轻型急性缺血性卒中患者TCD卧立位试验与其预后的相关性研究

蔡华彬，范文捷，熊亦璇，刘彤，李姝莹，游咏，唐玮婷

脑卒中是高死亡率，高致残率的一类疾病，其中以急性缺血性卒中(AIS)最为常见，约占卒中病例的70%左右[1]。研究[2-3]表明急性脑梗死易并发自主神经功能障碍，表现为直立性低血压(OH)、压力感受器受损、心率变异性增大等。AIS患者合并自主神经功能障碍与再发脑梗死、死亡率增加、认知功能障碍等不良预后有关[4-6]。而对于不同类型的自主神经功能损害与卒中预后的研究较少。

TCD可动态监测脑血流动力学变化，利用TCD结合卧立位的方法可用来评估自主神经功能障碍[7]。直立性头晕通常认为与自主神经功能障碍有关[8]。有研究[9]随访社区65岁以上的老年人发现直立性头晕与死亡率增加及脑梗死发生有关，而目前关于直立性头晕与卒中预后关系的研究较少。本研究目的是观察轻型AIS患者卧立位TCD试验结果及直立性头晕与其预后的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象 连续入组2019年6月至2020年5月海南医学院第二附属医院及南华大学附属第一医院神经内科就诊的轻型AIS患者。入选标准：(1)诊断符合急性脑梗死诊断标准；(2)NIHSS≤4分；(3)可配合完善卧立位试验；(4)双侧颞窗透声良好。排除标准：(1)无法配合完成卧立位试验；(2)双侧颞窗透声不良；(3)检测前曾服用影响自主神经功能活性的药物；(4)严重心肺、肝肾功能障碍。共纳入急性卒中患者443例，依据排除标准，排除306例，失访17例，最终入组120例。

1.2 方法

1.2.1 临床资料的收集 收集患者一般临床信息，包括性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、卒中史，完成TOAST分型、mRS评分、NIHSS评分、询问近1个月有无直立性头晕症状。

1.2.2 影像学检查 记录此次脑梗死的部位、MRI的特点、明确责任血管。

1.2.3 TCD卧立位试验 卧立位TCD试验在发病7 d内完成，TCD卧立位试验监测脑血流。入组患者均行卧立位脑血流监测，采用2 MHz探头通过颞窗对非狭窄侧大脑中动脉，深度为50～60 mm,并使用头套固定超声探头。具体操作过程如下：患者平卧3 min后，于8 s内迅速站立并保持直立位10 min，之后再平卧3 min。测量卧位以及直立后1 min、3 min、5 min及10 min的血压和心率。卧立位试验中收缩压在直立第1 min，3 min、5 min及10 min任意一次收缩压下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或舒张压下降≥10 mmHg即为OH；由卧位变为立位时收缩压增加≥20 mmHg即为直立性高血压(OHT)。观察卧立基线及立位1 min、5 min、10 min平均脑血流速度，并计算直立性脑血流速度评分。直立性脑血流速度评分的计算：将基线血流定义为100%，立位1 min时80%≤血流<90%记1分，70%≤血流<80%记2分，血流<70%记3分；立位5 min时79%≤血流<89%记1分，69%≤血流<79%记2分，血流<69%记3分，立位10 min时77%≤血流<86%记1分，67%≤血流<77% 记2分，<67%记3分；总分等于3时段评分之和。总分>1分为直立性脑低灌注(OHP)[10-11]。

1.2.4 随访 1年后进行随访，记录终点事件，即缺血性卒中复发。

1.2.5 统计学方法 使用SPSS 19软件进行数据分析。数据呈偏态分布，以中位数(上下四分位间距)[M(Q25,Q75)]表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis。计数资料用率及百分率表示，采用χ2检验和Fisher确切概率法进行事后两两比较。采用二分类Logistic回归分析卧立位试验结果与脑梗死预后不良的相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本情况 入组120例AIS患者，其中男性96例，女性24例，年龄57(51，67)岁。NIHSS评分2(1，3)分，依据TOAST分型，大动脉粥样硬化型54例、小动脉闭塞型43例、心源性10例、其他原因型和不明原因型13例。55例(45.8%)患者近1个月有直立性头晕，有无直立性头晕患者在糖尿病、高脂血症、吸烟史、心房颤动(房颤)、性别、年龄上差异无统计学意义。

2.2 卧立位试验结果及分组资料比较 见表1。依据卧立位试验，120例AIS患者中，卧立位试验正常组27例(22.5%)，OH组15例(12.5%)、OHT组36例(30.0%)、OHP组42例(35.0%)。OH组糖尿病的比例明显高于其他各组(均P<0.05)。各组间性别、年龄等其他资料的差异无统计学意义。

表1 各组患者一般资料的比较[M(Q25,Q75)，例(%)]

2.3 随访结果 随访1年，共有19(15.8%)例患者出现终点事件。

2.4 AIS预后不良危险因素分析 见表2。在调整了性别、年龄、性别、是否合并糖尿病、脑梗死部位后，多因素Logistic回归分析显示，OH是AIS预后不良的独立危险因素(OR=7.260，95%CI：1.139～46.274，P=0.036)。

表2 AIS预后不良的危险因素分析

3 讨 论

研究[12]发现脑卒中早期易并发自主神经功能受损，如出现血压波动大，心率变异性降低及压力感受器受损等。多项研究[1,3,5,12]表明，卒中后自主神经功能障碍与脑梗死预后不良有关，因此早期识别自主神经功能障碍对于判断疾病预后及其治疗具有重要意义。本研究通过TCD卧立位试验监测轻型AIS患者血压、心率及脑血流的变化特点，观察其1年后与脑梗死再发关系，研究结果发现OH与轻型AIS患者1年后预后不良有关。

研究[13]表明急性卒中患者可并发OH, AIS患者自主神经功能受损的严重程度与NIHSS评分有关[14]。Kong等[15]研究发现出血及AIS患者OH的发生率达50%以上，而本研究OH患者仅占12.5%，考虑与入组的患者均为轻型卒中有关。OH是否与AIS不良预后有关一直存在争。Kong等[15]认为OH与急性卒中患者4周后神经功能的预后无关，但该研究同时入组出血性及AIS，并且仅随访了四周。Xiong等[12]研究发现急性AIS患者自主神经功能严重受损与2个月后功能预后不良有关。Mehta等[16]研究发现OH是皮质下小卒中患者再发梗死的危险因素(OR=1.8，95%CI：1.1～3.0)。本研究也得到类似结果，在调整了年龄、糖尿病等因素后，OH作为自主神经功能严重受损表现形式与轻型AIS患者1年的不良预后有关。研究[13]发现AIS合并OH患者3个月血压恢复与6个月预后较好有关，提示早期对AIS合并OH患者进行干预可以减少不良事件的发生。

既往研究[9]发现老年人直立性头晕与死亡率增加及脑梗死发生有关。本研究发现轻型AIS患者中近1个月出现直立性头晕与脑卒中不良预后并无相关性。考虑与入组人数少，随访时间较短有关，且部分后循环梗死患者本身容易合并头晕症状，未能反应其真实状态。直立性头晕与AIS预后的关系值得进一步大样本队列研究。

研究[17]发现急性脑梗死易并发血压波动增加及脑自动调节受损，这些因素可造成反复脑低灌注，导致脑梗死患者预后不良。Novak等[17]在研究发现慢性缺血性脑梗死患者存在OHP。而本研究入组的AIS患者在急性期出现OHP与其不良预后并无相关性。目前关于OHP的队列研究较少，其与AIS预后的相关性值得进一步探讨。

研究[18]发现OHT是脑卒中的独立危险因素。急性脑卒中由于交感神经兴奋性增加，血压变异性增加,容易造成体位性血压升高[19]。本研究中OHT达30%,回归分析发现OHT与脑梗死不良预后并无相关性。推测由于急性脑梗死易合并脑自动调节受损，OHT是一种代偿用以保证处于直立位时足够的脑灌注。

综上，TCD卧立位试验结果对于轻型AIS患者的预后具有预测价值，有利于判断这类患者的预后从而制定个体化诊疗方案。本研究也存在以下不足。首先本研究排除了不能完成卧立位TCD的患者，存在选择偏倚。其次未将治疗依从性、药物调整、治疗方案变动等情况纳入分析，造成偏倚。最后，本研究未对患者梗死类型进行具体分类，未对OH与急性AIS不良预后的有关具体机制进行探究，因此 TCD卧立位试验对于评估急性AIS患者预后的作用仍需大样本队列研究进行探讨。