强化降磷治疗血液透析患者顽固性瘙痒三例

葛国军 王星霞 王 莹 朱晓峰

终末期肾病相关顽固性瘙痒严重降低患者的生活质量。初发尿毒症的患者瘙痒发生率约15%～49%，长期维持透析患者瘙痒的发生率50%～90%，其中约30%的患者为重度瘙痒[1-2]。临床观察到个别血磷偏低的患者，瘙痒发生率低，症状明显较轻，极少出现顽固性瘙痒。本文选取3 例经多种治疗方式无法改善的重度顽固性瘙痒患者，给予强化降磷治疗使得其血磷维持在正常水平以下，观察患者瘙痒的改善情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院肾内科维持性血透合并有顽固性皮肤瘙痒患者3 例，收集患者的性别、年龄、诊断、透析龄、透析模式、一般用药情况、降磷方案、皮肤瘙痒情况等一般资料。每个月采集静脉血（均为透前空腹采血），测定血磷（P）、血钙（Ca）、甲状旁腺激素（PTH）；每月行瘙痒量表评分，采用疗效前后对照观察。

1.2 皮肤瘙痒评估方法 瘙痒评价采用临床症状结合5-D 瘙痒量表的方法[3-4]。5-D 瘙痒量表由5 个维度组成：Duration-持续时间；Degree-瘙痒程度；Direction-瘙痒变化趋势；Disability-瘙痒致功能障碍；Distribution-瘙痒部位。评分是将5 个维度的分数分别得出，相加得到总分（5～25 分），5 分以下代表无瘙痒，6～10 分代表轻度瘙痒，11～15 分代表中度瘙痒，16～20 分代表重度瘙痒，21～25 分代表最严重的瘙痒。本文顽固性瘙痒定义：即瘙痒评分中度以上，经多种措施积极治疗效果差或者很快复发，并且持续1 个月以上。

1.3 强化降磷治疗方法 充分告知并在征得患者同意的情况下，在将血磷降至2020 版中国血液净化标准操作规程要求范围1.13～1.78 mmol/L 后[5]，继续使用碳酸镧口服进行强化降磷治疗，使血磷控制在目标值1.13 mmol/L（3.5 mg/dL）以下，不能达标的患者加用思维拉姆口服，直至达标。

2 结果

2.1 一般情况 3 例患者均接受常规降磷治疗，血磷分别控制在1.76、1.62、1.76 mmol/L，但仍有明显瘙痒，瘙痒评分仍达到中度以上（分别为18、21、19分），并持续1 个月以上，符合本文顽固性瘙痒定义。药物及其他治疗效果差，均排除银屑病、真菌感染、过敏性皮炎、接触性皮炎等原因导致瘙痒。瘙痒部位遍布于于头面部、躯干、四肢、会阴部，可见散在结节性痒疹，多可见抓伤或血痂覆盖，覆有鳞屑。瘙痒感持续存在，随情绪、气温、湿度、饮食、服装的改变阵发性加重，夜间及安静状态下明显，严重影响睡眠质量。已先后采取多模式组合透析（血液灌流+血液透析滤过+血液透析）、口服氯雷他定+加巴喷丁+盐酸普拉克索联合外用药（糠酸莫米松、樟脑醑搽剂等）及中草药洗浴等治疗；治疗后能短期改善，但持续时间短，短期内复发。见表1。

表1 3 例顽固性瘙痒患者一般情况

2.2 强化降磷后血清Ca、P、PTH、5-D 瘙痒评分、白蛋白、血红蛋白的变化情况 3 例患者血P 与瘙痒评分下降趋势一致。血P 控制在正常范围1.13～1.78 mmol/L 时，3 例患者仍存在不同程度瘙痒，评分仍高于10 分。在经强效降磷（血P 控制1.13 mmol/L 以下）治疗后，随着血P 下降，5D 瘙痒评分继续下降，症状能继续改善，其中2 例患者将血P 降至0.80 mmol/L（2.5 mg/dL）以下时瘙痒基本消失，且血P 维持在1.13 mmol/L 以下，症状无明显反弹。1 例患者经强化降磷治疗后，瘙痒改善明显，5-D 评分显著下降，后期因不规律服用降磷药物，导致血P 反弹，瘙痒症状复发（见图1-3）。3 例患者白蛋白及血红蛋白、血钙随着血P 的下降，无明显波动，控制较稳定，其中患者2 出现白蛋白轻度降低；3 例患者强化降磷后期，血甲状旁腺激素均处于较低水平（见图4-7）。

3 讨论

皮肤瘙痒是终末期肾病血液透析患者常见症状，瘙痒的产生可能与患者免疫紊乱、皮肤干燥、炎症、皮肤周围神经病变以及体内中、大分子毒素累积有关[6]。而中、大分子毒素的累积与甲旁亢、慢性肾脏病矿物质及骨异常、动脉粥样硬化、淀粉样变等相关[7]。临床虽然可以通过改变透析方式以及增加透析频率，或使用外用药物治疗、耳穴贴压治疗、中药药皂、针灸、药浴[8-9]等方法减轻瘙痒；瘙痒短期内虽能改善，但症状容易反复。研究发现，加巴喷丁可以很好地改善透析患者尿毒症瘙痒症状，其机制可能是抑制神经元细胞钙离子内流，从而达到缓解尿毒症瘙痒的发生[10]，可一定程度缓解患者瘙痒症状，但部分顽固性重度瘙痒患者疗效并不理想，并且发现瘙痒患者在接受加巴喷丁治疗，易出现嗜睡、头晕、心悸、心动过速、口干的不良反应，且随着用药时间延长，存在药效逐渐减弱情况。

研究显示，高磷血症是尿毒症患者皮肤瘙痒的重要原因，很多患者血磷降到正常水平，瘙痒即可不同程度缓解[11]。血液净化对于磷的清除速度远低于磷从细胞内释放入血液的速度，所以，仅仅依靠低蛋白饮食和透析并不能避免磷在人体内的蓄积，同时可能会造成患者的营养不良。在本病例分析发现，将血磷控制在SOP 要求的正常范围低值1.13 mmol/L（3.5 mg/dL）以下时，瘙痒症状得到进一步改善，且血磷持续控制低值情况下，瘙痒症状无明显反弹，随着血磷维持稳定时间延长，瘙痒改善越好，其中2 例患者在将血磷降至0.80 mmol/L（2.5 mg/dL）后，瘙痒症状消失。

但血磷控制过低可能会增加一些不可预估的风险。DOPPS 研究显示，血透患者的血磷低于1.16 mmol/L（3.6 mg/dL）可能增加患者死亡率[12]。有研究显示，低磷的死亡风险主要与高龄（＞65 岁）、低身体质量指数、低白蛋白有关[13]。目前我们对于顽固性瘙痒患者办法不多的情况下，通过强效降磷后解除瘙痒，能明显改善其睡眠、精神等生活质量也是一个有益的尝试。本研究仅是比较浅显的临床观察，对于强化降磷所带来的获益以及低磷带来的其他远期不良后果还需进一步的临床研究证实。