部队晶状体半脱位患者飞秒激光白内障超声乳化手术的效果

马 宁，左志高，买志彬，晁炜静，张 源，潘 蓓，郑晓璐，赵 倩

晶状体半脱位的病因大致归为先天发育异常、外伤、后天眼部内在因素等三类[1]，临床上以外伤性晶体半脱位最为常见，部队伤病员中偶见白内障合并晶状体半脱位的特殊复杂病例。对于晶状体半脱位白内障患者的手术治疗，很考验术者的技术和耐心，如何能在手术中有效完成连续完整的环形撕囊和晶体的碎核并乳化吸出核，能最大程度地保留完整囊袋和晶体悬韧带的完整性，减少并发症的发生，维持人工晶体的居中性和稳定性，且尽可能地恢复功能性视力是临床医师面临的挑战。

随着飞秒激光辅助的白内障超声乳化吸出技术的精进，越来越多的研究显示此项技术精准、微创、安全、稳定和有效[2]。Schultz 等[3]和陈佳惠等[4]先后报道了应用飞秒激光辅助白内障技术治疗白内障合并晶体半脱位的病例，手术安全性和可控性大大增加，为高风险的半脱位白内障手术开辟了新的治疗途径。本研究旨在评价飞秒激光辅助白内障超声乳化手术在部队晶状体半脱位患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性选取我院2017-01至2021-10收治的部队晶状体半脱位白内障患者40例(40眼)。入选标准：(1)晶体悬韧带松弛或断裂范围在 1～2个象限；(2)晶体核硬度为Ⅰ～Ⅲ级(Emery核硬度分级标准)；(3)散瞳下瞳孔直径大于6 mm者。排除标准：瞳孔难以散大、前房极浅、晶状体严重倾斜或移位患者。患者及家属均签署了知情同意书，按患者的意愿分为两组：选择飞秒激光辅助白内障超声乳化吸除联合人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入和囊袋张力环(capsular tension ring, CTR)植入术患者(19例)作为观察组，年龄18～61岁，平均(41.1±9.4)岁；选择常规白内障超声乳化吸除联合IOL和CTR植入术患者(21例)作为对照组，年龄19～59岁，平均(39.8±6.5)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 术前所有患者均接受完整的眼科术前检查，包括：验光、眼压、角膜内皮细胞计数、眼科A/B超、超声生物显微镜(ultra-sound biomicroscopy, UBM)检查，眼轴及生物参数测量、iTrace视功能分析仪检查、眼底、眼底OCT等检查。

术前对术眼充分散瞳，以便更好评估前房有无玻璃体脱出、晶状体核硬度和悬韧带断裂的范围、部位、功能，同时应用UBM进一步明确晶状体脱位的位置及范围，依据评估结果选择不同的截囊或撕囊直径。本研究中患眼均植入同款单焦点非球面人工晶体，术前定制人工晶体目标屈光度范围为±0.5D。

术前1～3 d，普拉洛芬滴眼液和左氧氟沙星滴眼液点术眼4次/d；术前1 h复方托吡卡胺滴眼液点术眼6次，普拉洛芬滴眼液点术眼3次，术前15 min盐酸奥布卡因滴眼液点术眼4次，行术眼表面麻醉。

1.2.2 手术方法 观察组行飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术：将LenSx飞秒激光仪预先设置手术参数，依据评估结果截囊口直径范围4.0～5.0 mm，前囊激光扫描切开深度范围为前囊膜前400～500 μm、前囊膜后400～500 μm，劈核模式为Chop 6激光预劈核、交叉六块形，不设主、辅切口，先行飞秒激光步骤，包括激光截囊、预劈核，再行常规白内障超声乳化吸除联合IOL植入和CTR植入术。对照组直接行常规白内障超声乳化吸除联合IOL植入和CTR植入术。所有手术操作均遵照我院眼科标准手术流程，应用美国爱尔康Centurion白内障超声乳化仪，由同一位经验丰富的手术医师完成。对于玻璃体脱入前房的患者，术中根据玻璃体脱出情况选择经角膜切口或经睫状体平坦部行前段玻璃体切除术，避免玻璃体牵拉造成视网膜相关并发症发生。

1.3 观察指标 观察并记录视力(log MAR对数视力，包括最佳矫正远视力和裸眼远视力)，总手术时间，术中超声累积释放能量，电脑验光结果换算的等效球镜度(spherical equivalent, SE)，术后全眼总高阶像差、球差、彗差、三叶草像差，以及手术并发症的发生情况。其中iTrace视功能分析检查需在暗室环境下，未行药物散瞳，取瞳孔直径5 mm大小的像差的均方根值，测量3次求得均值；术后人工晶体位置的判断可充分散大瞳孔裂隙灯下观察：IOL居中性可参照角膜和瞳孔中心粗略估计，IOL倾斜性可通过前囊膜是否均匀覆盖IOL边缘和是否IOL平面与瞳孔平面形成夹角来判断。

2 结 果

2.1 术前、术后视力的比较 两组术前最佳矫正远视力对比差异无统计学意义。两组术后各时间点的最佳矫正远视力与术前相比，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组术后1 d和1个月的最佳矫正远视力明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3、6个月，两组术后最佳矫正远视力对比，差异无统计学意义。观察组术后各时间点的裸眼远视力明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

表1 两组白内障患者手术前后最佳矫正远视力和裸眼远视力的比较

2.2 术中主要参数的比较 观察组总手术时间[(18.72±4.33)min]明显少于对照组[(22.51±5.64)min]，差异有统计学意义(t=2.364，P=0.023)；观察组术中超声累积释放能量[(7.34±5.50)%]明显少于对照组[(11.28±6.46)%]，差异有统计学意义(t=2.070，P=0.045)。

2.3 术后等效球镜的比较 术后6个月，观察组与对照组的残余屈光度在等效球镜±0.5 D、±0.75 D～±1.00 D和±1.00 D以外等各范围构成比差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组白内障患者等效球镜度构成比的比较 (n;%)

2.4 术后高阶像差的对比 术后1、3、6个月，观察组全眼总高阶像差、球差、彗差、三叶草像差的均方根值与对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组白内障患者术后全眼总高阶像差、球差、彗差、三叶草像差均方根值的比较

2.5 术中和术后主要并发症的比较 除对照组1例后囊破裂者，余患者均顺利完成手术，术中无一例晶体核坠入玻璃体、视网膜脱离等严重并发症发生，术后无一例发生明显人工晶体倾斜、黄斑水肿等影响视力的严重并发症。观察组并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(表4)。

表4 两组白内障患者并发症发生情况的比较 (n;%)

3 讨 论

白内障超声乳化吸除联合IOL和CTR植入术是目前临床上半脱位白内障患者的主流术式，但是在手术操作中尽量保留晶状体囊袋完整性和恢复其生理位置，减少对玻璃体骚扰仍然是手术医师面临的难点和挑战。越来越多的研究数据显示飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术技术在晶状体环形撕囊、晶状体预劈核、晶状体植入后的稳定性等方面表现出优势[5-7]，它可以更好地完成晶体半脱位白内障手术的关键步骤，为半脱位白内障手术开辟了新的临床治疗途径[8]。

3.1 视功能评价 在最佳矫正视力方面，本研究中两组术后各时间点的最佳矫正远视力与其术前相比，差异有统计学意义，说明两组均能通过手术提高视力。术前观察组与对照组最佳矫正远视力对比无明显差异，术后1 d和1个月观察组的最佳矫正远视力明显优于对照组，表明在早期飞秒激光辅助的半脱位白内障超声乳化手术较常规半脱位白内障超声乳化手术能获得了较好的最佳矫正远视力，可能与观察组超声累积释放能量较少、术后早期角膜水肿程度较轻相关。本研究中观察组的超声累积释放能量(7.34±5.50)%明显少于对照组(11.28±6.46)%，这与Saeedi等[9]的研究飞秒激光白内障技术减少了超声累积释放能量的使用结论较为一致。术后3个月和6个月，两组术后最佳矫正远视力对比无明显差异，说明随着时间推移，两组术眼角膜水肿程度逐渐减轻至消失，术后3个月以后两组患者屈光状态基本稳定，术眼最佳矫正远视力逐渐趋于一致。

在裸眼视力方面，观察组术后各时间点的裸眼远视力明显优于对照组，观察组患者能获得较好的裸眼远视力，可能原因：(1)观察组飞秒激光居中正圆的环形截囊，确保了IOL位于合适的囊袋内并靠近术前预测的有效IOL位置，减少了屈光误差。本研究中人工晶体术前设定的目标屈光度范围为±0.5 D，术后6个月观察组等效球镜±0.5 D范围的百分比明显大于对照组，表明飞秒激光组白内障的屈光预测性更好。这与Filkorn等[10]研究的飞秒激光辅助白内障手术的有效晶状体位置更精确、屈光状态更稳定结论较为一致。(2)观察组飞秒激光预劈核，减少了术中手工操作步骤和手术时间，避免了长时间多次操作造成的晶体悬韧带离断范围的扩大，维持晶体囊袋于其生理位置并靠近有效IOL位置，术后预测性更好。(3)观察组大小合适且居中的撕囊口和囊膜缘均匀的覆盖可以产生对称的囊袋收缩力和皱缩包裹效果，避免术后囊袋收缩力不对称导致IOL倾斜和偏中心、近视或远视漂移及散光度数增加[11]。

波前像差也是客观评价患者视觉质量的指标[12,13]，分为低阶像差和高阶像差，低阶像差如离焦和散光可以通过配镜来矫正，但高阶像差如何矫正目前尚在研究中。Zhang等[14]认为白内障术后患者主观感受到的不良视觉干扰现象的主要原因是术后眼高阶像差的增加，因此如何减少高阶像差对视觉质量的影响是我们研究的方向。本研究中观察组的全眼总高阶像差、球差、彗差、三叶草像差的均方根在术后1、3、6个月与对照组相比，差异均有统计学意义，说明观察组可以减少术后高阶像差的产生，使患者拥有更好的视觉质量。原因分析：(1)观察组可减少IOL偏心和倾斜的发生。Mendicute等[15]认为人工晶体在眼内的偏心、倾斜造成眼内屈光成分不同轴，可能引起高阶像差的增大，视觉质量的下降[16]。(2)观察组减少了术中超声乳化能量的使用和释放，角膜水肿减少，对晶体悬韧带的威胁较小，使后囊膜皱褶和皮质清除比减小，使屈光介质表面形态不规则程度降低，眼各屈光介质折射率偏差减小，从而减少高阶像差的产生。本研究中高阶像差较对照组明显减小，这与曾凡超等[17]的研究结论较一致。(3)观察组对玻璃体骚扰较小，减小了玻璃体的混浊、液化、后脱离及房水的变化等情况的发生，使光线在眼内偏离理想的路线可能减小，从而减少高阶像差的产生。

3.2 手术安全性评价 本研究中除对照组中1例术中后囊破裂行IOL睫状沟缝合固定植入外，其余患者均顺利完成手术。本研究中观察组并发症的发生率明显小于对照组，说明飞秒激光辅助治疗半脱位白内障手术安全性好。

本研究中飞秒激光技术在截囊方面显出优势，精确、安全有效的撕囊，减少了术后人工晶体偏心和倾斜的发生，增加了手术的预测性和术后的屈光稳定性，减少了高阶像差的产生，降低了术后视觉干扰的发生率，Chee等[18]的研究中也证实了这一点；飞秒激光预劈核减少了器械进出眼内的次数和对囊袋的牵拉，使超乳过程中晶体核块更容易被抽吸移除，减少了晶体悬韧带的离断、虹膜脱出、后囊破裂和玻璃体脱出的风险发生，缩短了总手术时间，减少了超声累积释放能量，降低了角膜水肿发生率。

3.3 主要心得 (1)术前充分散瞳。散瞳程度直接影响对术眼的评估，而评估结果会影响飞秒激光手术系统参数的设定。一般讲，截囊口直径范围4.0～5.0 mm，前囊激光扫描切开深度范围为前囊膜前400～500 μm和前囊膜后400～500 μm。(2)囊袋张力环植入时机要合适。植入时机的选择依据术中情况，可在充分水分离后、超乳吸除晶体核后、超乳吸除晶体皮质后等各时段，目的最大限度减少悬韧带的牵拉、离断和减少玻璃体脱出，保证手术安全顺利进行。(3)术中再次手动定位。由于体位的变化，飞秒手术中半脱位晶状体的偏心和倾斜度可能增加，术中实时 OCT 扫描下，再次手动定位切开囊膜最低点、最高点和前囊口位置，确保脱位处前囊膜位于切开范围内和前囊口居中性。

本研究存在一定局限性，首先本研究依据患者的意愿选择手术方式并进行分组，由于目前飞秒激光的手术费用暂不在军免报销范围，我们必须尊重患者的意愿来选择手术方式，因此无法排除研究结果是否受到患者意愿的偏倚；其次本研究收集的病例较少，随访时间有限；另外对于晶状体脱位范围大于两个象限的病例没有纳入研究范畴，需进一步总结。

综上所述，飞秒激光辅助白内障超声乳化吸除联合IOL和CTR植入术，为部队白内障晶状体半脱位伤病员提供了良好的视力和视觉质量，手术安全好，术后不良视觉症状较少，但其长期临床结果需要进一步的观察和总结。