腹腔镜下保留盆腔自主神经功能的广泛性子宫切除术对早期宫颈癌患者术后膀胱和直肠功能恢复的影响

倪 琴，米 鑫

(北京市顺义区妇幼保健院 北京儿童医院顺义妇儿医院妇科,北京 101300)

宫颈癌是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一。WHO报道，全球每年约有56万例宫颈癌新发病例，其中31万例死于宫颈癌[1]。早期宫颈癌治疗多以广泛性子宫切除术为主，切除范围广，易损伤盆腔自主神经，导致膀胱和尿道功能障碍、结直肠蠕动紊乱、性功能障碍等，影响患者术后的生活质量[2-3]。保留盆腔自主神经功能的广泛性子宫切除术(nerve-sparing radical hysterectomy,NSRH)选择性保留膀胱、肠道和阴道内神经支，减少了手术并发症[4]。腹腔镜可降低盆腔精细解剖的难度，腹腔镜技术在NSRH领域的应用价值日益突现[5]。本研究旨在分析腹腔镜下早期宫颈癌保留神经平面广泛子宫切除术的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例收集 选取2018年12月至2020年6月北京顺义区妇幼保健院收治的早期宫颈癌患者。LNSRH组入组105例，最终保留神经者72例，成功率68.6%，LRH组70例，共142例纳入本研究。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(表1)(P>0.05)。纳入标准：年龄≤60岁，术前未接受过放化疗，术前影像学未提示盆腔淋巴结转移；FIGO宫颈癌分期(2018版)Ib1、Ib2、IIa1期的宫颈癌[6]；美国麻醉医师协会(ASA)分级I～II级。排除标准：合并泌尿系统疾病、肠道疾病；重要脏器功能障碍；合并免疫系统疾病；合并糖尿病或外周神经病变；既往患其他恶性肿瘤；资料不完整或无法完成随访。本研究获得医院医学伦理委员会批准，术前充分告知患者腹腔镜和开腹手术的利弊和风险，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组的一般资料比较

1.2 方法 两组均采用免举宫法进行腹腔镜宫颈癌根治术。常规建立气腹，腹腔镜探查盆腹腔未见明显转移后，1-0可吸收线”8”字缝合宫底部打结，于脐耻连线中点切开皮肤约0.5cm，穿刺Trocar，置入持针器钳夹子宫底部线结牵拉摆动子宫，暴露手术视野。按手术步骤行腹腔镜下根治性子宫切除术、双侧输卵管或卵巢切除术、盆腔淋巴结切除术、腹主动脉旁淋巴结活检或切除术，切除淋巴结立即装入标本袋。切开膀胱返折腹膜，下推膀胱至宫颈下方4cm处。分离两侧直肠侧窝，切开子宫直肠返折腹膜，游离阴道后壁约4cm，凝固切断子宫骶主韧带约3cm。1-0可吸收线自穹窿下方约2cm处缝合1周封闭阴道壁，于缝线下方1～2cm环形切开阴道壁，切除子宫及部分阴道，经阴道取出切除的左、右两侧淋巴结及脂肪组织，分别装袋经阴道取出。消毒阴道，阴道拉钩暴露阴道残端，1-0可吸收线连续缝合阴道断端，盆腔内放置引流管一根自腹部引出。温蒸馏水及生理盐水冲洗腹腔，缝合腹部切口。

LNSRH组在腹腔镜下进行保留神经平面的广泛子宫切除术。具体手术步骤：处理宫骶韧带浅层时需向外分离浅层及深层之间的神经纤维，分离宫骶韧带深层外侧盆腔内脏神经，保留其根干；细致分离阴道、膀胱及直肠旁间隙神经；游离子宫深静脉及膀胱静脉的分支，距子宫颈旁3cm处离断，向宫颈旁侧牵拉，分离止血，避免电凝，切断膀胱分支静脉，可见盆腔神经丛下腹神经的宫颈、膀胱分支，切断宫颈分支神经，向盆壁方向游离盆腔神经丛及膀胱分支，切断阴道周围子宫主韧带及部分宫骶韧带。其余手术方式同LRH步骤。保留神经见图1。

术后常规使用二代头孢菌素静脉滴注预防感染。患者术后10d拔除尿管，拔除后不能自行排尿或自行排尿后重插尿管测膀胱残余尿>100mL需重新留置导尿管，直至残余尿量<100mL。根据NCCN指南结合术后病理对有高危因素的患者补充放化疗。

1.3 资料收集 收集资料：(1)一般资料:包括年龄、病程、临床分期、病理类型、深肌层浸润等；(2)手术指标:包括手术时间、术中出血量、输血率及术后恢复时间；(3)术后恢复及并发症:术后排气时间、出血、感染、输尿管阴道瘘等并发症；(4)术后膀胱、结直肠功能恢复情况：术前、术后6个月测定患者尿动力学参数对比，包括膀胱顺应性、最大尿流率、最大逼尿肌收缩压、最大膀胱容量，随访术后6个月的并发症发生情况，包括尿频尿急、尿失禁、尿潴留、腹泻、便秘、里急后重、大便失禁的情况；(5)生存情况：随访，统计患者无病生存期(disease-free survival,DFS)(自手术时间至复发时间)。

2 结 果

2.1 两组患者的手术指标比较 LNSRH组的手术时间长于LRH组，术中出血量少于LRH组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的淋巴结清扫数、宫旁切除宽度、阴道组织切除长度、输尿管阴道瘘发生率与对照组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组手术情况对比

2.2 两组患者膀胱功能、结直肠功能恢复情况比较 LNSRH组患者术后10d尿管拔除成功率明显增高(59.7% vs 11.4%,P<0.001)，尿潴留发生率较低(P=0.023)。LNSRH组患者的术后腹泻、便秘、里急后重、大便失禁发生率均明显低于LRH组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组术后膀胱及结直肠功能恢复对比

2.3 两组术前术后尿动力学参数比较 两组的术前各尿动力学参数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后两组的膀胱顺应性、最大尿流率、最大逼尿肌收缩压较术前均明显下降，LNSRH组术后膀胱顺应性、最大尿流率、最大逼尿肌收缩压均高于对照组(P<0.05)，LNSRH组术后测得最大膀胱容量低于对照组(P<0.05)，两组间术后的尿动力学参数差异有统计学意义，表明LNSRH组术后的膀胱功能恢复优于LRH组。见表4。

表4 两组术前及术后尿流动力学指标对比

2.4 随访 两组2年复发率分别为6.94%、7.14%，Kaplan-Meier生存分析及Log-rank检验显示两组患者DFS差异无统计学意义(χ2=0.702，P=0.402)，见图2。

3 讨 论

手术是早期宫颈癌的首选治疗方式，在传统广泛性子宫切除术基础上，保留盆腔自主神经功能的广泛性子宫切除术(NSRH)选择性地保留膀胱、肠道和阴道内的神经支，改善了生活质量，减少手术并发症。有研究显示，从组织胚胎学来源的角度研究宫颈癌手术范围与预后的相关性，认为局部肿瘤转移是沿胚胎学途径进行的[7-8]。已证明FIGO Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌患者中局部肿瘤扩散仅限于苗勒氏形态发生单元(包括近端阴道、宫颈、宫体、子宫的供应血管淋巴和子宫韧带等)，如子宫阴道隔间完整光滑且可暴露，非苗勒氏组织(如盆腔自主神经和膀胱血管等)尽管接近肿瘤仍可保留原位[9]。Hockel等[10]对495例Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌患者行子宫全系膜切除术或扩大子宫全系膜切除术，5年DFS及总生存率分别为83.1%(95%CI为79.7～86.6)和89.4%(95%CI为86.5～92.4)。因此，完整地切除苗勒管发生单元的组织，解剖游离并完整保留自主神经和非苗勒管的部分宫颈旁组织和阴道组织，不影响宫颈癌的预后。根据这一理论，NSRH是安全可行的。本研究显示，LNSRH手术安全，围手术期并发症未见明显增多，膀胱、结直肠功能障碍的发生率较LRH明显降低，术后复发率无明显差异，提示保留盆腔自主神经的术式具有较可靠的疗效。

LNSRH手术切除范围广，操作较复杂，对手术人员要求较高[11]。保留神经平面广泛子宫切除术需注意精细处理宫颈韧带和阴道旁组织，易引起宫旁静脉损伤。电凝产生的热量损伤周边的自主神经，术中应尽量避免使用。对子宫深静脉及其属支和膀胱上静脉进行精细分离，逐根夹闭、切断，以保证保留神经的活性。有研究认为，保留的神经能否行使其功能取决于术者对神经平面的理解与辨认[12]，因此LNSRH的价值仍有争议。本研究显示，LNSRH组手术耗时较长，术中出血量少，术后排气时间早，10d拔除尿管成功率高，膀胱及结直肠功能障碍发生率均明显低于对照组，提示LNSRH术可减轻对排尿、排便功能的损伤。

腹腔镜有手术创伤小、出血少、并发症少及恢复快等优势，将其引入早期宫颈癌根治术可取得更好的治疗效果。在腹腔镜的辅助下，子宫周围解剖结构、神经、组织等更清晰，分离目标更明确，充分暴露盆腔固有间隙，便于进行精细化手术操作，更适合保留神经平面的手术操作，有助于减少患者术中出血量，加快术后恢复，提高治疗效果。2018年《新英格兰医学杂志》发表了两项比较早期宫颈癌微创手术和开腹手术患者生存结局的临床研究，认为微创手术与更差的OS和DFS有关[13-14]。自此国内外学者围绕子宫颈癌微创手术存在的主要问题及适用范围等展开了激烈讨论。目前国内专家的共识认为,腹腔镜手术过程中仍有许多需注意和改进的地方[15]。有专家认为，腹腔镜早期宫颈癌手术的生存结局较开腹手术差的其中一项原因是术中举宫器的使用违反了肿瘤的不可挤压原则[16-17]。因此，我们改进了腹腔镜宫颈癌根治术的手术步骤，采用免举宫、宫底部牵拉子宫等措施，避免了术中对肿瘤的直接接触与压迫；封闭阴道壁，有效减少了肿瘤暴露术野的机会；术毕采用温蒸馏水冲洗盆腔和阴道，减少肿瘤细胞残留。本研究随访表明，两组腹腔镜手术患者的2年DFS率无统计学差异，远期生存效果有待继续随访评估。

在宫颈癌的治疗和生活质量之间寻找平衡点是目前治疗的关注点，对于合适的早期宫颈癌患者行LNSRH术，能有效改善患者术后的膀胱和结直肠功能障碍，且不影响肿瘤患者无病生存期，有利于患者术后的恢复。目前大多数对NSRH的研究属于单中心回顾研究，样本量少，术后随访时间短，循证医学证据级别较低，保留神经的腹腔镜宫颈癌根治术的安全性和有效性仍需多中心、大样本、长期随访的前瞻性临床研究进行评估。