新医改以来我国基层医疗卫生机构运行效率分析

潘越，柳丽佳，魏晋才

温州医科大学公共卫生与管理学院，浙江 温州 325000

基层医疗卫生服务是整个医疗卫生服务网络的网底，在人民健康方面发挥着重要作用。高效运行的基层医疗卫生服务，是实现健康中国的重要环节[1]。2009年，国家进入新医改阶段，基层医疗机构建设得到了前所未有的关注[2]。同年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)的文件中，明确提出将健全基层医疗卫生服务体系建设列为五项重点改革任务之一。2015年，国务院在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)中强调了完善分级诊疗服务体系要以强基层、提高基层医疗服务能力为重点，引导优质医疗资源下沉。2017年，《“十三五”卫生与健康规划》(国发〔2016〕77号)的规划指导思想进一步强调了基层医疗卫生工作的重要性，并明确提到了“强基层”的工作思想；同年，《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)也将提升基层医疗服务能力作为指导思想的重要内容之一。在党中央的领导下，多措并举，基层医疗卫生服务体系建设成效显著，服务的可及性、公平性大幅提升[3]。然而，当前基层医疗卫生机构尚存服务水平低下、医疗资源匮乏等顽疾问题。本文利用2010—2019年基层医疗卫生机构运行的相关指标，重点分析其效率运行，发现当前基层医疗卫生机构运行中存在的有关问题，并提出建设性建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于国家卫生健康委(原国家卫生和计划生育委员会)《2011—2020年中国卫生健康统计年鉴》，包括基层医疗卫生机构的机构数、床位数、人员数等数据。

1.2 研究方法

1.2.1 方法选取

本文采用数据包络分析法(DEA)对基层医疗卫生机构总体运行情况进行评估，同时对地区间的差异进行评估。DEA是评价同类部门或单位间的相对有效性和有用的决策方法，是研究多输入、多输出的决策单元的一种效率决策方法，主要分为规模报酬不变模型(CCR)和规模报酬可变模型(BCC)[4]，该方法在国内外已广泛应用于卫生保健机构效率评估。根据既往研究表明基层医疗卫生机构规模收益具有可变性[5]，综合研究目的，本研究采用了以投入为导向的BCC模型对数据进行分析，并以省份为判断决策单元进行运行效率评估，即在维持现有产量水平下对决策单元效率评估，关注维持产出水平下的投入资源是否得到有效利用。

1.2.2 指标选取

在研究、阅读和参考已往相关研究的基础上，结合大拇指原则、不使用以货币衡量的经济性指标的原则和可获得性原则，最终纳入了三个投入指标，即机构数(个)、床位数(张)、人员数(人)；两个产出指标，即入院人数(万人)、诊疗人次(万人次)。基于中国卫生健康统计年鉴数据，本文所提到的基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(医务室)，其中，村卫生室2010—2019年均不涉及入院情况，诊所(医务室)2010—2012年、2017—2019年不涉及入院情况，故本文在入院人数指标分析中未纳入相应数据。

1.3 统计分析方法

本研究采用Excel2019完成数据的录入及统计绘图，使用DEAP 2.1软件进行数据包络分析。

2 结果

2.1 投入产出基本情况

从全国来看，在2010—2019年期间，我国基层医疗卫生机构数、床位数、人员数、诊疗人次数、入院人数均呈缓慢增长趋势，产出增长速度慢于投入增长速度。其中，床位数在这10年间的平均增长速度最快(3.54%)，机构数年均增长速度最慢(0.63%)；诊疗人次数、入院人数年复合增长率均不足1%。

从东中西三大区域来看，在2010—2019年期间，西部地区的床位数、人员数和诊疗人次数平均增长速度优势突出，分别为4.31%、3.58%和0.41%；中部地区在2010—2019年间入院人数和床位数平均增长速度取得突破，分别为1.54%和4.31%，但基层医疗卫生机构数呈现下滑趋势；东部地区虽然在基层医疗卫生机构数方面平均增长速度最高(1.12%)，但在入院人数方面呈现逆增长趋势(-0.54%)。见表1。

表1 东中西三区域各项指标年复合增长率(%)

2.2 DEA-BCC效率

2.2.1 综合效率评价

图1所示，2010—2019年，全国基层医疗卫生机构综合效率均值由0.786降低到0.755，年复合增长率-0.45%。其中，2016年有效数占比最高，即全国11个省份的基层医疗卫生机构在机构数、床位数、人员数方面的投入，已经得到充分利用，达到了技术和规模上的最佳产出值；2011—2014年、2019年有效数占比相等且均为最低值，仅全国7个省份的基层医疗卫生机构达到了技术和规模上的最佳产出值。

图1 2010—2019年全国、东中西综合效率均值及全国综合效率有效数

从区域来看，东部地区10年间综合效率值均高于中西部；2014年之后，中部地区综合效率值超过西部地区。东中西三区域的基层医疗卫生机构综合效率年复合增长率分别为-0.33%、0.26%、-1.03%。2010—2012年三区域均呈现波动上升趋势，2012—2016年间各地区综合效率趋势不一，2016—2019年均呈现下降趋势。在有效省份数方面，东部地区的占比相较中、西两地区较高；2014年之后，中部有效省份数占比高于西部。表2所示，2010—2019年全国、东中西的规模报酬递增数均大于规模报酬递减数。

表2 2010—2019年全国、东中西规模报酬情况

2.2.2 纯技术效率评价

图2所示，2010—2019年，全国基层医疗卫生机构纯技术效率相对平稳但有所下降，由0.868降到0.849，年复合增长率-0.25%。其中，2016年纯技术效率最高，2019年此值最低。10年间，纯技术效率有效数分别为16、14、16、14、17、15、16、15、16、15，保持平稳状态。

图2 2010—2019年全国、东中西纯技术效率均值及全国纯技术效率有效数

按区域来看，东部纯技术效率值均高于中西部，其次为西部，中部最低。东中西三区域的基层医疗卫生机构纯技术效率年复合增长率分别为-0.52%、0.09%、-0.18%。

2.2.3 规摸效率评价

图3所示，2010—2019年，全国基层医疗卫生机构规模效率由0.911降低到0.889，年复合增长率-0.27%。其中，2017年规模效率值最高，2019年此值最低。10年间，规模效率有效数分别为8、7、7、7、7、9、11、7、9、7，除2016年有效数较高外，其余年份基本保持平稳状态。

图3 2010—2019年全国、东中西规模效率均值及全国规模效率有效数

按区域来看，东中两区域的规模效率值基本一致，且均高于西部。东中西三区域的基层医疗卫生机构规模效率年复合增长率分别为0.14%、-0.11%、-0.79%。

2.2.4 2019年非有效DEA投入冗余分析

通过对最新统计年鉴相关数据分析，在既定产出下，三项投入均存在冗余。在原有基础上，全国可分别减少39.29%、36%、29.50%的机构数、床位数、人员数的投入。在投入冗余方面，中部(122.55%)>东部(104.79%)>西部(96.3%)，其中，东部和西部地区均在机构方面冗余最多，而中部地区在床位方面冗余最多。三区域的共同之处在于人员节约均值水平最低。见表3、图4。

表3 2019年我国DEA非有效省份基层医疗卫生机构投入松弛值

图4 2019年全国、东中西基层医疗卫生机构投入冗余节约均值

3 讨论

3.1 全国基层医疗卫生人力资源短缺

医疗卫生人力资源短缺是目前全国基层医疗卫生机构投入方面存在的主要问题之一。三个投入指标的年复合增长率从高到低依次为床位数、人员数、机构数。其中，机构数增长幅度较低主要表现在村卫生室减少，这主要是由于我国人口流动和乡村城镇化，乡村人口正在减少，加上一村一室的政策和行政村的重新规划，从而直接客观地导致机构数减少[6]。相反，新医改以来，我国出台了一系列利于基层医疗卫生机构人员数量增加的政策[7],但人员数年均增长速度仍较慢，据以往相关研究得知，其主要表现在全科医生仍存在较大的缺口，全科执业(助理)医师短缺、经过全科住院医师规范化培训的全科医生数量极少[8]。目前，我国基层医疗卫生机构人才短缺现象普遍，招人难、留人难、激励措施不足等因素，是造成基层卫生人力资源短缺的主要原因[9]。

3.2 全国基层医疗卫生机构服务量亟需提高

10年间，诊疗人次数及入院人数整体呈上升趋势，但上升趋势不明显，年复合增长率均不足1，且低于床位数及人员数的年均增长速度。在一定程度上,一方面说明，新医改“强基层”以来，基层医疗卫生资源配置及服务能力有所提升的前提下，基层医疗卫生机构吸引力仍较低。长期以来，基层医疗卫生机构服务水平低已在居民心中根深蒂固，患者仍会优先选择大医院就医，因此，这种由来已久的不信任，阻碍了基层在卫生服务网络中发挥自身作用。另一方面说明，分级诊疗尚未能有效落实，大医院虹吸效应仍较显著[10]。此外，东部诊疗人次数均高于中西部的诊疗人次数，但住院人数远低于中西部，甚至住院人数逆增长，这在一定程度上说明，经济越发达的地区，由于其卫生服务的可及性与可负担性较好，从而更容易导致下转难的问题。

3.3 全国基层医疗卫生机构运行效率呈低下化趋势

10年间，全国基层医疗卫生机构运行效率逆增长，且2019年运行效率值最低。此外，全国DEA有效省份数最高占比值仅为35.48%，多数省份基层医疗卫生机构存量资源未得到充分利用，规模也有待适当扩大或缩小。究其原因，全国的纯技术效率有效数均大于规模效率有效数，同时，规模报酬递增数均大于规模报酬递减数，说明规模效率在一定程度上是全国综合效率DEA有效的主要影响方面；三大区域纯技术效率有效数均大于规模效率有效数，说明规模效率在一定程度上也是各区域综合效率有效的主要影响方面。

3.4 基层医疗卫生机构运行效率区域协同性有待加强

中西部基层医疗卫生机构向好发展，但区域协同性仍有待加强。虽然从10年间的年均增长速度来看，除机构数外，其余指标中西部总体上快于东部。这说明，随着政府加大对中西部地区卫生事业的投入力度，以及政策向偏远及经济落后地区的倾斜，其效果逐渐显现，尤其是西部人员数增长速度最快，其吸引卫生人才的能力较之前大大提高，中西部所属基层医疗卫生机构发展前景可待。但是，从东中西地区的基层医疗卫生机构运行效率均值及DEA有效省份数占比来看，相较而言，东部地区基层医疗卫生服务效率最高、中部次之、西部最低，说明基层医疗卫生服务运行效率尚存一定的地域性差异。

3.5 基层医疗卫生机构存量资源利用不充分与增量资源不足并存

从当前规模来看，多数省份机构、床位、人员投入过剩和无效，但其同时处于规模报酬递增状态，说明在现有规模下这些省份存在有效医疗服务需求不足、投入资源浪费的情况，可能是因医疗资源未能根据需求进行布局有关，所以仅依靠单纯增加投入无法增加产出，反而会导致资源浪费，阻碍其发展。并且10年间，全国纯技术效率均值均低于规模效率均值，而规模报酬递增数均大于规模报酬递减数，说明随着基层医疗卫生机构不断发展，以及居民卫生服务需求日益増长，越发暴露出其内部管理水平滞后、医务人员技术水平相对较低等问题，亦反映了我国当前存量资源利用不充分与增量资源不足并存问题。进一步从东中西三区域来看，总体上，东中两区域纯技术效率均值均小于规模效率均值，中部差值甚大，说明三区域在现有规模下，内部管理能力、诊疗水平、服务能力较为滞后，尤其近年来随着政策向中西部倾斜，中部卫生资源日益丰富，但忽略了质的发展。综合而言，东中西三区域仍然缺乏卫生资源，东部下一步的工作重点是提高资源利用率；中部的卫生政策逐渐落地，重视质量发展是下一步的工作重点；西部的卫生政策仍有待加强，卫生资源相对匮乏，加大投入力度是工作的重中之重。

4 对策

基于上述分析，本文建议我国基层医疗卫生机构重点从以下四方面来提高其运行效率：其一，创新人才引进与培养机制，通过造血与输血双管齐下来促进基层卫生人力资源数量与质量的双提升[11]。其二，加快医疗机构上下一体化联动发展[12]，促进上下级医疗机构服务同质化发展，增强基层吸引力，其中，经济发达地区尤需以医保支付改革为抓手来提高基层诊疗量[13]。其三，制定科学合理的区域卫生规划政策[14]。东部需重点进一步建立科学合理的基层卫生资源配置标准，减少非必要的卫生资源投入；中部需重点出台利于吸引优秀卫生人才来发展当地基层卫生事业的优惠政策，提高卫生服务质量；西部应重点加大卫生投入力度、扩大规模。其四，制定“量质并重”的基层医疗卫生机构发展政策[15]。一方面，国家需加大对基层卫生事业的投入力度，适当扩大规模[16]；另一方面，建立因地制宜的卫生资源评价体系，本着节约、高效的原则，对存量资源进行查缺补漏，根据各地具体的松弛值情况，做到有的放矢，努力提高卫生资源的配置与利用效率，从而达到最佳生产状态[17]。

利益冲突无