标准法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD对慢性阻塞性肺疾病并疑诊肺栓塞患者的预测价值比较

张鸿腾 吕茹 裴硕 樊芳芳 冉博文 胡晓芸

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 由于其发病率及死亡率均较高[1-2]，已经引起重视。有文献报道，不明原因的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者中，肺栓塞(pulmonary embolism，PE)患病率高达16.1%[3]。由于PE临床表现与AECOPD症状类似，导致识别COPD合并PE极其困难。在传统PE风险评估方法中，Wells评分及Geneva评分对COPD合并PE的诊断准确性均差，其中Wells评分的灵敏度及特异度分别为24%、90%，而Geneva评分的灵敏度及特异度分别为59%、43%[4]。目前国内外有一些较权威的PE预测方法，主要包括标准法[5]、AADD(age-adjusted D-dimer)[6]、YEARS[7]、PERC(pulmonary embolism rule-out criteria)[8]和PEGeD(pulmonary embolism graduated D-dimer)[9]等5种方法。本文拟比较上述5种PE方法在AECOPD疑诊PE患者中的临床预测价值，探讨最适合用于AECOPD疑诊PE患者的评估方法。

资料与方法

一、研究对象

选择2019年1月至2020年11月山西医科大学第一医院因AECOPD住院并疑诊PE患者116例。入组标准：①因AECOPD住院患者(AECOPD的诊断标准按照GOLD 2019指南[1])；②临床资料完善者；③已行CT肺动脉造影(CTPA)和/或肺通气/灌注(V/Q)扫描者。排除标准：①确诊为慢性PE者；②合并其他心血管疾病者；③临床资料不完善者。

二、诊断标准

①标准法阴性诊断标准为D-D<500μg /L和较低的临床预测概率(C-PTP)，否则为阳性诊断标准；②AADD阴性诊断标准为患者年龄≤50岁、C-PTP低或中等且D-D<500μg /L，或患者年龄>50岁、C-PTP低或中等且D-D<(年龄×10)μg /L，否则为阳性诊断标准；③YEARS阴性诊断标准为没有深静脉血栓形成(DVT)的临床症状、无咯血、PE不是最可能的诊断且D-D<1000μg /L，以及具有上述三个标准中的一项或多项且D-D<500μg /L，否则为阳性诊断标准；④PERC阴性诊断标准为患者同时满足年龄<50岁，无咯血、单侧腿部肿胀，脉搏<100次/分，血氧饱和度(SaO2)>94%，无静脉血栓栓塞症(VTE)、近期外伤或手术及使用口服激素史，否则为阳性诊断标准；⑤PEGeD阴性诊断标准为C-PTP低且D-D<1000μg /L或C-PTP中等且D-D<500μg /L，否则为阳性诊断标准。其中临床预测概率(C-PTP)通过修正的Geneva评分获得，分为低、中、高临床预测概率。

三、研究方法

采用前瞻性研究方法进行研究。于入院24 h内收集患者的基本信息及相关临床数据，并进行D-D检测(采用定量免疫比浊法，正常参考值63.8～246.4ug/L)。根据CTPA和/或V/Q阳性结果作为诊断PE的金标准，分为PE组和非PE组。采用标准法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD等5种评估方法对患者进行PE风险评估，根据相应标准分为阳性组和阴性组，分别计算每种方法的效能评价指标，比较其预测价值。

四、统计学方法

结 果

一、一般资料

本研究共收集116例因AECOPD住院疑诊PE患者，男性82例(70.6%)，女性34例(29.3%)，年龄45～90岁，平均年龄(70.70±9.49)岁。确诊PE者共45例(38.8%)，排除PE者71例(61.2%)。

二、标准法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD 的预测价值

标准法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD 的预测结果见(表1～5)。与PE的诊断金标准相比，标准法、AADD、YEARS及PEGeD 对AECOPD疑诊PE患者的预测结果差异有统计学意义(均P<0.05)(见表6)。标准法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD 对AECOPD疑诊PE患者的诊断预测价值(见表7)。

表1 AECOPD疑诊PE患者标准法评估结果[n(%)]

表2 AECOPD疑诊PE患者AADD评估结果[n(%)]

表3 AECOPD疑诊PE患者YEARS评估结果[n(%)]

表4 AECOPD疑诊PE患者PERC评估结果[n(%)]

表5 AECOPD疑诊PE患者PEGeD评估结果[n(%)]

表6 与PE的金标准相比，标准法、AADD、YEARS、PERC、PEGeD对AECOPD患者的PE预测结果

表7 标准法、AADD、YEARS、PERC、PEGeD对AECOPD患者的PE预测价值

讨 论

PE发病率及死亡率均较高[10]。研究表明，COPD是PE的独立危险因素[11]，其PE风险增加的机制可能与炎症反应、低氧血症等有关[12]。国内外文献报道，COPD患者中PE的发生率比非COPD患者高出约四倍，且其死亡风险及预后均可能与PE的患病相关[13-14]。但由于COPD合并PE时，临床表现与AECOPD相似，易误诊漏诊，导致患者预后差，因此对COPD患者是否合并PE，需要尽早诊断并给予有效治疗，以提高患者生存率。根据PE诊断与治疗指南，目前确诊PE的金标准可采用CTPA检查和/或V/Q扫描，但如果所有AECOPD患者均行CTPA和/或V/Q检查，显然会浪费大量医疗资源，且加重患者的经济负担。因此，对AECOPD患者而言，先进行PE患病风险评估，再将不能排除PE者行CTPA和/或V/Q扫描检查，就显得尤为重要。目前临床上存在多种PE风险评估方法，因此证实哪种方法最适合在AECOPD患者中进行PE预测是很有必要的。

已有许多相关研究证实，在COPD患者中，Wells评分和Geneva评分对PE的诊断准确性均较差[5]，D-D阴性对PE仅具有一定排除价值[15]。由于Wells评分、Geneva评分及D-D水平单独使用均不适合对AECOPD患者进行PE风险评估，因此我们将Wells评分或Geneva评分与D-D水平相结合，可以有效提高AECOPD合并PE的诊断预测价值。目前国内外有一些较权威的PE预测方法，包括标准法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD等，除PERC外，其余四种方法均是将临床预测概率(其评估常通过Wells评分或Geneva评分来进行)或与PE患病危险因素相关变量与D-D水平相结合的PE预测方法，如果能从这5种方法中，选择一种相对准确的PE预测方法，对AECOPD患者而言非常必要。已有学者指出，在AECOPD患者中，PEGeD最适合进行PE的预测[16]，但因其采用回顾性研究，可能会导致回忆偏差。因此本文采用前瞻性研究方法，分别采用上述5种方法对AECOPD患者进行PE风险评估，根据结果进行统计学分析，进一步验证PEGeD是否最适合AECOPD疑诊PE患者。

结果显示，标准法灵敏度较高，为93.3%，这说明标准法对于AECOPD疑诊PE患者具有一定的诊断价值，但其特异度及阳性预测值较低，这就易导致过度的影像学检查，增加患者的诊疗成本，因此，标准法并不适合AECOPD疑诊PE患者。在PERC方法中，只有同时满足所有变量条件时才能排除PE，本研究所有患者均无法排除PE，因此造成其临床预测价值与其他学者研究[16]相比有出入，同时根据PERC方法所涉及的变量及AECOPD患者的临床特点分析，此种方法并不适合用于AECOPD疑诊PE患者。其次，本研究发现AADD、YEARS、PEGeD三种方法对AECOPD患者而言，均具有一定的临床预测价值。结果显示，AADD及YEARS方法的特异度均较高，分别为83.1%、88.7%，但AADD受年龄影响，而慢性阻塞性肺疾病患者D-二聚体水平通常会有一定程度的增高，这可能对部分患者(尤其是年龄<50岁的患者)造成假阳性率高，故存在局限性。另外，本研究结果还显示PEGeD对AECOPD患者PE预测的灵敏度和阴性预测值分别为81.6%、91.5%，均高于AADD及YEARS两种方法，故相比之下，在AECOPD疑诊PE患者中，PEGeD方法临床预测价值较高，这与其他学者类似研究结果一致[16-17]。YEARS与PEGeD均是将变量与D-D水平互补结合进行评估，其均涉及咯血和DVT病史两个变量，但YEARS方法中不包括恶性肿瘤活动期及1个月内手术或骨折史等变量，且其“是否最有可能发生PE”变量评估较为困难，故对于AECOPD患者而言，YEARS方法较PEGeD方法相比稍欠缺，本研究结果也证实了这一点。

综上所述，在上述五种PE预测方法中，对于AECOPD患者而言，PEGeD方法在PE的临床预测价值上明显优于其他方法，可以在AECOPD患者中推广应用。但本研究所纳入样本量较少，可加大样本量进一步验证PEGeD方法是否最适合对AECOPD患者进行PE预测。