎功能与临床症状的改善，治疗后治疗组SF-36各项评分及总评分均高于对照组(P<0.05)，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，说明中药熏蒸联合牵引治疗气滞血瘀型LDH，能提高患者生活质量及临床疗效。

综上所述，中药熏蒸联合牵引治疗气滞血瘀型LDH，可改善患者腰椎功能、临床症状、生活质量，抑制炎性反应，提高临床疗效。但需注意的是，在牵引治疗和中药熏蒸过程中，还需严密观察患者，尤其是老年体弱者的精神状态变化，避免引起严重不良反应或并发症。