组织胞浆菌病1例报道

刘玲莉 王瑶 段思蒙 窦红涛 徐英春

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院检验科，北京 100730)

荚膜组织胞浆菌为双相真菌，属子囊菌门、散囊菌纲、爪甲团囊目、阿耶罗霉科，在世界各地的土壤中均有发现，在氮含量高的土壤生长最好，特别是有鸟粪或者蝙蝠粪存在的条件下。其引起的组织胞浆菌病临床可表现为发热、寒颤、头痛、肌肉疼痛、干咳、呼吸困难等症状，可侵犯肝、脾、肾、中枢神经系统、皮肤及其他脏器[1-2]。

1 临床资料

患者,男，55岁，云南籍，电力工程师。主诉“反复发热近3个月”。2020年5月23日起无明显诱因出现午后发热，最高体温39℃，无畏寒寒战伴上腹部胀满感，约4 h后自行退热。5月24日就诊于当地医院，血常规：白细胞5.6×109/L，中性粒细胞3.1×109/L,血红蛋白126 g/L，血小板268×109/L；超敏C反应蛋白35.67 mg/L；外周血涂片：红细胞缗钱状排列，轻度大小不均，易见靶形、小形；中性粒细胞呈核左移改变，浆中颗粒增多；淋巴结超声：右侧腋窝、腹股沟区中段少数淋巴结可见。考虑“发热原因未明”，予左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染，腹部症状完全缓解，但仍规律发热。6月8日于上级医院就诊，血常规：白细胞4.9×109/L；铁蛋白277.92 ng/mL；G试验阴性；骨髓涂片：三系增生，可见吞噬细胞；脑脊液：免疫球蛋G 66.90 mg/L,免疫球蛋A 5.38 mg/L。核磁共振：右侧额叶皮质下、白质区病灶水抑制增强扫描较平时范围稍扩大，另可见左侧外侧裂池邻近脑回旁结节状稍高信号，建议排除脑炎。考虑“中枢系统感染(病毒性)”，予头孢曲松、更昔洛韦、甲泼尼龙片(美卓乐)等足量激素治疗有效，减量后复发，6月27日起再次出现每日发热。2020年7月10日于我院门诊就诊，考虑“发热原因待查”，暂予美卓乐、洛索洛芬钠片(乐松)、伐昔洛韦治疗，仍有发热，8月10日收治入院，完善检查。否认慢性疾病史,否认传染病史，否认特殊化学品及放射性物质接触史，否认家族中有类似疾病史，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。2019年8—9月曾前往当地偏僻林区工作。

体格检查 胸骨无压痛。心肺及腹部未见异常。皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，牙龈、鼻黏膜无渗血。牙龈未见肿胀。左侧腋下可触及一质韧活动小淋巴结。

辅助检查 血常规：白细胞4.96×109/L,中性粒细胞4.07×109/L,血红蛋白125 g/L,血小板55×109/L，涂片可见中性幼稚粒细胞及有核红细胞，红细胞大小不等。乳酸脱氢酶1001 U/L，铁蛋白26484 ng/mL，超敏C反应蛋白77.24 mg/L。糖化血红蛋白：10.3%。G试验 547.2 pg/mL。PET/CT结果：肝门区、腹主动脉旁(T12-L2水平)、右心膈角多发代谢增高淋巴结，脾脏增大伴代谢增高，骨髓代谢增高。腹部超声：肝稍大(肝剑下6.2 cm,肋下4.6 cm),脾肋下未及。胸部CT结果:双侧少量胸腔积液伴双下肺膨胀不全，心膈角区淋巴结，肝左叶囊肿，胆囊结石，胆囊壁增厚毛糙，右肾旋转不良，左肾体积小，肝胃韧带间多发淋巴结，部分肿大。

患者临床主要表现为反复高热，伴血二系减少、肝肾功能异常、超敏C反应蛋白及铁蛋白升高，多次外周血涂片见中晚幼粒细胞，外院骨髓涂片未见明显异常细胞。入院后复查骨髓穿刺活检，并送检病原学检测。

骨髓涂片吉姆萨染色巨噬细胞内可见椭圆形酵母样孢子，尖端深染，宽端着色浅(见图1)。

图1 骨髓涂片吉姆萨染色(×1 000) 图2 BHIA 斜面28℃14 d菌落 图3 BHIA 28℃培养14 d镜下(×400) 图4 SDA平板28℃24 d菌落 图5 SDA28℃培养24 d乳酸酚棉兰染色(×400)

将骨髓标本分别接种于沙堡弱培养基平皿(Sabouraud dextrose agar，SDA)和脑心浸液琼脂(brain heart infusion agar，BHIA)斜面培养基各两份，分别置于28℃和37℃孵育。

28℃培养特征：该菌生长缓慢，第14天BHIA斜面上可见菌落生长，无色、粗糙、较小(见图2)，湿片镜检可见圆形孢子，未见齿轮状结构(见图3)；第24天SDA平皿上3个接种点仅可见1个接种点有白色丝状菌落生长(见图4)，乳酸酚棉兰染色，可见特征性齿轮状分生孢子(见图5)。

37℃环境条件下：BHIA斜面和SDA平皿培养30 d均未见菌落生长。

rDNA ITS测序：使用真菌通用引物ITS1和ITS4 PCR扩增rDNA ITS，扩增产物进行双向测序，序列比对结果显示为荚膜组织胞浆菌(rDNA ITS Genbank编号为OP117253)。

诊断 荚膜组织胞浆菌病。

治疗 2020年8月24日至9月9日予两性霉素B，8月25日至31日加用伏立康唑，8月26日患者体温正常，血象明显改善，G试验值降低。9月9日至29日序贯伊曲康唑，期间患者无发热。9月29日因肝功能异常调整为两性霉素B，于10月16日再次调整为伊曲康唑，复查腹部超声示肝、脾较入院明显缩小。经治疗后一般情况好转，病情稳定，于11月10日出院。出院后继续口服伊曲康唑，2021年4月复诊，期间患者一般情况逐渐较前好转，进食量较前增加，活动耐量逐渐恢复，无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀、皮肤黏膜出血等不适。

2 讨 论

组织胞浆菌可分为荚膜变种、杜波变种和马皮疽变种3个变种。其中荚膜变种呈全球分布，以美洲为主；杜波变种主要分布在非洲；马皮疽变种主要引起马和骡的感染[1]。有文献报道，我国组织胞浆菌感染率呈地区性分布，主要在长江流域，多雨潮湿的中南、华东和西南感染率较高[3]。该例患者常住云南，为电厂技师，2019年8月至9月期间曾深入偏僻林区电力站进行检修工作，未做防护，流行病学史明确。

为进一步查明原发病因，入院后再次行骨髓穿刺活检，直接镜检时发现病原体，后经骨髓真菌培养鉴定为组织胞浆菌，故以涂片、培养为主的形态学鉴别在组织胞浆菌病的诊断中发挥着重要作用。但由于马尔尼菲篮状菌、杜氏利什曼原虫与荚膜组织胞浆菌三者在骨髓或组织涂片中均可位于吞噬细胞内，且形态易混淆[2,4]，需要相互鉴别：马尔尼菲篮状菌为双相真菌，25℃时为菌丝相，可产生红色色素，镜下可见特征性的帚状枝[5]；37℃时为酵母相，形态与组织胞浆菌相似，但繁殖方式不同，马尔尼菲篮状菌为分裂繁殖，分裂前呈腊肠状，两头钝圆、中间可见浅染的横隔，菌体常堆积呈桑葚样[4]。杜氏利什曼原虫经吉姆萨或瑞氏染色后，细胞质呈蓝色，细胞核呈紫色，核旁有一个小而深染的动基体[4,6]。

组织胞浆菌为双相真菌，体外培养时间较长，酵母相较菌丝相生长缓慢，营养要求较高[6-7]。25℃可在沙堡弱培养基上呈菌丝相，2周左右菌落呈白色棉花团样，镜下可见菌丝和大、小分生孢子。菌丝细长、分枝分隔；小分生孢子圆形或梨形，壁光滑；大分生孢子壁厚，表面有特征性的结节状突起。37℃可在脑心浸液培养基呈酵母相，4周左右可见光滑、乳酪样菌落，镜下可见大小均匀的卵圆形芽生孢子[7]。而本例分离株在37℃脑心浸液培养基培养4周后并未生长，我们分析可能需要更长时间或更高营养要求,也不排除37℃脑心浸液培养基上的标本中并不含有该菌株，28℃ SDA平皿上3个接种点仅有1个接种点生长也说明该标本中菌量较小。

组织胞浆菌的检测手段包括镜检、培养、抗原抗体检测、分子生物学等方法。直接镜检较为快速，但需与其他病原体鉴别；培养是诊断组织胞浆菌病的金标准，但过程复杂，耗时较长，阳性率较低；血液或尿液抗原检测可用于早期诊断，但存在交叉反应；抗体检测存在出现时间晚，持续时间长等问题；目前随着宏基因组测序的技术发展，被认为可作为镜检、培养等传统诊断手段的补充[7]。