不同手术方式对颈动脉狭窄患者血尿酸及白细胞介素-6 的影响

李 娜 蔡许超

随着人口老龄化及生活方式的改变，脑卒中已超越缺血性心脏病成为我国首位的致死及致残原因，给家庭和社会带来经济负担。脑卒中的首要原因是颈动脉疾病，其次是动脉血栓形成，动脉斑块脱落和栓塞，动脉夹层形成和内膜下血肿[1-2]。颈动脉狭窄被认为是脑卒中的危险因素之一，颈动脉粥样硬化是颈动脉狭窄最主要的病因，颈动脉内膜剥脱术（carotid Endarterectomy，CEA）及颈动脉支架植入术（carotid Artery Stenting，CAS）是治疗颈动脉狭窄的主要手段。对于短暂性脑缺血发作或非致残性卒中等患者，CEA比药物治疗更有效；对于有临床症状的单侧颈动脉狭窄70%～99%的患者，CEA 能有效降低脑卒中的风险，有效率约为药物治疗的3 倍[3-6]。20%的脑卒中是由颈动脉硬化狭窄引起的[7]。据研究证实，血尿酸（uric Acid，UA）及白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）与颈动脉粥样斑块形成密切相关[8-10]，而两者在颈动脉狭窄手术治疗中的变化研究鲜有涉及，本研究旨在通过研究UA 与IL-6 在CEA 与CAS 围手术期的变化，为颈动脉狭窄的手术治疗提供新的思路。

1 临床资料

1.1 一般资料 2018 年6 月至2022 年1 月在杭州市第一人民医院血管外科住院治疗的颈动脉狭窄患者共135 例为研究对象。其中CEA 治疗的患者纳入CEA 组63 例，CAS 治疗的患者纳入CAS 组40 例，另选择同期保守治疗的颈动脉狭窄患者32 例为对照组。本研究所有程序均按照机构和/或国家研究委员会的道德标准进行，并符合1964 年《赫尔辛基宣言》原则。

1.2 颈动脉狭窄诊断标准[3]颈动脉狭窄的诊断主要依据患者的临床症状、体格检查以及影像学检查来确定。目前主要应用于颈动脉的血管影像学检查方法主要包括：颈动脉超声、经颅彩色多普勒、CT 血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）。其中，DSA 为检查的“金标准”，一般狭窄50%以下定义为轻度颈动脉狭窄，50%～70%定义为中度颈动脉狭窄，70%以上定义为重度颈动脉狭窄。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合颈动脉狭窄诊断标准；（2）行手术治疗的患者需符合行CEA或CAS 手术指征；（3）均完成血清UA 及IL-6 检测且临床资料保存完整；（4）所有患者均接受抗血小板及他汀类药物基础治疗。排除标准：患有或服用可能引起UA 及IL-6 异常的疾病及药物。

2 方 法

2.1 治疗方法 CEA 组患者麻醉成功后沿胸锁乳突肌前缘切口，1%利多卡因封闭颈动脉窦，注意保护面神经下颌支。游离颈总、颈外、颈内及甲状腺下动脉，分别阻断颈内、颈外、甲状腺下和颈总动脉。纵行分别切开颈内和颈总动脉，根据狭窄或闭塞的程度选择是否放置转流管。剥离切除内膜及斑块，颈内动脉远端的内膜缘稍作固定。用肝素盐水冲洗动脉管腔，根据颈动脉腔径是否选择例工血管补片成形。开放颈内动脉使颅血返流排气，再阻断，后依次开放颈外动脉、颈总动脉、甲状腺下动脉、颈内动脉，切口放置引流管后缝合[12]。CAS 组患者麻醉成功后，经股动脉穿刺置入8F 鞘并置入导管和导丝，外周静脉给予1 mg/kg 肝素，放置保护伞，推注造影剂，确定患者颈动脉狭窄的部位和程度，选择合适支架（大于血管内径10%，且能够跨越狭窄段）。沿导丝置入合适的支架释放。手术过程中操作要注意动作轻柔缓慢，防止损伤血管或出现支架移位。对照组患者常规接受二联抗血小板+他汀类药物治疗。其中抗血小板与降脂治疗作为颈动脉狭窄的基础治疗，无论是否接受手术治疗，均贯穿于整个治疗周期。

2.2 实验室指标检测 分别于术前，术后第1、3 天，术后1 周及随访1、3 个月时抽取上肢肘窝正中静脉血液标本，置于-70 ℃冰箱保存。采用美国IL-6 定量检测试剂盒（ELISA）及BECKMANLX20 全自动生化分析仪检测血清IL-6 及UA 浓度变化。

2.3 影像学检查 入院前均行德国西门子ACUSON SC2000 心血管超声，探头频率4 MHz 的颈动脉超声进行检查，测定狭窄率，狭窄70%～99%入院。入院后采用SIEMENS Sensation64 层螺旋CT 颈动脉和脑动脉CT 血管成像。

2.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件进行数据分析，使用Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，多组均数比较采用重复测量资料的方差分析，组间比较采用LSD 检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 三组颈动脉狭窄患者一般资料比较 CEA 组63 例，男38 例，女25 例，年龄55～74（62.52±11.15）岁；CAS 组40 例，男23 例，女17 例，年龄55～80（67.32±8.15）岁；对照组32 例，男18 例，女14 例，年龄52～77（63.51±11.12）岁。三组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 三组颈动脉狭窄患者术前血清UA 及IL-6 水平比较 与对照组比较，三组术前血清UA、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组颈动脉狭窄患者术前血清IL-6 及UA水平比较（）

表1 三组颈动脉狭窄患者术前血清IL-6 及UA水平比较（）

注：CEA 组给予颈动脉内膜剥脱术治疗；CAS 组给予颈动脉支架置入术治疗；CEA 为颈动脉内膜剥脱术；CAS 为颈动脉支架植入术；UA 为尿酸；IL-6 为白细胞介素-6

3.3 CEA 组及CAS 组患者手术前后血清各时间点IL-6 变化 IL-6 组间、时间及交互作用的整体差异均有统计学意义（F组间=29.685，P ＜0.01；F时间=516.623，P＜0.01；F交互=238.735，P＜0.01）。两两比较并结合主要数据分析：组内比较：CEA 组随着治疗时间的进展，IL-6 水平先升高后降低，术后第1 天较术前显著增高（P＜0.05），自第3 天开始明显下降，随访至术后3 个月IL-6 恢复至术前水平（P＞0.05）；CAS 组随着治疗时间的进展，IL-6 水平先升高后降低，后再次升高，其中术后第1 天较术前显著增高（P＜0.05），术后自第3 天起至术后1 周IL-6 水平明显下降（P＜0.05），术后第1、3 个月较术前显著升高（P＜0.05）。组间比较：两组术前IL-6 水平无明显差异（P＞0.05），术后第1、3 天，CEA 组IL-6 水平显著高于CAS 组（P＜0.05），术后1 周时，两组IL-6 水平接近（P＞0.05）；术后第1 个月开始，CEA 组IL-6 水平处于下降趋势，CAS 组IL-6 水平高于术前及前一时间点，差异有统计学意义（P 均＜0.05）。见表2、图1。

表2 CEA 组及CAS 组患者手术前后各时间点血清IL-6 变化（pg/dL，）

表2 CEA 组及CAS 组患者手术前后各时间点血清IL-6 变化（pg/dL，）

注：CEA 组给予颈动脉内膜剥脱术治疗；CAS 组给予颈动脉支架置入术治疗；CEA 为颈动脉内膜剥脱术；CAS 为颈动脉支架植入术；IL-6 为白细胞介素-6；UA 为尿酸；与同组术前比较，aP＜0.05

3.4 CEA 组及CAS 组患者手术前后各时间点血清UA 水平变化 UA 组间、时间及交互作用的整体差异均无统计学意义（P＞0.05）。组内比较：两组UA 水平均未随治疗时间变化而发生明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；组间比较：两组治疗前后UA 水平相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 CEA 组及CAS 组患者手术前后各时间点血清UA 水平变化（μmol/L，）

表3 CEA 组及CAS 组患者手术前后各时间点血清UA 水平变化（μmol/L，）

注：CEA 组给予颈动脉内膜剥脱术治疗；CAS 组给予颈动脉支架置入术治疗；CEA 为颈动脉内膜剥脱术；CAS 为颈动脉支架植入术；UA 为尿酸；与同组术前比较，aP＜0.05

4 讨论

外科手术是颈动脉狭窄的重要治疗手段，CEA和CAS 同为外科预防缺血性脑卒中的重要手术方案，尽管多数国际指南推荐首选CEA 手术[11]，并且有证据证明CEA 手术可以更好地控制围术期乃至中远期再狭窄、心梗、脑卒中及死亡等并发症，但是随着人口老龄化的进展以及材料器械的飞速发展，CAS在临床中的应用越来越多，因此，CEA 与CAS 在选择上仍存在一定的争议[12-13]。通过明确生物学标志与疾病及手术方式的关联，可以减少不良事件的发生，改善患者的预后。

研究表明，高UA 是动脉硬化的危险因素之一，与动脉硬化成正相关[14]。在本研究中，无论CEA 组还是CAS 组的患者与对照组患者之间UA 水平无差异，而两者之间并无明显差异。高UA 和颈动脉粥样硬化的狭窄具有相关性[14]，而在对围手术期多个节点的血UA 检测发现CEA 组及CAS 组血UA 水平变化不大，和手术本身及手术方式的选择不具备相关性。在本研究中，由于样本量的限制，未能将斑块的性质、大小、颈动脉狭窄的程度以及生活方式等进行分析，无法进一步分析血UA 的水平是否与颈动脉狭窄的严重程度具有相关性，仍需要进一步的探讨。

IL-6 作为一种潜在的促炎细胞因子，对血管细胞间黏附分子在血管中的表达具有一定的促进作用，可以促进内皮下单核细胞、巨噬细胞的迁移，从而导致动脉粥样硬化形成[15]，通过对IL-6 的检测可以预估动脉粥样硬化的进展。本研究也表明CEA组、CAS 组术前与对照组IL-6 水平大致相同，差异无统计学意义。术后第1 天两组IL-6 水平均有增高，差异有统计学意义（P＜0.05），两组炎症因子水平均有所提升，其中CAS 组患者炎症因子水平明显低于CEA 组，表明CAS 和CEA 均能引起机体炎症反应的发生，而CEA 组影响更为明显，这可能是由于与CAS 相比，CEA 中使用的全身麻醉，且切口较大，更易在术后引起机体的应激反应，进而使炎症因子水平增加更为明显[16]；术后第3 天开始，IL-6 水平降低（P＜0.05），表明术后大约在第3 天开始创面愈合，炎症反应明显下降。在术后1 个月时，CEA 组的IL-6 水平持续下降，而CAS 组的IL-6 水平开始增高，之后CAS 组IL-6 水平继续呈上升趋势（P＜0.05）；在术后第3 个月时，CEA 组IL-6 水平恢复至术前水平（P＞0.05）；而CAS 组IL-6 水平持续上升，较术前有较大差异（P＜0.05）。CEA 的下降可能是内膜斑块的切除后消除了炎症反应，而CAS 的增高可能是因为扩张的支架持续刺激血管内膜，内皮细胞分泌炎性因子IL-6，同时扩张支架刺激血管中膜刺激平滑肌细胞增生，引起再狭窄。当然，如果延长该研究，在术后更长的时间里检测IL-6 水平的变化，能够更好地了解术后IL-6 的变化趋势。

综上所述，血UA 和IL-6 在动脉粥样硬化的形成及进展中扮演了重要角色，降低高尿酸血症患者血UA 水平，减少炎性因子释放，从而达到降低血管事件风险的目的。炎性因子的水平变化也证明CEA在颈动脉狭窄的治疗中仍然优于CAS，所以在条件允许的情况下CEA 仍是首选。