经颅直流电刺激对精神分裂症心理理论的影响

杨乃艳，李晓萍

(惠州市第二人民医院急性干预科，广东 惠州 516001)

0 引言

精神分裂症是一种严重的慢性精神疾病，因其难治性，严重影响患者社会交往、社会适用等功能，给患者及其家庭，甚至给社会带来巨大的经济负担[1]。心理理论(theory of mind，ToM)是指个体凭借一定的知识系统推测自己和他人心理状态（知识，信念，需要，意图等），并借此对相应的行为做出因果性的解释、预测和控制自己及他人行为的能力[2]。心理理论是社会认知中最重要的认知成分之一。大量的研究均已表明，精神分裂症患者心理理论能力受损[3]，且这种损伤可能是一种状态。经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)是一种非侵入性、无创性脑刺激技术，通过在头颅外施加微弱的直流电(1～2mA)改变大脑皮层的活动性，该技术因其几乎无明显副作用、价格低廉常被运用于各种疾病的研究中，如抑郁障碍、进食障碍、脑卒中等，甚至在运动康复，认知增强领域方面也有大量的研究[4]。认知增强领域是近十年的研究热点，针对健康人群的相关研究较多，如注意广度的增强、工作记忆的提升，然而针对特殊人群、如精神分裂症患者这类特别需要认知增强的群体的研究较少，因此 本研究采用经典范式眼区测验(reading the mind in the eyes test，RMET)评估心理理论，探索经颅直流电刺激对精神分裂症患者心理理论的影响。

1 对象和方法

1.1 对象

从2020年3月至2021年8月，选取惠州市第二人民医院住院精神分裂症患者68名，其中3名患者在干预完成前自主退出，2名患者入组前不愿意签署知情同意书，最终63名纳入研究。

入组标准：（1）患者符合精神障碍诊断与统计手册第五版[5]（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-V）中精神分裂症的诊断标准；（2）年龄18～60岁；（3）右利手；（4）患者症状稳定至少4周；（5）患者服用的抗精神病性药物维持固定剂量至少4周，干预期间患者继续服用原药物，剂量保持不变。

排除标准：（1）患者4周内接受过重复经颅磁刺激(repetitivetranscranial magnetic stimulation, rTMS)或6月内接受改良电抽搐治疗(modified electroconvulsive therapy, MEC)；（2）患者有精神活性物质滥用史；（3）患者有癫痫病史或其他tDCS的禁忌证；（4）患者体格检查及实验室检查（心电图，脑电图，血常规，血生化等）存在异常；（5）患者拒绝签署知情同意书或不能配合试验。

本研究经过伦理委员会的批准，所有入组患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者划分为真刺激组和伪刺激组。两组患者的基本资料（性别构成、年龄、受教育年限）差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。基于伦理的要求，对被试进行补偿措施：研究结束后，会对伪刺激组的被试，再次实施真刺激。

1.2 tDCS参数设置

采用Newronika公司生产的HDCstim经颅直流电刺激仪（医疗设备编号CE0068），其中阳极电极片大小为5cm×5cm，阴极电极片大小为6cm×8.5cm。将阳极电击固定在左侧背外侧前额叶皮层(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)，阴极点击固定在右侧眶额叶皮层(orbital frontal cortex, OFC)。根据国际10-20脑电系统具体位置为F3，FP2[6]。真刺激条件下，电流强度为2mA，刺激持续时间为20min，刺激开始前有30s的缓冲刺激，结束后30s的缓冲刺激，每天2次，两次干预的间隔至少3小时以上，共计5天，即干预10次。伪刺激条件下，患者接受同样流程的干预，只是仪器不进行刺激（电极片仍戴在患者头上，以保证患者无法确认自己是接受的哪种条件刺激）。

1.3 心理理论的评估

眼区测验成人版(RMET)[7]是一个经典的评估心理理论的工具，因其操作简单方便，对被试文化程度要求不高，已被广泛应用于心理理论的相关研究。国内外的研究均已证明RMET具有良好的信度和效果，并且RMET已修订了中文版。RMET由1张练习图片、36张实验图片及1张情绪词汇表构成，每张图片均由1个眼区表情和4个形容词组成，被试首先阅读词汇表，阅读其中的词语注释，确保能够正确理解所有词。然后依次观察36张眼区情绪图片，准确地选择出最适合描述该情绪的词，选择过程无时间限制。为了检验被试是否认真答题，被试还需要判断每张情绪图片中人物的性别。被试判断正确的情绪图片数目越多，说明心理理论越好。

1.4 评估方法

评估人员在干预前（基线）、干预后、干预后4周（随访1）、8周（随访2）对患者进行心理理论的评估。

1.5 质量控制

本研究采用随机对照双盲的试验设计。诊断及药物治疗由两名精神科主治医生负责。评估工作由一名不知道被试分组情况的评估人员完成，评估人员在研究开始前接受评估的培训。干预工作由一名不知道被试分组的情况的干预人员完成。所有被试均不知道自己的分组情况。

1.6 统计学处理

使用WIN版SPSS 26.0统计软件进行统计分析。运用到的统计方法包括描述性统计分析、重复测量方差分析，卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者RMET得分的组间比较

干预前、干预后4周、8周，两组患者的RMET得分差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，真刺激组得分大于伪刺激组，差异有统计学意义(P＜0.01)，详细数据见表1所示。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

项目 真刺激组(n=32) 伪刺激组(n=31) t值 P值年龄 32.53±5.0532.16±6.860.2440.808受教育年限 11.59±3.1412.52±2.62 -1.2640.211性别构成(男/女） 7/2510/210.8620.353

2.2 两组患者RMET得分的组内比较

真刺激组在干预后得分明显提高(P＜0.05),干预后4周、8周则与干预前的得分差异无统计学意义(P＞0.05)。无论干预前还是干预后、干预后4周、8周，伪刺激组得分差异均无统计学意义(P＞0.05)，详细数据见表2所示。

表2 两组患者RMET得分比较(±s，分)

表2 两组患者RMET得分比较(±s，分)

注：★与干预前比较，★P＜0.05

时间点 真刺激组(n=32) 伪刺激组(n=31) t值 P值干预前 19.71±3.8019.77±3.62 -0.0590.953干预后 23.00±3.18* 20.41±3.652.9940.004干预后4周 20.56±3.5819.87±3.560.7690.445干预后8周 21.00±2.5920.65±3.150.4890.626

3 讨论

心理理论是社会认知范畴内重要的概念，被认为是一项重要的社会认知能力，在社会交往中起着重要的作用。精神分裂症是由一组症状群所组成的综合征，其症状可以分为阳性症状和阴性症状。Frith[8]的经典模型认为精神分裂症的症状与心理理论的缺陷有关系。以阳性症状为主的患者很难理解他人的行为，是因为他们的意图好像在其他人的控制下，导致患者无法监测行为和预测行为的目的。以阴性症状为主的患者因为情感淡漠、动机缺乏等症状导致患者无法发展出心理理论能力。因此，精神分裂症患者在社会交往方面存在困难，表面上可能是因为精神病性症状导致，深层次的原因可能是因为心理理论受损导致的。大量研究表明，精神分裂症患者的心理理论能力受到损伤，甚至该损伤在早期精神症状出现之前就会存在，且该损伤可能是一种状态[9]。心理理论是一种复杂多元的社会认知能力，其中面孔识别和情绪加工是重要的组成成分。眼区测验成人版考察的不是简单的基本情绪（喜、惊、恐、悲、厌、怒），而是复杂的社会情绪（蔑视、嫉妒等）[10]，被试根据图片中人物眼睛的凝视方向等信息，感受和推测情绪状态，整个识别过程是快速的、自动化地解码眼睛语言信息的加工过程，并不会涉及复杂的社会情景的推理，因此眼区测验是一种较为符合精神分裂症患者认知水平评估要求的测查心理理论的工具。近年来，越来越多的研究关注tDCS作为一种神经调控技术对认知功能的影响[11]，如工作记忆[12]、反应抑制、社会认知[13]等。然而，目前增强认知功能的研究中，大多数以健康人群(认知功能良好)为研究对象。针对有认知增强需求的人群为对象的研究较少，因此本研究选取精神分裂症患者作为研究对象，探索tDCS对心理理论的影响。

情绪加工相关的神经机制研究表明，精神分裂症患者在心理理论任务中主要是内侧前额叶(medial prefrontal cortex，MPFC)的激活存在异常[14]。Happé[15]等的研究结果显示前额叶损伤的患者理解幽默、讽刺存在困难。Gallgher[16]等认为前额叶，特别是MPFC是心理理论的关键脑区。另外，Ochsner[17]等发现情感评估的能力降低与眶额皮层活动的增强有关。因此，精神分裂症患者的PFC、OFC活动异常导致了心理理论的功能失调。因此本研究将PFC、OFC作为目标靶点。

干预前、干预后的组内比较显示真刺激组得分有明显的提高，伪刺激组的得分无明显变化，这提示着tDCS的刺激可以提高精神分裂症心理理论能力，这与先前的tDCS认知增强相关的研究结果一致。但是，干预后4周、8周（随访）与干预前（基线）、干预后的组内比较显示虽然真刺激组的得分随着时间的推移又会有所下降，并且随访与基线的得分差异无统计学意义，这提示着tDCS虽然可以提高精神分裂症心理理论能力，但是，效果只能维持在短暂的几周内，这一现象与Nitsche[18]等的观点一致，是因为tDCS引起的皮层兴奋性的改变是暂时的和可逆的。本研究的结果为tDCS认知增强领域的研究领域，尤其是社会认知、心理理论方面，提供了直接的证据，也丰富了该领域的研究样本种类。tDCS调节认知功能的机制及效果尚存在争议，刺激的靶点，参数设置及干预方案也尚未统一，另外，心理理论还包括其他涉及复杂社交情境的成分，因此未来的研究一方面需要借助脑成像、脑定向等技术提高tDCS的空间分辨率，另一方面需要完善心理理论的评估方法，以更加适应精神分裂症患者这类有着认知增强需求的特殊群体。

综上所述，tDCS能有效改善精神分裂症心理理论的受损情况，但是效果维持时间不长。