246例前置胎盘临床特征及子宫切除危险因素分析*

唐冬梅，熊 雯，周胜兰，宿 宓，魏素梅，罗 丹

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院/成都市妇女儿童中心医院重症产科，成都 610073)

前置胎盘(placenta previa，PP)是指胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口[1]。凶险性前置胎盘(pernicious planceta previa，PPP)是指前次有剖宫产史，本次妊娠为PP，并且胎盘附着于原剖宫产瘢痕处，是引起产科产前、产时及产后出血的主要原因，可导致严重的母婴并发症。随着“二孩”“三孩”政策开放，高龄、多次妊娠、多次分娩、既往剖宫产术后再次妊娠等高危孕妇增加，近年PP发生率呈大幅度上升[2]。本研究回顾性分析本院收治的PP孕妇临床资料，总结PPP及普通PP孕妇的临床特点、妊娠结局及子宫切除的高危因素，以期减少不良妊娠结局，改善母儿预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1-12月入住本院产科诊断为PP，行剖宫产分娩的孕妇246例，其中66例为PPP(PPP组)，180例为普通PP(普通PP组)。同期子宫切除18例，其中PPP组12例，普通PP组6例。纳入标准：(1)术前诊断为PP；(2)终止妊娠方式为剖宫产术；(3)在本院分娩，分娩孕周≥20周。排除标准：(1)阴道分娩；(2)分娩孕周<20周；(3)双胎；(4)重度子痫前期。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有受试者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1诊断标准

PP的诊断标准、分类均参照《前置胎盘的诊断与处理指南(2020)》[1]，将PP分为两型。(1)PP：胎盘完全或部分覆盖子宫颈内口，包括既往的完全性和部分性PP。(2)低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距子宫颈内口的距离<20 mm，包括既往的边缘性PP。同时，本研究按照《前置胎盘的诊断与处理指南(2020)》[1]建议，以最后1次检查确定分型。

1.2.2围手术期处理及妊娠结局

所有PPP组孕妇术前进行充分评估，对于磁共振成像(MRI)提示胎盘植入，据胎盘植入超声评分量表[3]大于10分者，经与孕妇及家属沟通，行腹主动脉球囊预置；术中根据实际情况行个体化止血缝合术及对保留子宫者行宫腔球囊填塞止血。

妊娠结局包括产后24 h出血量、大于2 000 mL出血、输血、子宫切除、住院时间、入重症监护室(ICU)超过24 h、新生儿体重、新生儿窒息等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 PP发生率及子宫切除情况

本研究组共纳入PP孕妇246例，同期于本院分娩孕妇共16 716例，PP发生率为1.47%，其中PPP孕妇共66例，发生率为0.39%，占PP孕妇的26.83%(66/246)。PP孕妇围生期行子宫切除术18例，占同期总分娩孕妇数的0.11%，占PP总孕妇数的7.32%(18/246)，其中PPP子宫切除者12例，占PPP孕妇的18.18%(12/66)，占子宫切除者的66.67%(12/18)。

2.2 PPP组与普通PP组一般情况及妊娠结局比较

PPP组孕妇的妊娠次数、妊娠≥3次孕妇占比、人工流产次数、剖宫产次数、剖宫产≥1次孕妇占比及手术持续时间高于普通PP组，终止妊娠孕周小于普通PP组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。PPP组孕妇术中出血量、24 h出血量、出血量≥2 000 mL孕妇占比、输血孕妇占比、住院时间、术后入ICU孕妇占比、新生儿窒息孕妇占比高于普通PP组，新生儿体重小于普通PP组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 子宫切除组与子宫保留组一般情况及妊娠结局比较

子宫保留组孕妇妊娠次数、妊娠≥3次孕妇占比、剖宫产次数、剖宫产≥1次孕妇占比及手术持续时间均小于子宫切除组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组人工流产次数、人工流产≥2次孕妇占比、人工流产≥3次孕妇占比及终止妊娠孕周无明显差异(P>0.05)，见表3。子宫保留组孕妇术中出血量、24 h出血量、出血量≥2 000 mL孕妇占比、胎盘植入孕妇占比、住院时间、术后入ICU孕妇占比小于子宫切除组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组输血孕妇占比、新生儿体重和新生儿窒息孕妇占比无明显差异(P>0.05)，见表4。

2.4 PP孕妇子宫切除的危险因素分析

将单因素分析P<0.05的因素纳入多因素logistic回归分析，以妊娠次数(≥3次)、剖宫产次数(≥1次)、手术持续时间为自变量，以子宫切除为因变量，多因素logistic回归分析结果显示：手术时间是子宫切除的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表1 普通PP组与PPP组临床特征比较

组别n剖宫产次数[M(P25,P75),次]剖宫产≥1次[n(%)]终止妊娠孕周(x±s,周)手术持续时间[M(P25,P75),min]PPP组662.00(1.00,2.00)66(100.00)34.80±4.3474.00(57.00,120.00)普通PP组1801.00(0.00,1.00)38(21.11)36.19±1.7248.00(40.00,58.00)t/Z/χ211.114119.045-2.5207.448P<0.001<0.0010.014<0.001

表2 普通PP组与PPP组妊娠结局分析

组别n住院时间[M(P25,P75),d]术后入ICU[n(%)]新生儿体重[M(P25,P75),g]新生儿窒息[n(%)]PPP组668.00(6.00,11.00)14(21.21)2 665.00(2 310.00,2 920.00)21(31.82)普通PP组1807.00(6.00,8.00)2(1.11)2 840.00(2 520.00,3 080.00)10(5.56)Z/χ24.144--2.859-P<0.001<0.0010.004<0.001

表3 子宫切除组与子宫保留组一般情况比较

续表3 子宫切除组与子宫保留组一般情况比较

表4 子宫切除组与子宫保留组妊娠结局比较

组别n住院时间[M(P25,P75),d]术后入ICU[n(%)]胎盘植入[n(%)]新生儿体重(x±s,g)新生儿窒息[n(%)]子宫保留组2287.00(6.00,9.00)7(3.07)39(17.10)2 728.24±42.2925(10.96)子宫切除组188.00(8.00,13.00)13(72.22)18(100.00)2 575.00±34.214(22.22)t/Z3.381-58.8801.340-P<0.001<0.001<0.0010.1810.054

表5 PP孕妇子宫切除危险因素的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 PP的发生率

国外研究报道，自然受孕及辅助生殖孕妇的PP发生率分别为1.4%与2.0%[4]。国内报道，孕妇PP发生率为0.25%～4.84%，其中PPP发生率为0.091%～0.308%，子宫切除发生率为0.024%～0.13%，约占PP孕妇的2.76%[5-7]。本研究PP发生率为1.47%，子宫切除发生率为0.11%，与上述文献报道相近；PPP发生率为0.39%，可能与本文总结病例仅限于2020年，无法反映本院近年PPP发生率有关。

3.2 PPP组与普通PP组孕妇的临床特点及妊娠结局

国内也曾将PP是否合并瘢痕子宫作为PPP的诊断标准[6]。子宫内膜损伤是PP发生的主要原因，包括人工流产、分娩及剖宫产均可能导致子宫内膜损伤，次数越多损伤越大。剖宫产手术不仅损伤子宫内膜，部分孕妇还会造成子宫肌层损伤，形成憩室，致使再次妊娠时子宫肌层菲薄甚至缺失，胎盘植入的可能性加大，剥离胎盘时产后出血量增多。本研究结果显示，PPP组的中位妊娠次数为4次，95.45%的孕妇妊娠次数≥3次，中位人工流产次数为2次，中位剖宫产次数为2次，与普通PP组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，进一步证实内膜损伤是PP的主要原因。参照我国《前置胎盘的诊断与处理指南(2020)》[1]及《加拿大妇产科学会前置胎盘诊断与管理指南》[8]分娩时间建议，本研究纳入的无症状普通PP孕妇计划择期选取孕36～38周终止妊娠，PPP孕妇则选取孕34～ 37周终止妊娠，故本研究PPP组孕妇终止妊娠孕周为(34.80±4.34)周，明显早于普通PP组的(36.19±1.72)周。

PPP因胎盘附着位置异常，导致胎盘植入及产后出血的概率大大增加，合并胎盘植入容易出现休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、子宫切除等不良妊娠结局[9]。余琳等[6]报道，PPP组产后出血≥1 000 mL者占41.7%。本研究显示，PPP组中位术中出血量可达1 000 mL，24.24%的孕妇出血量≥2 000 mL，明显高于普通PP组。分析原因可能：(1)胎盘位于子宫前壁下段，局部肌层菲薄，胎盘娩出后局部收缩差，无法关闭开放的血窦，出血增加；(2)粘连、植入胎盘不能自然剥离，需要手取胎盘或借助钳刮术清除植入子宫肌层的胎盘组织，导致出血增加；(3)部分PP孕妇广泛植入，需要采取部分肌壁切除、子宫次全切除及子宫全切等方式，均可导致出血增加。此外，出血越多，手术时间越长，输血概率越大，术后入ICU概率越高；终止妊娠时间越早，新生儿体重越低，新生儿窒息发生概率越大。本研究结果显示， PPP组手术持续时间、输血、术后入ICU及新生儿窒息孕妇占比均明显高于PP组，终止妊娠孕周、新生儿体重均明显小于PP组。

3.3 子宫切除组与子宫保留组孕妇的临床特点及妊娠结局

陈静等[10]等对1 163例PP孕妇进行回顾性分析，子宫切除39例，发生率为3.35%。吕斌等[5]对3 840例PP孕妇进行分析，子宫切除106例，发生率为2.76%。本研究PP孕妇子宫切除18例，发生率为7.32%，高于文献报道，分析可能与本院系四川省危重孕产妇救治中心，部分孕妇来源于下级医院转诊有关。本研究显示，既往剖宫产史是子宫切除的危险因素。子宫切除组所有孕妇妊娠≥3次，94.44%的产妇剖宫产≥1次，与子宫保留组有明显差异。

PP因特殊的胎盘附着位置，往往合并胎盘娩出困难，胎盘剥离面出血汹涌时，止血是关键也是难点，可采取的止血措施主要包括血管阻断术、子宫压迫缝合术及宫腔填塞术。术中常用的缝合方法包括子宫颈提拉缝合联合子宫颈环扎术[11]、编织状缝合术[12]、子宫颈内口成形术[13]及Nausicaa术式[14]等，同时也可以配合各种子宫血管缝扎、血管栓塞及宫腔填塞术。对于术中短时间内大量出血者，国内研究显示出血量≥2 000 mL时，子宫切除风险增加。子宫切除术是治疗胎盘植入患者严重产后出血的主要措施[15]。本研究18例子宫切除患者，中位术中出血量为2 350 mL，72.22%的孕妇出血量≥2 000 mL。出血增加使手术时间延长，本研究中子宫切除组中位手术持续时间(168 min)较子宫保留组(52 min)明显延长，且术后入ICU孕妇占比升高，住院时间延长。多因素logistic回归分析显示，手术持续时间是子宫切除的独立危险因素。但本组子宫切除与子宫保留孕妇输血占比无明显差异(P>0.05)，考虑与所有子宫切除组孕妇均采用自体血回收有关。

3.4 胎盘植入性疾病(PAS)的规范诊断及分级诊疗

2018年，国际妇产科联盟将胎盘植入相关疾病统一规范化命名为PAS，多个国家也陆续采纳，并根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分为粘连型胎盘植入、植入型胎盘植入及穿透型胎盘植入，另将植入型胎盘植入及穿透型胎盘植入合称侵入性PAS[16-19]。2021年，杨慧霞等[20]发布了《“胎盘植入性疾病”在中国进行规范化命名和分级的倡议》，以促进中国学者与国际同行交流，并且对PAS的标准化管理有着重要意义。

《前置胎盘的诊断与处理指南(2020)》[1]指出，PP和前壁低置胎盘孕妇发生产后大出血和子宫切除的风险更高，分娩应当在具有危重症救治能力的机构进行。根据本院多年经验，危重症救治能力不仅体现在对产后出血的及时输血、子宫切除、介入、自体血回收等，同时也体现在对新生儿发生早产/极早产、窒息的救治能力。因此，对于此类孕妇，各级机构特别是基层妇幼保健机构，应根据实际救治水平充分评估，及时转诊。

综上所述，多次妊娠、多次人工流产及既往剖宫产次数与PPP发生有关，手术持续时间是子宫切除的独立危险因素。产科医生应做好孕前宣教，减少人工流产，避免不必要的剖宫产，孕妇一旦诊断为PP，特别是侵入性PAS，应做好术前评估，及时转至有救治能力的机构，最大限度降低不良妊娠结局的发生。