全髋关节置换术后肌肉衰减状况及跌倒风险研究*

王莉莉，卫晓恩，王学宗，孙 骏△

(上海中医药大学附属曙光医院：1．十二病区骨伤科；2．骨科；3．关节科，上海 200021)

髋骨关节炎是常见的老年髋部退行性疾病。全髋关节置换术(THA)是治疗顽固性关节疼痛或残疾并有影像学证据的髋关节炎的有效方法[1-2]。由于绝大多数接受THA治疗的髋骨关节炎患者为老年人，机体功能下降，容易出现术后肌肉力量和肌肉质量的衰减，增加跌倒风险[3-4]。本研究分析THA后肌肉衰减状况与跌倒风险的相关性，为降低患者跌倒风险及提高术后生存质量提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会批准，选取本院 2018年7月至2021年6月收治的218例髋骨关节炎患者为研究对象，男100例，女118例；年龄62～86岁，平均(73.6±8.5)岁。入院后排除手术禁忌证，同一组医师采用常规术式，选用相同的髋关节假体行单侧THA。术后常规抗生素抗感染2 d，利伐沙班(10 mg/d)抗凝2～5周，塞来昔布(200 mg/d)口服镇痛2周。术后肌力锻炼，扶助行器下地行走，增加下地行走时间和距离，直至可以去掉助行器行走及上下楼梯。

1.2 方法

1.2.1资料收集

记录患者年龄、性别、病程、合并慢性病及下地时间等临床资料。

1.2.2髋关节功能Harris评分

采用国际公认的Harris评分标准，包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面[5]。最高100分，评价分为优、良、一般、差。优：90～100分；良：80～89分；一般：70～79分；差：<70分。所有患者于术后1个月进行Harris评分。

1.2.3肌肉衰减状况评估

采用相对骨骼肌质量指数(relative skeletal muscle index，RSMI)[6]。 RSMI=四肢骨骼肌(appendicular skeletal muscle，ASM)质量(kg)/身高2(m2)，其中ASM质量通过生物电阻分析法测得。当RSMI低于健康青年对照组2倍标准差，即男性<7.26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2，判为肌肉衰减综合征[6]。所有患者于术前及术后1个月测定RSMI。

1.2.4跌倒风险评估

采用摩尔斯跌倒评估表(Morse Fall Scale，MFS)[7]，由6个方面构成：(1)跌倒史；(2)2个及以上疾病诊断；(3)助行器使用；(4)药物使用；(5)步态；(6)认知功能。总分125分，分值越高跌倒风险越大。低于25分为低风险，25～45分为中风险，大于45分为跌倒高危。所有患者于术后1个月进行跌倒风险评估。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 RSMI比较

术后1个月RSMI(7.52±3.21)较术前(9.12±2.23)降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 肌肉衰减状况及跌倒风险的单因素分析

术前根据RSMI对肌肉衰减状况的评估显示，肌肉衰减综合征65例，发生率为29.8%；术后1个月肌肉衰减状况评估显示，肌肉衰减综合征97例，发生率为44.5%。跌倒高危(MFS评分> 45分)76例，发生率为 34.9%。单因素分析显示，术后1个月出现肌肉衰减综合征和未出现肌肉衰减综合征患者的病程、合并慢性病情况无明显差异(P>0.05)，性别、年龄、下地时间、髋关节功能比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；存在跌倒高危和不存在跌倒高危患者的病程、合并慢性病情况亦无明显差异(P>0.05)，性别、年龄、下地时间、髋关节功能比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 肌肉衰减状况及跌倒风险的单因素分析[n(%)]

续表1 肌肉衰减状况及跌倒风险的单因素分析[n(%)]

2.3 髋关节功能等级与RSMI的相关性

98例THA患者中髋关节功能等级优58例，良108例，一般40例，差12例，其RSMI分别为9.01±2.18、7.86±2.62、6.45±1.86、5.58±1.62，不同髋关节功能等级患者的RSMI比较，差异有统计学意义(F=16.62，P<0.01)。

2.4 肌肉衰减综合征与跌倒风险的相关性

出现肌肉衰减综合征与未出现肌肉衰减综合征患者中跌倒高危者占比相比，差异有统计学意义(χ2=51.873，P<0.01)，见表2。

表2 肌肉衰减综合征与跌倒风险的相关性(n)

2.5 髋关节功能和肌肉衰减状况与跌倒风险的相关性

术后1个月Harris评分为(85.96±10.86)分，RSMI为7.52±3.21，MFS评分为(35.61±20.43)分。MFS评分与Harris评分、RSMI均呈负相关(r=-0.44、-0.61，P<0.05)，Harris评分与RSMI呈正相关(r=0.40，P<0.05)。

3 讨 论

THA是治疗老年髋骨关节炎成熟安全的手术方法。但是，老年人生理机能减退，活动力下降，术后因疼痛、虚弱、心理障碍等因素，被动肢体训练、主动运动和下床活动往往相对滞后，可能出现肌肉力量和肌肉质量的衰减，进而产生肌肉衰减综合征，增加跌倒风险[8-9]。

肌肉衰减综合征定义为老年人骨骼肌质量和骨骼肌力量及功能下降的一种病征，在2016年10月入编世界卫生组织国际疾病分类表(ICD-10-CM)，代码M 62.84，成为肌骨转化医学领域继骨质疏松之后又一新的退行性疾病[10-12]，主要强调骨骼肌量、力量、功能下降[12]。肌肉衰减综合征会产生平衡运动能力下降，跌倒风险增加，并提高骨质疏松症、关节炎、糖尿病、心脏病等发病率和老年人整体病死率[12-14]。

目前认为，肌肉衰减综合征的病因和发病机制与衰老、营养不良和少动等相关[10，13]。本研究显示，患者THA后1个月RSMI较术前明显降低，提示由于患者经历了手术及术后康复过程，肌肉出现明显衰减。本组患者中，44.5%发生肌肉衰减综合征，34.9%存在跌倒高危，与性别、年龄、下地时间、髋关节功能相关。女性患者的肌肉衰减综合征发生率和跌倒高危占比明显高于男性患者。有研究表明，男性比女性肌肉衰减综合征发病率低，其机制可能为男性体内性类固醇保持较高水平，而性类固醇可以降低肌肉衰减综合征的发生风险[15]。国内外多项研究也证实，维生素D、生长激素和性类固醇可有效治疗肌肉衰减综合征[16-21]。作者认为女性激素水平在绝经后明显下降，但是否需要为女性在THA后补充上述药物，还需要进一步研究。机体衰老不但会骨质量衰减，而且肌肉质量和力量也会衰减[22]。随着患者年龄增长，肌肉衰减状况加重，THA后跌倒风险增大。衰老使神经肌肉功能逐渐减退，修复能力逐渐下降，进而肌肉的质量、体积及肌肉强度下降，肌纤维产生凋亡萎缩，平衡能力和动作精确力下降，跌倒风险增加[23-24]。对老年THA后患者，应有更多的关注和照顾，以避免跌倒的发生。THA后疼痛、不适、肌肉力量恢复的情况及跌倒恐惧心理都会影响下地时间[25-26]。更早下地意味着肌肉可获得更强和更有效的运动锻炼。运动能够提高心肺功能和活动耐量，增加肌肉线粒体数量并增强酶活性，增加肌肉蛋白质合成，提高肌肉质量，改善肌肉功能。THA后早期抗阻康复锻炼，鼓励患者尽早下地，是预防肌肉衰减综合征和降低跌倒风险的有效方法。作者对于THA后患者康复锻炼主要体现在肌力锻炼、关节活动度锻炼、负重锻炼及行走锻炼，其中肌力锻炼是最核心的，应当早期开始，准确恰当，持之以恒。结合老年人体力与身体特点，锻炼应循序渐进，由轻到重，由易到难，由被动到主动，量力而行，并避免锻炼过度引起再损伤。

术后髋关节功能状况影响着肌肉衰减情况与跌倒风险。髋关节功能状况包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面[5]。良好的髋关节功能表现为更轻的疼痛，日常活动的恢复，行动和生活自理，关节恢复良好的活动度及畸形消失，也意味着肌肉衰减的减少，跌倒风险的降低。而如何获得良好的髋关节功能是多因素的，与适应证的掌握，精湛的手术，有效的功能锻炼，良好的医患配合等都有密切关系[2]。

总之，THA后会出现肌量和肌力减退乃至肌肉衰减综合征，导致跌倒高风险。医护人员应正确重视患者的性别、年龄、康复情况等因素，鼓励患者增加功能锻炼以增强肌肉力量和平衡能力，加强患者预防跌倒的意识教育，并对高危跌倒患者及早采取预防措施。