126例卵巢良性肿瘤术后卵巢储备功能正常患者行辅助生殖治疗的临床结局分析

徐文娟，朱晓倩，王建业，周 平

卵巢肿瘤是常见的女性生殖系统肿瘤之一，在各年龄段均可发生，但多发生于卵巢发育最旺盛、功能最活跃的育龄期女性[1]。据统计，约有75.3%的卵巢肿瘤为良性肿瘤[2]。目前卵巢良性肿瘤治疗仍以手术为主[3]，随着疾病的发病率的增高、女性生育年龄的推迟及我国二孩、三孩政策的放开，越来越多的卵巢良性肿瘤患者在接受手术治疗时未生育或仍有生育需求。对于育龄期女性进行的任何卵巢手术，外科医师都必须考虑保留患者的生育能力，尽可能保留正常的卵巢组织以减轻疾病本身及手术对患者卵巢功能的损害，必要时术后可行辅助生殖技术治疗[4]。该研究回顾性分析行体外受精/卵胞质内单精子显微注射-胚胎移植(invitrofertilization and intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET)的126例卵巢良性肿瘤术后卵巢储备功能正常的不孕症患者，与同期因输卵管因素行IVF/ICSI-ET的不孕症患者进行比较，以探讨辅助生殖技术在卵巢良性肿瘤术后患者中的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2011年4月—2020年12月在安徽医科大学第一附属医院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的患者的临床资料。病例组的纳入标准：① 既往有卵巢良性肿瘤手术剥除史，且术后病理诊断为良性卵巢囊腺瘤及良性卵巢畸胎瘤者；② 首次接受IVF/ICSI-ET助孕的患者；③ 卵巢储备功能正常[5]：年龄<40岁，基础卵泡刺激素(base follicle-stimulating hormone，bFSH)<10 IU/L，窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)≥8个。对照组的纳入标准：① 患有输卵管梗阻或积水；② 首次接受IVF/ICSI-ET助孕的患者；③ 卵巢储备功能正常。排除标准：① 女方合并有子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症或生殖道畸形；② 女方患有遗传性疾病、慢性疾病、染色体异常；③ 男方患有重度少弱畸精症或无精症。

1.2 研究方法所有患者根据自身情况选择相应的促排卵方案，两组均包含长效长方案、拮抗剂方案、短效长方案、超长方案、微刺激方案。促排卵过程中，使用阴道超声(transvaginal ultrasonography，TVS)监测卵泡，至少有1个优势卵泡直径≥18 mm或2个卵泡直径≥17 mm时停药，注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)5 000～10 000 IU或艾泽 250 mg扳机，36～38 h 后TVS介导下行取卵术。取卵后4～6 h根据男方精子情况行IVF或ICSI，体外培养胚胎并观察其发育情况。结合患者自身情况行新鲜胚胎移植或者冻融胚胎移植。

1.3 观察指标及助孕结局的判定

1.3.1一般情况 比较两组患者的基础临床资料，包括年龄、不孕年限、原发性不孕比例、体质指数(body mass index，BMI)、bFSH、基础促黄体生成素(base luteotropic hormone，bLH)、AFC。

1.3.2首次控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)情况及临床结局 比较两组患者的首次促排过程及结局，包括IVF比例、Gn使用总量和使用天数、注射HCG日(以下简称HCG日)雌激素(estrogen，E2)水平、HCG日内膜厚度、获卵数、成熟卵母细胞(MII)数、可移植胚胎数、优质胚胎数、卵泡-卵母细胞指数(follicle-oocyte index，FOI，获卵数/AFC)、卵巢敏感性指数(ovarian sensitivity index，OSI，获卵数/外源性Gn总量×1 000)、首次胚胎移植数、首次胚胎种植率(超声所见孕囊数/首次移植胚胎总数包括新鲜胚胎及冻融胚胎移植×100%)和首次临床妊娠率(超声见孕囊的周期数/首次移植周期数包括新鲜胚胎及冻融胚胎移植×100%)。

1.3.3累积助孕结局 比较两组患者的累积助孕结局，包括累积妊娠率(超声见孕囊的患者数/首次周期患者总数×100%)、累积活产率(获得活产的患者数/首次周期患者总数×100%)、每移植周期临床妊娠率(超声可见孕囊的周期数/移植周期总数包括新鲜移植周期及冷冻移植周期×100%)、每移植周期活产率(活产周期数/移植周期总数包括新鲜移植周期及冷冻移植周期×100%)、每活产所需取卵周期数(取卵周期总数/活产周期总数)、每活产所需移植周期数(移植周期总数包括新鲜移植周期及冷冻移植周期/活产周期总数)、每活产所需胚胎数(移植胚胎总数包括新鲜胚胎及冻融胚胎移植/活产周期总数)。移植后2周测尿及血HCG，阳性者于移植后30 d左右行TVS检查，见孕囊及原始心管搏动者为临床妊娠。

2 结果

2.1 一般情况本研究中，病例组126例，对照组140例，两组患者的年龄、不孕年限、原发性不孕比例、BMI、bFSH、bLH、AFC的差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般情况[M(P25，P75)]

2.2 首次COH过程及临床结局两组患者首次助孕周期的IVF比例、Gn使用总量和使用天数、HCG日E2水平、HCG日内膜厚度、获卵数、MII数、FOI、OSI差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组的可移植胚胎数及优质胚胎数高于病例组，差异有统计学意义(P<0.05)；病例组中有122例患者完成首次移植，对照组中有138例患者完成首次移植，两组的首次移植胚胎数差异无统计学意义(P>0.05)；对照组的首次胚胎种植率和首次临床妊娠率均高于病例组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者首次COH情况及结局

2.3 累积助孕周期结局病例组中有122例患者进入移植周期，进入移植周期的患者中有98人获得妊娠，84人获得活产，对照组中有138例患者进入移植周期，进入移植周期的患者中有118人获得妊娠，100人获得活产。对照组患者的累积妊娠率、累积活产率、每移植周期临床妊娠率及每移植周期活产率均高于病例组，但差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者的每活产所需取卵周期数、每活产所需移植周期数、每活产所需胚胎数差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者累计助孕结局[M(P25，P75)]

3 讨论

卵巢良性肿瘤是常见的女性生殖系统疾病，目前临床上治疗仍以手术为主，腹腔镜由于具有临床疗效显著、手术损伤小、恢复时间短等优点在治疗中的应用也越来越广泛[6]。卵巢肿瘤本身会导致不同程度的卵巢功能下降，同时腹腔镜手术也仍存在一定创伤，有研究[7-8]表明，腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术后的患者与术前相比，抗缪勒管激素(AMH)、E2下降，LH、FSH升高，进一步证实了手术对卵巢储备的影响，这可能与手术中部分正常卵巢组织的切除和由此导致的卵泡储备减少以及卵巢血管损伤引起的断流有关，并且随着年龄的增长，如果患者的卵泡储备已经发生了质或量的改变，这种影响将更加显著[9]。卵巢储备功能是影响女性生育潜能的主要因素，对于仍有生育要求的卵巢良性肿瘤剥除术后患者，卵巢储备功能正常至关重要。目前关于卵巢良性肿瘤术后的不孕症患者行辅助生殖治疗的临床结局研究尚少，本研究选取卵巢良性肿瘤术后并且卵巢储备功能正常的不孕症患者作为病例组，虽然这些患者的卵巢储备功能评估正常，但是这种正常仅仅能够反映卵泡的数量无明显异常，而卵泡对外源性 Gn 的反应性、卵母细胞的质量以及妊娠结局是否受到卵巢良性肿瘤与手术的影响仍未明确。因此，选取输卵管因素且卵巢储备功能正常的不孕症患者作为对照组，比较两组的首次COH过程和临床结局以及累积助孕结局，以进一步评估卵巢良性肿瘤手术对卵巢的影响。

本研究中选取了年龄、bFSH及AFC作为首次辅助生殖治疗前评估卵巢储备功能的指标[5]，选取了FOI 及OSI作为首次辅助生殖治疗后评估卵巢反应的指标，与传统的卵巢储备标志物相比，FOI 可以最优化地反映卵泡生长对外源性Gn的动态特性[10]。OSI是临床妊娠的独立预测因子，即使是COH方案发生变化，OSI在重复的 IVF 周期中也高度一致[11]。本研究中，病例组与对照组的基础临床资料与首次促排过程差异均无统计学意义，但病例组的胚胎数目及质量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；提示卵巢良性肿瘤手术可能不会影响患者卵巢对促排卵药物的反应及卵泡的数目，但会影响卵母细胞的质量从而影响胚胎的发育潜能及评分。值得注意的是，虽然对照组的首次胚胎种植率和首次临床妊娠率均高于病例组，但差异无统计学意义；提示卵巢良性肿瘤手术并不影响首次胚胎移植周期的临床妊娠结局，这可能与移植时选择优质胚胎优先进行移植从而降低了卵巢良性肿瘤手术治疗等不利因素对临床妊娠结局造成的影响有关。既往的研究[12]表明卵巢囊肿剥除术后的不孕症患者在接受IVF/ICSI-ET治疗时，卵巢的反应性有所下降，获卵数及冷冻胚胎数有所减少，但临床妊娠率未受影响；本研究也获得了相似的结论。

许多不孕夫妻可能需要经历多次IVF/ICSI-ET助孕才能获得一个健康的孩子，为了反映患者的整体治疗结局，本研究评估了累积助孕周期结局的相关指标。累积妊娠率及累积活产率的定义目前仍没有一个统一的标准，本研究采取的是临床上较为常见的方法[13]，从而直接反映患者在整个治疗过程中妊娠及活产的概率，客观真实地衡量辅助生殖治疗的有效性[14]。考虑每个患者的移植周期总数并不相同，本研究还计算了每移植周期临床妊娠率及每移植周期活产率以评估每个移植周期的治疗有效性。本研究中，两组患者的累积助孕周期结局指标差异均无统计学意义，提示卵巢良性肿瘤手术虽然会影响卵母细胞的质量从而影响胚胎的发育潜能及评分，但影响相对较小，并不会影响患者的妊娠结局。