羊流产衣原体致重症社区获得性肺炎1例

韩波 高天明

羊流产衣原体是细胞内寄生的革兰氏阴性微生物，能引起羊、猪、牛等妊娠后期流产，是危害畜牧业最严重的病原体之一。但是羊流产衣原体致人类患病报道极少，国内未见报道。本文报道1例羊流产衣原体致重症社区获得性肺炎病例，经宏基因组二代测序技术明确诊断，治疗后患者好转出院。本病例提示羊流产衣原体对人的致病性，值得进一步研究，另外早期病原学诊断在重症社区获得性肺炎中具有重要意义。

病例资料

患者男性，66岁，因“发热伴咳嗽、咳痰、胸闷2天”于2021年1月25日入住南京医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科。患者于2021年1月23日无明显诱因下出现发热，伴咳嗽、咳黄白色粘痰，胸闷、气促，活动时明显。有一过性恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，自行口服“布洛芬”后未见好转。2021年1月25日患者前往当地医院就诊，查上腹部+胸部+颅脑CT，报告示“两侧基底节区多发腔梗，两肺间质性炎症；两侧胸腔少量积液；肝右叶类圆形低密度影伴钙化”(图1-3)。因呼吸困难明显，当地医院建议患者转我院就诊。我院急诊查血气分析(面罩吸氧5 L/min)：PH 7.46，PO243.4 mmHg，PCO237 mmHg，钠126 mmol/L，乳酸2.2mmol/L。血常规：WBC 13.24×109/L，N 95.6%，CRP 174.44 mg/L。遂收入院治疗。患者既往有肝癌病史1年余，行介入化疗三次。吸烟30余年，20支/天。入院查体：体温39.7℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压130/75 mmHg。神志清楚，喘息貌，双肺可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。患者入院诊断为1)重症肺炎；2)Ⅰ型呼吸衰竭；3)原发性肝癌ⅢC期T3N1M0；4)腔隙性脑梗塞；5)低钠血症。入院辅助检查：血清降钙素原 2.6 ng/mL；尿素5.97 mmol/L；肌酐61 umol/L；总蛋白48.7 g/L；白蛋白26.1 g/L；球蛋白17.1g/L；丙氨酸氨基转移酶 29.1U/L；天冬氨酸氨基转移酶48.8 U/L。呼吸道病原8项抗体：嗜肺军团菌血清I型、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒均阴性。考虑到患者肝癌，免疫功能低下，合并重症肺炎，病情重，予以经验性抗感染治疗哌拉西林他唑巴坦4.5g，1次/8h联合莫西沙星0.4g，qd静脉滴注。辅以人免疫球蛋白增加免疫功能。患者无创呼吸机不能耐受，予以面罩高流量吸氧。并与患者沟通，入院第二天抽血送病原体二代基因测序(杭州杰毅医学)。1月27日基因测序结果：羊流产衣原体，序列数618，相对丰度80.47%。因患者气管镜不能耐受，再次送检痰病原体二代测序。1月31日基因测序结果：羊流产衣原体。序列数64，相对丰度11.55%。另可见小韦荣氏球菌。患者血及痰均为羊流产衣原体，追问病史，患者近期曾购买生羊肉。结合患者影像学表现，考虑羊流产衣原体为患者肺炎病原体。小韦荣氏球菌为口咽部常见定植菌，考虑污染。经哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星治疗后患者咳嗽、咳痰有所好转，但仍有低热，呼吸困难较明显。于2021年2月2日加用克拉霉素0.5g口服bid治疗。2021年2月5日复查CT示：“双肺间质性肺炎，两侧胸腔积液，肝脏占位伴高密度影(图4～6)”。与2021年1月25日CT对比，部分病灶有所吸收，部分病灶进展。继予哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星联合克拉霉素治疗，患者体温正常，呼吸困难好转。于2021年2月10日出院。出院后患者继续口服莫西沙星及克拉霉素。后患者分别于2021年2月19日及2021年3月10日复查胸部CT，可见肺部病灶明显好转(图7～9及图10～12)，于2021年3月10日停用莫西沙星及克拉霉素。

图1～3 2020年1月25日胸部CT：肺尖、隆突、中间支气管层面可见两肺多发网格状模糊影，双侧胸腔少量积液。图4～6 2020年2月5日胸部CT：右肺尖病灶较前进展(图4)，右上叶网状模糊影有所吸收(图5)，左舌叶病灶进展(图6)。图7～9 2020年2月19日胸部CT：两肺网格状模糊影较前明显吸收。图10～12 2020年3月10日胸部CT：两肺病灶基本吸收，残留少许网状影。

讨 论

羊流产衣原体(Ovine Chlamydia Abortus)为革兰氏阴性胞内寄生的原核微生物，主要宿主为羊、牛、猪等。能够引起感染家畜在妊娠期后期出现流产，是危害畜牧业最严重的衣原体病原[1]。流产衣原体也能感染人，属于人兽共患病病原[2-3]。有研究发现，羊流产衣原体也可通过呼吸道传播或直接接触感染人类，引起非典型肺炎和孕妇流产等。因此农民、兽医及研究衣原体的专业人士为常见暴露职业[4-5]。羊流产衣原体致肺炎病例报道极少，经PubMed、中国知网及万方医学网检索，目前国外只报道两例，国内尚无相关报道。本例患者有购买生羊肉史，血及痰二代基因测序均为羊流产衣原体，且二代基因测序未见其它有明确致病性的病原体，治疗后患者好转。故羊流产衣原体致重症社区获得性肺炎诊断明确。

国际上报道的两例羊流产衣原体肺炎患者，均表现为发热、咳嗽、咳痰，1例出现呼吸困难。影像学1例胸片显示为双侧肺水肿，符合急性呼吸窘迫综合征表现，1例胸片为大叶性肺炎[1-2]。本例患者临床表现为发热，伴咳嗽、咳痰及呼吸困难。胸部CT表现为两肺广泛间质性肺炎表现，右侧为主。因病例报道较少，目前羊流产衣原体肺炎临床症状及影像学尚无特征性表现，也给临床诊断带来一定困难。

目前临床上衣原体检测以血清学方法为主:如间接血凝抑制试验、补体结合试验、免疫荧光法、ELISA等，但是对早期临床诊断和治疗指导意义不大[6]。分子生物学方法如聚合酶链反应简便快速，且检测灵敏度较高，亦应用于临床。但是其特异性仍须不断改善，目前美国食品药品管理局尚没有批准标准化的商用检测试剂盒[7]。二代基因测序技术是一种新型检测技术，通过对生物样本中提取的核酸进行高通量测序，然后进行序列比对能够快速、准确地鉴定出微生物种属。在重症感染及病原体不明的感染性疾病中发挥出越来越重要的作用[8-9]。本例患者通过二代基因测序技术快速明确患者病原体为羊流产衣原体，进行针对性治疗取得了较好的效果。

重症肺炎的发生与机体过度炎症反应应答有关[10]。人免疫球蛋白具有抗体活性，可以通过中和毒素、补体激活、调节细胞因子分泌等方式改善患者体液免疫，促进呼吸道病原体的清除[11]。在Welte等研究中，重症肺炎患者在使用免疫球蛋白后，治疗组较安慰剂组的病死率降低[12]。本例患者有原发性肝癌，合并重症肺炎，病情进展迅速，死亡率高，故在抗感染基础上联合人免疫球蛋白治疗以减轻炎症反应，促进病原体清除。

肺炎衣原体肺炎常为混合感染，与较高的病死率相关。如不能除外非典型病原体与细菌的混合感染，可以进行诊断性经验治疗[13-14]。虽然本例患者二代基因测序除羊流产衣原体外未见其它有明确致病性的病原体，但是该患者高热达39.7℃、白细胞、CRP明显升高。不符合衣原体肺炎典型表现，考虑合并细菌感染，故继续联用哌拉西林他唑巴坦治疗。

衣原体肺炎抗菌治疗首选四环素类药物，大环内脂类药物也有较好疗效[15]。虽然目前没有发现流产衣原体对四环素的耐药性，但有研究发现，猪衣原体对四环素的耐药率明显增高[16]。有体外药敏试验表明莫西沙星对衣原体属具有较强的抗菌活性[17-18]。国外2例患者，1例使用多西环素治疗，1例使用左氧氟沙星联合克拉霉素治疗。本例患者使用莫西沙星治疗后咳嗽、咳痰好转，但发热、呼吸困难持续存在，故联合克拉霉素治疗，患者症状进一步改善出院。但此两类药物联合使用需注意肝损害及心脏毒性。

羊流产衣原体在自然界分布广泛，是畜牧业衣原体病的主要病原体。有报道羊流产衣原体疫苗在羊群中应用效果较好[19]，但是目前尚无人类接种羊流产衣原体疫苗[20]。羊流产衣原体致人类患病的报道极为罕见。目前国际上报道的两例患者，1例为饲养山羊的23岁孕妇，1例为47岁的衣原体研究人员，均无基础疾病。本例患者有原发性肝癌，并行介入化疗，存在免疫缺陷。因为病例极少，所以目前羊流产衣原体对人的致病性尚缺乏流行病学数据，具体机制还需进一步研究。二代基因测序技术是一种新型检测技术，在不明病原体感染患者的早期诊断及精准治疗中具有重要价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。