提高住院患者静脉血栓栓塞症规范预防联动率*

——唐舒亚 周花仙 熊伍军 王洪军 汤敬东 文中秋 龚婧如 徐莉红 李婷婷 黄燕红 曾艺鹏*

1 主题选定

全体圈员采用头脑风暴法，围绕临床迫切需要解决的问题提出备选主题，采用权重法和“5-3-1”评分法从领导重视程度、重要性、迫切性、圈能力4方面对所有备选主题进行评价，最终选定得分第一的“提高住院患者静脉血栓栓塞症规范预防联动率”为本期活动主题。

名词定义：静脉血栓栓塞症(Venous Throboembolism，VTE)是一种由于静脉内血栓形成而引起静脉阻塞性回流障碍及其一系列相关病理生理改变的潜在致死性疾病[1]。VTE规范预防联动则是指在VTE规范预防联动过程中，每一个环节均符合要求，其具体环节及要求见表1。

衡量指标：VTE规范预防联动率=同期内住院患者VTE规范预防联动例数/统计周期内住院患者总例数×100%。

选题背景：在西方国家，每16秒就有1人发生VTE,每37秒就有1人因VTE死亡[2]。2016年的一项研究[3]表明，我国VTE发生率为1.8%～2.9%,且呈逐年上升趋势。VTE是导致院内患者非预期死亡的重要原因[4]。2021年，国家卫生健康委将“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”纳入国家医疗质量安全改进目标。据前期调查，上海市浦东医院住院患者VTE规范预防联动率仅为31.74%，亟需提高。

表1 VTE规范预防联动环节及判定标准

图1 改善前住院患者VTE规范预防联动流程

2 活动计划拟定

本期活动时间为2021年3月-9月，圈员严格遵循PDCA循环理念开展活动。其中：P阶段所占时长为28.57%，D阶段所占时长为39.29%，C阶段所占时长为17.86%，A阶段所占时长为14.28%。

3 现况把握

3.1 现况流程分析

为掌握住院患者VTE规范预防联动的瓶颈，圈员绘制工作流程，见图1。

3.2 现况数据查检

全体圈员依据流程改善重点制作查检表(表2)，于2021年3月15日-28日在各病区对住院患者进行查检。共计查检住院患者270例，VTE规范预防联动率为31.85%。

圈员进一步汇总分析规范预防联动缺失项目的数据，得出：医生开具预防医嘱超时或未开、护士评估VTE风险不规范、护士落实VTE预防措施不规范三者累计百分比达83.51%。依据二八法则，改善这三项问题，即可提高住院患者静脉血栓栓塞症规范预防联动率。

4 目标设定

圈员从学历、年资、参加品管圈活动次数三方面评价本期活动圈能力，通过计算，得出圈能力为81.50%。依据计算公式[5]，目标值=现况值 +(1-现况值)×圈能力×改善重点=31.85%+(1-31.85%)×81.50%×83.51%≈78.23%。即：通过开展品管圈活动，将住院患者VTE规范预防联动率从31.85%提高至78.23%。

5 解析

5.1 原因分析

针对三项改善重点，经全员头脑风暴，绘制鱼骨图进行原因解析，见图2、图3、图4。

5.2 要因选定

依据鱼骨图，圈员将所有末端原因绘制成表，由每位圈员按“5-3-1”打分，分数越高表示越重要。圈员共10人，总分50分，依据二八法则，≥40分为要因。

选定“医生开具预防医嘱超时或未开”的要因为：缺乏预警提醒功能、医嘱系统与VTE评估系统未连通、无醒目风险标识、培训未全覆盖、无专项稽查。

选定“护士评估VTE风险不规范”的要因为：检验诊断无法自动提取或遗漏、医护评估脱节、未逐项评估、无评估解析说明、培训内容涵盖不全面。

选定“护士落实VTE预防措施不规范”的要因为：预防设施使用未规范化、无便携工作手册、制度不完善、缺乏考核、反馈问题不及时。

5.3 真因验证

将选出要因绘制成真因验证调查表，圈员依据“现场、现实、现物”原则进行真因验证，并绘制柏拉图，依据二八法则，确定每一项改善重点的真因。

确定“医生开具预防医嘱超时或未开”的真因为：缺乏预警提醒功能、医嘱系统与VTE评估系统未连通、无醒目风险标识。

确定“护士评估VTE风险不规范”的真因为：检验诊断无法自动提取或遗漏、医护评估脱节。

确定“护士落实VTE预防措施不规范”的真因为：预防设施使用未规范化、无便携工作手册。

表2 住院患者VTE规范预防联动现状查检表

图2 医生开具预防医嘱超时或未开的原因

图3 护士评估VTE风险不规范的原因

图4 护士落实VTE预防措施不规范的原因

6 对策拟定

全体圈员召开头脑风暴会议，针对7条真因广泛拟定对策，同时采用“5-3-1”评分法从可行性、经济性、效益性三方面对拟定对策进行评价。圈员共10人，总分150分，依据二八法则，≥120分为采纳对策。见表3。

在选定对策后，圈员依据对策共性，将其整合为4大对策群组予以实施：(1)开展医护全覆盖多维度培训；(2)建立VTE医护交互平台；(3)设置交接与风险标识；(4)完善健康教育体系。

7 对策实施与检讨

对策群组一：开展医护全覆盖多维度培训

对策实施：(1)制定穿脱抗血栓梯度弹力袜操作规范及流程、深静脉治疗仪操作规范及流程，由护理部组织培训并考核。(2)开发医院线上培训平台，提供VTE制度及理论学习课件，医护人员可随时学习。(3)线下组织穿脱抗血栓梯度弹力袜、深静脉血栓治疗仪操作、药学知识等专项培训。(4)举办专项国家级培训项目，鼓励全院医务人员积极参加。

效果：住院患者VTE规范预防联动率由31.85%提高至44.81%。

对策群组二：建立VTE医护交互平台

对策实施：(1)与信息科沟通，建立VTE医护交互信息平台，新入院患者由平台自动抓取信息并触发VTE评分，由责任护士进行初评审核。(2)与信息科沟通，开发中高风险预警提醒功能，由医生进行复评审核。若医生不确认，则弹出提示框进行干扰。(3)由医务部牵头，建立院、科两级医护协同评估机制并落实。医院层面，成立院内VTE快速反应团队(图5)；科室层面，科主任为VTE防治管理小组第一责任人，科室医护人员为小组核心成员，设置科室VTE应急小组与科室VTE联络人，并向医务管理部门与院内防治管理办公室备案。

效果：住院患者VTE规范预防联动率由44.81%提高至58.89%。

表3 提高住院患者VTE规范预防联动率的对策拟定

图5 院内VTE快速反应团队

对策群组三：设置交接与风险标识

对策实施：(1)运用红、黄、蓝三色区分VTE高危、中危、低危患者，插于床头卡内，用于提醒医生。(2)医务部牵头制定《加强静脉血栓栓塞症中高风险患者交接管理规定》，在交接本中设置VTE中高风险交接专栏，将VTE中高风险交接纳入日常交接班内容。(3)运用ISBAR交班模式[6]，提高VTE中高风险交接效率。

效果：住院患者VTE规范预防联动率由58.89%提高至66.67%。

对策群组四：完善健康教育体系

对策实施：(1)针对入院、中高风险、手术、出院全程，制定针对性预防宣教策略。(2)制作正确穿脱弹力袜视频及下肢抗血栓操视频，进行规范示教。(3)针对不同阶段的物理设施使用制定操作规范，提高治疗效果。(4)制作 VTE预防措施规范落实便携“口袋本”，做到规范宣教、规范指导患者。(5)制作《基础预防措施落实清单》并悬挂于床尾，用于督促患者。(6)针对不同人群制作静脉血栓预防宣教卡，包括手机扫描版和视频版，以强化预防措施规范落实。

效果：住院患者VTE规范预防联动率由66.67%提高至80.74%。

8 效果确认

(1)有形成果。圈员于2021年8月1日-14日在各病区查检住院患者，共计查检VTE住院患者270例，VTE规范预防联动率达81.48%。目标达成率为107.15%，进步率为155.82%。

图6 住院患者VTE规范预防处置联动流程

(2)无形成果。活动后，圈员在解决问题能力、个人素质修养、沟通协调能力、责任心、自信心、团队合作能力、品管手法掌握程度、积极性等方面均较活动前有一定进步，其中责任心、团队合作能力提升幅度较大。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，形成4份标准化作业书，分别为：穿戴抗血栓梯度弹力袜操作规范及流程、充气压力泵操作规范及流程、VTE风险评估及管理制度、住院患者VTE规范预防处置联动流程(图6)。

10 检讨与改进

遗留问题：VTE信息系统与护理PDA信息系统尚未连通，计划在下一步工作中改进。

下一期活动主题：降低手术患者非计划性拔管率。