重庆市某三甲综合医院2020年细菌耐药性监测*

唐 朋，邱宗文，全 念，王晶晶，张立群，项贵明

陆军军医大学第二附属医院检验科，重庆 400037

细菌耐药形势日益严峻，多重耐药菌引起的感染成为临床诊治的一大难题，特别是碳青霉烯类药物耐药细菌的临床分离率呈逐年攀升趋势[1]，其引起的感染，因为治疗方案选择局限、治疗费用昂贵、患者病死率高等特点，成为临床抗感染治疗最棘手的问题。近年来，在国家卫健委的领导下，各区域监测中心和成员单位积极开展细菌耐药监测工作，并取得了较大成效。同时，细菌耐药监测数据存在一定地域性差异，各中心、各医院数据具有其特征性，所以对本单位的耐药数据监测分析工作尤为重要，可为临床经验性治疗提供针对性的参考依据，有利于提高抗感染治疗的成功率。本研究旨在对本院2020年的细菌耐药数据进行回顾性分析，以期为临床合理使用抗菌药物提供指导依据。

1 材料与方法

1.1材料

1.1.1菌株来源 收集本院2020年分离自临床标本的细菌共计4 125株(剔除同一患者同一分离部位的重复菌株，真菌除外)，主要来源于呼吸道标本、血液、尿液、创口分泌物、穿刺液、引流液等。

1.1.2试验材料 哥伦比亚血琼脂培养基、M-H药敏琼脂平板购自重庆庞通医疗器械有限公司；麦康凯琼脂培养基、巧克力琼脂培养基购自郑州安图生物工程股份有限公司；头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、替加环素等采用纸片扩散法进行补充药敏试验，药敏试验纸片购自英国Oxoid公司；E-test药敏试验条用于部分可疑药敏试验结果复核，购自温州康泰生物科技有限公司。

1.1.3质控菌株 最低抑菌浓度(MIC)法质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肠球菌ATCC29212；纸片扩散法质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2方法

1.2.1细菌鉴定和药敏试验 采用德国Bruker公司生产的MALDI-TOF MS质谱仪和美国BD公司生产的Phoenix 100全自动细菌鉴定药敏系统进行细菌鉴定和药敏试验，配套使用革兰阳性菌鉴定药敏板条(PMIC/ID-55)和革兰阴性菌鉴定药敏板条(NMIC/ID-4)。同时采用纸片扩散法做补充药敏试验。

1.2.2结果判读 参考美国临床和实验室标准协会2019年药敏试验执行标准[2]对结果进行判读。

1.3统计学处理 采用WHONET5.6软件对细菌的菌种分布和药敏试验数据进行统计分析，计数资料以例数或百分率描述。

2 结 果

2.1细菌分布

2.1.1菌种分布 共分离细菌4 125株，其中革兰阳性菌1 340株(32.5%)，革兰阴性菌2 785株(67.5%)。革兰阴性菌占总数的比例从高到低依次是大肠埃希菌(837株，20.3%)、肺炎克雷伯菌(623株，15.1%)、铜绿假单胞菌(415株，10.1%)、鲍曼不动杆菌(306株，7.4%)、嗜麦芽窄食单胞菌(93株，2.3%)、阴沟肠杆菌(81株，2.0%)、流感嗜血杆菌(65株，1.6%)、变形杆菌属(59株，1.4%)、卡他莫拉菌(44株，1.1%)、黏质沙雷菌(35株，0.8%)、产酸克雷伯菌(30株，0.7%)、产气肠杆菌(28株，0.7%)、其他革兰阴性菌(169株，4.1%)。革兰阳性菌占总数的比例从高到低依次是金黄色葡萄球菌(373株，9.0%)、凝固酶阴性葡萄球菌(336株，8.1%)、肠球菌属(178株，4.3%)、草绿色链球菌群(116株，2.8%)、肺炎链球菌(57株，1.4%)、无乳链球菌(52株，1.3%)、其他革兰阳性菌(228株，5.5%)。

2.1.2标本来源分布 4 125株病原菌标本来源分布由高到低依次是呼吸道标本(1 185株，28.7%)、尿液(1 059株，25.7%)、血液(545株，13.2%)、创口分泌物(421株，10.2%)、胸腔积液和腹水(192株，4.7%)、脓肿穿刺液(152株、3.7%)、脑脊液(116株，2.8%)、其他(455株，11.0%)。其中呼吸道标本包括痰液、肺泡灌洗液；其他标本包括腹透液、关节液、引流液、导管、胆汁、组织、咽拭子等。

2.2细菌耐药性分析

2.2.1葡萄球菌属耐药性分析 未检出对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的葡萄球菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为25.7%(96/373)，而耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为71.1%(239/336)，MRCNS检出率明显高于MRSA。在金黄色葡萄球菌中，MRSA对β-内酰胺类药物普遍耐药，而且对红霉素、克林霉素、四环素、利福平的耐药率明显高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)，对庆大霉素、复方磺胺甲噁唑、环丙沙星的耐药率与MSSA基本保持一致。在凝固酶阴性葡萄球菌中，MRCNS对红霉素的耐药率与甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)保持一致，对四环素、庆大霉素、复方磺胺甲噁唑、环丙沙星、利福平等的耐药率明显高于MSCNS。见表1。

表1 葡萄球菌属的耐药情况[n(%)]

2.2.2肠球菌属耐药性分析 未检出对万古霉素、替考拉宁耐药的肠球菌。检出1株对利奈唑胺耐药的屎肠球菌，来自一女性患者的尿液标本，经过纸片扩散法复核确认。粪肠球菌对氨苄西林全部敏感，对呋喃妥因的耐药率为0.9%，而屎肠球菌对这两种抗菌药物的耐药率分别高达77.8%和75.0%。肠球菌属对其余大部分抗菌药物的耐药率均大于50.0%，并且屎肠球菌的耐药率明显高于粪肠球菌。见表2。

表2 肠球菌属的耐药情况[n(%)]

2.2.3主要肠杆菌目细菌耐药性分析 检出对碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌目细菌(CRE)共216株，总检出率为12.3%(216/1 759)。肠杆菌目细菌中对碳青霉烯类抗菌药物耐药率最高的是肺炎克雷伯菌(28.1%,175/623)，其次分别为阴沟肠杆菌(13.6%，11/81)、变形杆菌属(6.8%，4/59)和大肠埃希菌(1.6%，13/837)。产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌检出率为59.3%(496/837)、肺炎克雷伯菌为44.6%(278/623)和变形杆菌属为33.9%(20/59)。肠杆菌目细菌对头孢菌素的耐药率普遍大于30.0%，对含酶抑制剂复合类抗菌药物的耐药率较低(<20.0%)，而肺炎克雷伯菌对含酶抑制剂复合类抗菌药物的耐药率仍在30.0%左右。检出对多黏菌素B耐药的大肠埃希菌13株(1.6%,13/837)、肺炎克雷伯菌8株(1.3%,8/623)。检出对替加环素耐药的肺炎克雷伯菌2株(0.3%,2/623)、阴沟肠杆菌1株(1.2%,1/81)。见表3。

表3 主要肠杆菌目细菌的耐药情况[n(%)]

续表3 主要肠杆菌目细菌的耐药情况[n(%)]

2.2.4主要非发酵革兰阴性菌耐药性分析 铜绿假单胞菌对多数抗菌药物的耐药率均低于20.0%，碳青霉烯类抗菌药物耐药的铜绿假单胞菌(CRPAE)检出率为13.0%(54/415)。鲍曼不动杆菌对绝大多数抗菌药物的耐药率均在80.0%以上，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为65.0%，碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌(CRABA)检出率为85.3%(261/306)，检出了2株对多黏菌素B和替加环素耐药的鲍曼不动杆菌。嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均大于65.0%，而对左氧氟沙星、米诺环素、替加环素、复方磺胺甲噁唑的耐药率均小于10.0%。见表4。

表4 主要非发酵革兰阴性菌的耐药情况[n(%)]

续表4 主要非发酵革兰阴性菌的耐药情况[n(%)]

2.2.5碳青霉烯类药物耐药的革兰阴性菌耐药性分析 共检出对碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌(CRKPN)175株，对β-内酰胺类、喹诺酮类抗菌药物耐药率均达95.0%以上，对氨基糖苷类、四环素类、磺胺类抗菌药物耐药率略低(43.4%～74.9%)，检出6株多黏菌素B耐药菌株，未检出替加环素耐药菌株。CRABA对绝大多数抗菌药物耐药率均在95.0%以上，仅对头孢哌酮/舒巴坦(76.6%)、阿米卡星(76.2%)、复方磺胺甲噁唑(70.1%)、米诺环素(36.4%)等少数药物表现出相对较低的耐药率，同时检出2株对多黏菌素B和替加环素耐药的菌株。CRPAE对绝大多数抗菌药物耐药率为33.3%～61.1%，仅对氨基糖苷类药物和多黏菌素B表现出很好的敏感性。见表5。

表5 碳青霉烯类药物耐药的革兰阴性菌的耐药情况[n(%)]

3 讨 论

2020年本院共检出病原菌4 125株(不含重复菌株和真菌)，与2019年相比，分离病原菌株数明显减少，这与该年新型冠状病毒肺炎疫情影响下住院患者明显减少有关。分离的病原菌中革兰阴性菌和革兰阳性菌占比约为2∶1，其中排名前5位的病原菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌，与全国细菌耐药监测网公布的2020年全国数据基本一致[3]。病原菌来源主要以呼吸道标本(28.7%)、尿液(25.7%)、血液(13.2%)为主。呼吸道标本占比较往年有轻微下降，但仍然较高，尤其以痰液标本为主。因取样的随机性和随意性，痰液标本质量较差，培养价值较低。应积极加强对患者的宣教，指导患者严格按照要求留取合格的痰液标本，同时实验室应按照《临床微生物标本采集和送检指南》[4]对培养标本的检验前质量控制做好严格把关，落实不合格标本退检沟通工作。

全国细菌耐药监测数据显示，2019年和2020年MRSA检出率分别为30.2%和29.4%，且近年来呈明显下降趋势[3,5]。本院统计数据显示，2020年MRSA检出率为25.7%，略低于全国平均水平，与重庆市水平(25.9%)保持一致[3]。MRSA致病性较强，患者病死率高，并且对所有β-内酰胺类抗菌药物均耐药，是医院感染控制重点监控的细菌之一。近年来，医院感染监测工作不断加强，医务人员手卫生越来越被重视，这在很大程度上有效阻断了MRSA在医院内的传播。

本院2020年MRCNS检出率为71.1%，略低于2020年全国平均检出率(74.7%)和重庆市检出率(75.0%)[3]。凝固酶阴性葡萄球菌是除金黄色葡萄球菌之外的一大类葡萄球菌的统称，该类细菌广泛分布于环境和物体表面，是身体表面创口、无菌体液等培养常见的污染菌之一，但同时也是临床感染常见的条件致病菌。针对这一类细菌，区别感染和污染是一个较难的问题，这给临床工作提出了更高的要求。一方面，医务人员在采集该类培养标本时，应严格做好周围皮肤的消毒和无菌操作；同时还要求实验室工作人员在确定致病菌时，需要结合标本培养情况、患者临床症状及其他相关检查等因素全面考虑。

肠球菌是尿路感染最常见的革兰阳性菌，主要以粪肠球菌和屎肠球菌为主，屎肠球菌耐药率明显高于粪肠球菌，本研究未检出对万古霉素耐药的肠球菌。本研究从一女性患者尿培养标本中检出1株对利奈唑胺耐药的屎肠球菌(MIC>4 μg/mL),采用利奈唑胺(30 μg)纸片扩散法复核其抑菌圈直径为6 mm。粪肠球菌中未检出对利奈唑胺耐药菌株，但利奈唑胺中介(MIC=4 μg/mL)的粪肠球菌(3.8%，4/106株)值得关注。本研究发现5株利奈唑胺非敏感菌株中有4株来自住院患者尿液标本，另外1株分离自门诊患者的腹部创口分泌物。邹家齐等[6]、刘畅等[7]研究发现，肠球菌对利奈唑胺表现出低水平耐药主要与optrA基因、cfr基因介导，23S rRNA基因突变，L3、L4核糖体蛋白突变等机制密切相关。

CRE是目前临床抗感染治疗比较棘手的问题，其耐药性强、药物选择局限、病死率高。本院2020年共检出CRE 216株，总检出率为12.3%，其中主要以肺炎克雷伯菌(28.1%，175/623株)为主。对碳青霉烯类抗菌药物耐药的大肠埃希菌和阴沟肠杆菌检出率分别为1.6%和13.6%，近年来基本保持稳定，并且与全国检出率一致。然而，近5年来CRKPN的检出率呈急剧攀升而后缓慢下降的趋势，2017年检出率最高达34.5%，随后下降至2019年的18.3%，2020年检出率又回升到28.1%。对比近年来全国细菌耐药监测网监测数据[5,8]，本院CRKPN检出率远远高于全国平均水平，这主要与全国各地区、各级别医院之间碳青霉烯类耐药菌株检出率差异较大有关，且三级综合医院明显高于二级医院。另有研究发现，入住重症监护病房(ICU)> 7 d、多种药物联合使用、碳青霉烯类抗菌药物暴露、机械通气等是CRE医院感染的高危因素[9-12]，由此也可看出患者的疾病严重程度、前期抗菌药物暴露史是引起各级别医院之间CRE检出率差异的根本原因。同时，在CRE菌株普遍流行的严峻形势下，医疗机构对患者进行肛拭子、咽拭子等标本的CRE定植筛查表现得尤为重要，可尽早识别CRE定植或感染患者，并采取有效的隔离措施。同时，应对医护人员加强标准预防，在接触CRE感染患者前后穿脱隔离衣并进行手消毒，可有效阻断CRE菌株在医院内传播。

鲍曼不动杆菌在本院普遍为广泛耐药菌株，对包括碳青霉烯类药物在内的绝大多数抗菌药物耐药率均在80.0%以上，仅对替加环素、多黏菌素B有较高的敏感性。鲍曼不动杆菌为条件致病菌，广泛分布在医院环境中，易在患者皮肤、口腔、呼吸道、泌尿道等部位定植。但有研究表明，长期住院患者、入住ICU、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露及严重基础疾病等是鲍曼不动杆菌感染的高危因素[13-14]。对于重症患者，鲍曼不动杆菌感染表现为高耐药性、高病死率，如何尽早识别该菌感染并在恰当的时机给予有效处置是临床面临的一大难题。铜绿假单胞菌近年来的耐药率呈缓慢下降趋势，整体耐药率小于20.0%，但值得重点关注的是CRPAE的检出率为13.0%，略低于2020年全国平均水平(18.3%)[3]。

值得关注的是，本研究发现了对多黏菌素B表现出低水平耐药的菌株，主要集中在碳青霉烯类药物耐药的菌株中，这可能与抗菌药物选择压力下，多黏菌素B使用频率增高而导致的抗菌药物暴露有关。但也有研究显示，多黏菌素B耐药可能与其暴露无关，而是由部分CRE菌株的染色体和质粒介导引起的耐药[15]。本研究通过对175株CRKPN、261株CRABA和54株CRPAE的耐药性分析发现，CRE菌株对抗菌药物表现为广泛耐药，仅对多黏菌素B、替加环素、米诺环素等极少数抗菌药物表现出较低的耐药率。临床一旦发生CRE菌株感染，对治疗和预后是极大的挑战。随着碳青霉烯类耐药菌株不断增加，以及多黏菌素B在多重耐药菌株感染治疗中使用频率增加，可能会有更多的多黏菌素B耐药菌株被筛选并传播，这对细菌耐药监测、抗菌药物管理及医院感染控制等工作提出了更高的要求。