2020中国公立医院生存与发展现状调研*

——王兴琳 罗 芸 张 欢 陈沈泽 蔡 华

自2020年抗击新冠肺炎疫情以来，公立医院作为我国医疗体系的主体，承担了最紧急、最危险、最艰苦的医疗救治工作，发挥着主力军作用。随着十四五“健康中国”战略规划的发布，公立医院高质量发展成了医院发展的主要方向。本研究以量化的方法，结合医改政策，研究医院的运营状况，旨在为公立医院的发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

调查对象分别是公立医院的书记、副书记、院长、副院长及其他中层管理者等，具体详见表1。

表1 调查对象基本情况

表2 2013年-2019年财政补助收入占医疗收入的比例

1.2 研究方法

采取线上问卷调查方法。通过问卷星收集，本次调查共收到线上调问卷268份，其中有效答卷234份，问卷有效率为87.31%。样本涉及25个省级行政区域。问卷内容主要包括三个部分：基础信息、医疗卫生政策对医院生存发展的影响、公立医院的挑战和未来发展方向等。

1.3 数据分析方法

使用SPSS 22.0进行数据统计分析，包括描述统计分析、相关线性回归分析、多变量统计分析和方差分析。

2 结果与分析

2.1 医院运营现况

72.38%的医院运营压力大，其中41.09%的医院认为运营压力非常大，中部地区医院压力最大。从地区看，中部(50.75%)>西部(39.29%)>东部(32.38%)；从医院等级看，二级医院(47.17%)略高于三级医院(40.91%)；从城市类型来看，省级医院(43.9%)>县级医院(39.73%)>地级城市医院(29.32%)。

近五成医院运营亏损，在亏损的医院中，中东部地区医院亏损最明显，这与疫情发生的集中区域有一定关联。从地区看，东部(44.09%)>中部(40.86%)> 西部(15.05%)；从城市类型看，地级医院(38.46%)>县级医院(32.97%)>省级医院(28.57%)；从医院等级看，三级医院(71.58%)>二级医院(28.42%)。

2.1.1 财政拨款逐年增加 从全国范围看，我国财政补助占医院总收入的比例逐年上升，近3年的投入占比都是在缓慢增长中 (见表2)，2019年达到11.05%，可见国家对于医疗保障事业的重视[1]。但仍然有将近五成医院获得的政府财政拨款占医院收入不足3%，绝大部分认为医院所获得的财政拨款不足。

调查结果显示，46.40%的医院所获得财政拨款占医院收入不足3%，仅19.82%的医院财政拨款达到3%～5%。中部医院和县级医院对于政府财政拨款依赖度更强。

2020年7月，国家卫健委发布通报的数据显示，全国约22.65%的三级公立医院出现收支结余为负数(即赤字)；全国三级公立医院平均资产负债率高于40%，约1/3的医院资产负债率大于50%[1]。近30%的医院是通过借款来缓解资金周转压力。

2.1.2 财政拨款与医院运营 55%医院认为财政拨款的多寡对医院运营影响大。艾力彼于2020年2月疫情期间就全国316家医院运营情况的问卷调查结果显示[2]，疫情后医院最希望得到支持，79.11%的医院希望政府能够在财政上给予医院补贴，67.72%的医院希望医保能给予扶持，53.16%的医院希望政府给予财税方面的政策倾斜。由此可以看出，经历了疫情重创的医院更希望通过政府加大财政拨款进行补贴[2]。

2.2 取消药品和耗材加成对医院的影响

药品耗材零加成后有超五成医院认为政府补偿不到位，并且大多数医院认为医疗价格调整不足以补偿医院的亏损，71.34%的医院认为补偿不足。

自取消药品、耗材加成后，56.52%医院认为政府补偿不到位。调查结果显示，认为补偿不到位的医院中，三级医院占77.52%，二级医院占22.48%；地级医院占43.75%，县级医院占35.93%，省级医院占20.3%。其中，县级医院中有37.04%认为非常不到位，高过地级城市医院和省级医院，可见取消药品及耗材加成后县级医院对于政府财政拨款的依赖度更强。从区域看，中部医院(72.73%)>西部医院(48.39%)>东部医院(46.42%)。受疫情影响，中部医院在取消药品、耗材加成的情况下运营压力极大，中部医院对于政府财政补偿的依赖度更强[3]。

2.3 医保支付方式与医院运营

国家医保支付改革力度加大[4]。调查显示，超六成医院认为DRGs付费对医院运营是挑战，尤其是县级医院。其中65.07%的医院认为挑战大，仅12.66%的医院认为没有挑战。从区域来看，认为DRGs对运营有挑战的医院中，中部(69.74%)>西部(63.33%)>东部(59.29%)，西部区域有40.00%的医院认为挑战非常大，也是所有区域中比例最高的；从医院所在城市来看，县级医院(68.75)>地级城市医院(67.90%)>省级医院(56.93%)，其中，县级医院中有42.50%的医院认为挑战非常大，远高于省级医院(32.31%)和地级城市医院(27.16%)。

2.4 DIP支付与医院运营

2020年各级医院启动DIP支付，超六成医院认为DIP支付对医院运营有挑战，仅有不到一成的医院认为DIP挑战不大。其中，认为DIP对医院运营挑战大的医院中，有40%的西部医院认为DIP挑战非常大，高于中部(35.53%)和东部(27.43%)；有42.50%的县级医院认为DIP对于医院运营挑战非常大，比例高于省级医院(36.17%)和地级医院(26.26%)。可见，医保支付的改革对于医院的精细化运营提出了更高要求，对于基础薄弱的西部及县级医院来说，医院运营压力明显增强。无论是DIP还是DRGs的推广，头部医院会将更多的主力集中于疑难杂症，更多的病患将下沉到基层医院，对于基层医院来说，医保支付新格局给他们带来挑战的同时也带来了新的发展机遇。

2.5 医保和商保信息互联互通与医院运营

调查显示，约五成医院认为医保和商保信息互联互通对医院的运营影响较大，其中县级医院认为影响非常大。有35.65%的医院对医保和商保互联互通对医院的影响表示不确定，有51.31%的医院认为有影响，有21.74%的医院觉得影响非常大，13.04%认为没影响。23.17%的县级医院认为医保商保互联互通对医院影响非常大，远高于地级医院(21.25%)和省级医院(18.46%)。

3 讨论和建议

艾力彼从2018年开始，研究每两年的政策变化对公立医院生存与发展的影响。但2020年突发新冠疫情，公立医院在疫情中坚守，在压力下求变，打破了常态化的运营格局，怎样经营解困成了亟待解决的难题。本研究对此提出以下几点建议：

3.1 短期：建议借助政府“输血”解困和医院自我“止血”

3.1.1 需解困“输血”渡难关 疫情下，政府对许多行业纾困，但是鲜见对公立医院的纾困报道。本次调查显示，有近半的医院财政拨款不充足，近30%的医院需靠借贷来缓解资金压力[5]。公立医院属于差额拨款或自收自支的经营模式，在突发疫情的情况下，医护人员全线参与抗疫，医院或关停或病源骤减，在防控成本加大和收入缩减的重压下举步维艰，短期无法自救。为了保证公立医院不会破防，守住百姓的健康底线，医院需主动与地方政府沟通，获得理解并提供必要的解困资金，帮助医院“输血”渡过难关。

3.1.2 医院须进行自我“止血” 新医改以来，许多公立医院通过负债经营的杠杆来驱动医院高速发展。从2015年起国家多部委联合发文“禁止公立医院举债建设”，但是截止2020年7月，国家卫健委发布通报显示，全国公立三级医院平均负债率高于40%，约1/3的医院大于50%。从学术角度分析，资产负债率的预警值为60%[6]。高负债和医院经营能力下降双重压力下，医院负债经营的杠杆将失衡，严重的可能会触发财务危机甚至造成医院倒闭的风险。因此，医院必须做好负债危机预警管理，把好财务关。其次，收支结算到科室，找到节流的源头。医院运营管理的关键在科室，临床科室应能对疾病诊疗数、专病投入与产出等数据进行定期分析和评估，找到专科的节流点；对于辅助科室，人均配置、机器使用率、流程管理是节流的关键。医院要以科室为单位，将节流落实到人，并且纳入员工的绩效考核中，把节约资源、降低能耗和员工的切身利益紧密结合在一起，杜绝“跑冒滴漏”的现象，向管理要效率，向成本要效益，确保自我“止血”。

3.2 中期：优化结构，实现开源节流

3.2.1 收支结构优化，消除集采带来的影响 药品、耗材零加成后，补偿不到位和不充足是公立医院普遍遇到的问题。检查检验是当下医院收入的重要补充来源。2011年11月26日，国家卫健委医政医管局发布了《医疗机构检查检验结果互认管理办法(征求意见稿)》，这意味着医疗机构检查检验结果互认要加速了，故而医院需转变思路，优化收支结构，发展专科建设。本团队研究提示，未来医院的价值将于“内科外科化、外科微创化、微创智能化”中体现，绩效国考也验证了这一点。所以，医院的收支结构的优化是开源节流的基础。

3.2.2 针对DIP和DRGs的实施 专科专病管理能力是医保衡量医疗价值的重要数据指标。医院需结合大数据，根据疾病严重程度进行分类管理，提升专科专病的管理能力。一是建立完善的临床专科专病管理方案，并从事前、事中和事后三方面进行管控；二是建立以“病人为中心”和“以电子病历为核心”的智慧医院，对庞大的数据进行综合管理。智慧医院建设可根据医院级别分类实施：一是省级医院，加快专科专病运营管理，通过大数据技术提高专科专病管理信息的价值；二是地级城市医院，先将部分专病病种纳入医院的运营管理范围，待成熟后再逐步纳入全部病种中；三是县级医院，因县医院信息化水平普遍不高，建议延迟DRG/DIP在县级医院的实施时间。

3.2.3 常态化疫情防控下 由于疫情防控常态化，患者无法到医院就诊，建议公立医院开展线上问诊、远程医疗、远程手术、互联网医院等延伸服务来获得更多的病源，但是需要得到物价部门定价和医保部门报销的政策支持。

3.3 长期：发挥商保补充作用

基本医保在医院收入中超过80%，但是过半数的医院认为商保支付只占到医疗收入的5%～15%。老龄化加速慢病高发，公立医院对于商保发展预期值增加，医保部门和医院管理者应积极探索商保的补充方案，促进商保与医保衔接融合，加大商保占比，使之成为有力补充。具体可从以下几个方面着手：一是注重市场机制的引入，为商业保险公司参与医疗保障业务创造公平环境；二是在医疗风险管控方面，建立医疗机构黑名单制度，加强对医疗机构的动态监测管理，与商业保险机构建立信息互通机制；三是在业务领域方面，加强与商业保险公司在医保资金结算、医疗机构考核、等级评定等方面的合作[7]。