老年照护体系的整体效应

文/唐钧

进入21世纪以来，在中国的社会政策领域中，一直有个“养老服务机制”或“养老服务体系”。怎样按结构功能主义和整体哲学的理论把现行养老服务体系改造成一个真正意义上的系统整体？这个政策思路来自对既有概念的路径依赖，因为中国毕竟已经有了“养老服务体系”这个词，并且有了“居家为基础，社区为依托，机构为支撑”的角色分工。

传统家庭保障的自耦合

中华民族的传统文化博大精深，由农耕社会的生活方式、生产方式造就的“孝文化”则是其中一个核心的组成部分。以“系统整体和功能耦合”的视角看，传统家庭保障显然是一个以家庭功能满足老人需要的自耦合系统（见图1）。

图1 传统家庭养老的自耦合

在图1的中心，可以看到一个传统家庭养老的自耦合的示意图。家庭养老左边的输出，是家庭本身“繁衍生息”，通过“人口或劳动力的再生产”转化为满足家庭中老年人需求的输入，造就了“家庭养老”系统的生存条件——这包括两个方面：一是物质上的赡养（包括生活照料），二是精神上的敬爱。于是，围绕“家庭养老”，以“自给自足”的闭环形成了一个自耦合的简单系统。

虽然家庭养老系统很简单，但使其能够长期保持稳定的外部大环境却不简单。图1中最外面的第一层次的虚线方框，表示的是“家庭养老”所处的人类社会的发展阶段，即传统的农业社会；这个阶段的生产方式是农业——精耕细作、自然经济；生产方式又决定了这个阶段的生活方式——自给自足、分散封闭。第二层次的虚线方框，表示的是在长期的农业社会中形成与“家庭养老”相配合的精神文化积淀——“孝文化”；第三层次的虚线方框，表示的是以“孝文化”为基础的保护“家庭养老”的法律制度。

综上所述，可以概括为五点：第一，在传统农业社会中，家庭养老是一种最普遍的基本养老模式。第二，家庭养老是建立在自给自足的农业经济以及与之相适应的生产方式、生活方式的基础上的，并受到传统文化在道德上制衡和法律制度的倡导和保护。第三，在这样的大环境下，“家庭养老”作为一个系统，其主要的输出，或者说功能，是合格的人口或劳动力的再生产。这里所说的“合格”不仅包括家庭人口的繁衍生息、开枝散叶，子孙后代的强健体魄和耕作技能，还包括接受与老年人在家庭中的尊崇和主导地位相关的伦理灌输，即“孝文化”，可以在精神和物质两方面满足家庭养老的需要。第四，系统输出的合格劳动力以两种方式——孔子所谓的“敬”和“养”——对家庭养老系统予以输入，以满足家庭中老年人的需要，这也是家庭养老系统存在的条件。第五，这样的输出与输入周而复始，生生不息，在中国有文字记载的3000年的悠久历史中，家庭养老系统以“自耦合”的方式形成了超强的“内稳态”，足以抵御外部环境变化如天灾、战乱、瘟疫等的负面影响，这种具备超强内稳态的家庭养老系统一直延续下来，直到20世纪80年代改革开放，中国迈入工业化、现代化的新时代。

功能耦合老年照护体系的重构

18世纪60年代，人类社会逐渐进入了工业化时代，工业化时代生产方式的显著特征就是社会化大生产。社会的发展和进步，使得老年人的寿命越来越长，但婴儿出生率却越来越低，加上人口和劳动力为适应就业市场需求而大规模地迁移流动，传统的家庭养老模式的宏观环境有了质的变化，以自耦合的家庭功能满足老人需要的家庭养老模式步履维艰。

在外部大环境发生了质的变化之后，世界各国都采取了必要的应对措施，逐渐形成了现代社会福利和社会保障制度。上述福利保障制度有一个缺陷，就是政府越过了社区和家庭，直接通过社会保险的方式对公民个人提供福利保障。但是20世纪80年代以后，老年人的寿命不断延长，而婴儿出生率则持续下降，世界各国人口老龄化的进程加速，不但增加了养老保险和医疗保险的负担，更使服务照料问题凸显。

作为新兴工业国家，中国的情况更为复杂。一方面，中国社会仍然处在从传统社会向现代社会转变的过程中，小农经济和工业化、信息化的特点并存。进入21世纪以来，中国人口老龄化的进程突然加速，使老年照护的窘境凸显。

20世纪末、21世纪初的世纪之交，中国便有了养老服务体系的说法，并对构成体系的居家服务、社区服务和机构服务分别作了基础、依托和支撑的角色安排。现在的问题是：如何使这个既有的政策框架能够成为真正的有组织的整体。本文研究上述部分或子系统的互动关系，并设计出其间的功能耦合，使“老年照护系统”（养老服务体系，见图2）成为真正的系统整体。

对比之前的图1，图2相对比较复杂，我们将分成6个层次一一加以详述：

图2 功能耦合老年照护体系

第一，首先从图2中心有关家庭和老人的大方框说起，这个方框用实线表示，说明家庭对老年照护起到保障作用，并对恢复家庭照护功能的“内稳态”产生正面的影响。家中谁来照护老人，图上有一个标明“非正式照护”的小方框，呈“骑墙”状态，这说明非正式照护者一部分是家庭成员，另一部分是家庭之外的照护提供者。非正式照护的输出，通过两个并行的箭头，即“直接照护”和“间接照护”两条途径，最终成为满足老年人照护需要的输入，亦即非正式照护存在的理由。这是一组围绕家庭照护子系统的功能耦合。

第二，把视点再往右移，有一个大方框，标注是“居家服务·基础”，从这里引出一个向左指向“非正式照护”的粗箭头，这是居家服务子系统的功能或输出，它通过为非正式照护转换为老年照护存在的条件或输入，即为老年照护提供组织支持，成为重新恢复家庭照护“内稳态”的保障力量。另外，从“居家服务”的方框有一个向上左拐再指向家庭与老人的箭头，箭头中间有两个小方框，分别注明是“适地安老”和“原址安老”。居家服务的这部分功能或输出，是要通过开展服务之前的适地安老或原址安老的慎重选择，作为满足老人“安度晚年”的输入，并成为这部分功能存在的条件或理由。以上所述是居家服务子系统与家庭照护之间的两组功能耦合。

第三，把视线移往左边，有一个标注是“社区服务·依托（平台）”的大方框，向右引出一个长长的粗箭头，这是社区服务子系统对居家服务子系统的输出，对居家服务形成依托的功能，是一个“支持平台”。上述输出或功能，在这个平台进行转换，然后成为对居家服务子系统的输入，即支持，包括“专业培训”“喘息服务”“健康管理”和“老年友好”，从而成为社区服务子系统存在的理由。这是社区服务子系统与居家服务子系统的一组功能耦合。

第四，视线上移，还有一个标注是“机构服务·支撑”的大方框，向下引出一个粗箭头，这是机构服务子系统对社区服务子系统的输出，机构服务的支撑功能要通过社区服务落地，或者说，就是社区服务成为机构服务的“落地平台”。在这个平台上进行交换，机构服务对社区服务的输入，包括“监督评估”“专业支持”“现代管理”和“平台领导”，从而成为机构服务子系统存在的条件。这是机构服务子系统与社区服务子系统的一组功能耦合。

第五，“老人和家庭”“居家服务”“社区服务”这三个方框都有一条向上的虚线。这些虚线都通过标注为“街坊生意”的椭圆框，最后落到“机构服务”上。这三条反馈线，落实了以“机构服务”“社区服务”和“居家服务”构筑“社区化”的老年照护大系统的一个系统目标。

第六，三个子系统都有直接针对老年人的输出和输入，表示这些子系统都还有自己直接的系统目标，这又形成了5个针对“家庭和老人”的子系统，如机构服务子系统的输出，通过“智能服务”和“院舍服务”直接转换成提供高科技的智能服务和针对严重或完全照护依赖老人的长期照护；社区服务子系统的输出，则通过“日间照料”直接转换成对部分照护依赖的老人提供“半机构式”的长期照护；居家服务子系统则通过“适地安老”和“原址安老”直接转换成帮助老年人选择和安排能够安度晚年的环境，包括社区和住房的照护前期服务。

综上所述，老年照护系统以及三个子系统的整体的运行机制，可以概括地表述为四个方面：

第一，科学、合理的老年照护系统，其基点还是放在家庭里，因为毕竟90%至95%的老人还是住在家里，以享受居家服务为主，而居家服务则又以非正式照护为主。非正式照护提供者中一部分与老人共同生活，按顺序是配偶、子女和孙子女及其配偶、其他亲友、住家保姆；另一部分不与老人共同生活，如亲友、邻居、志愿者以及非营利机构的工作人员。提供的服务可分为直接服务和间接服务，直接服务指对有照护依赖需求的老人直接提供生活照顾、康复护理和权益保护等服务；间接服务指对照护依赖需求老人提供烹调、清洁等家政服务。

第二，老年照护系统由机构照护、社区照护和居家照护三个子系统构成。对社区服务和居家服务而言，机构服务扮演的是“支撑”的角色（或者说是子系统的功能），老年照护的核心要求是专业服务，所以机构服务是整个体系的专业骨干力量；对机构服务和居家服务而言，社区服务扮演的是“依托”或“平台”的角色（或者说是子系统的功能）——对机构服务是一个落地平台，对居家服务是一个支持平台；对机构服务和社区服务而言，居家服务扮演的是“基础”的角色（或者说是子系统的功能），是最常见、最直接的满足老年人，尤其是照护依赖老年人需要的服务，但离不开机构服务和社区服务的支持。这三个子系统既互为条件，又功能互补，因此可以耦合而成一个系统整体。

第三，知易行难，在宏观的社会经济条件下，理想化的老年照护体系很难一蹴而就。但可以从一个相对稳定、小规模的社会，即社会学意义上的社区做起。三个子系统都朝着做“街坊生意”亦即社区化的方向聚焦，机构服务通过社区平台落实平台领导、专业支持、现代管理和监督评估等“支撑”，社区服务又通过社区平台对居家服务给予专业培训、喘息服务、健康管理和老年友好等“支持”，居家服务则以社区为基地向老人提供直接服务或间接服务，这样就能建构起一个“共同体”性质的“社区型”的老年照护系统。

第四，在长期的发展过程中，上述三个子系统原本各自都有其本身的目标。譬如机构服务本来是提供院舍服务的，这项功能依然存在，当老年人因严重或完全照护依赖需要更专业的服务时，理性的选择是送老人去专业机构。还有当前颇为时尚的智能服务，也应该由专业机构来做出选择并予以实施更为恰当。又如居家服务还有一个特殊的任务，就是为有需要的老人选择适宜安度晚年的环境——如果老人的住房和所在的社区适合老人居住和活动，那就继续住下去，这叫原址安老。如果老人的住房和所在的社区不适合老人居住和活动，那就另择新居，这叫适地安老——这两项服务也很重要。再如社区服务，还有日间照料中心为老人提供“半居家、半机构”的服务。当然，对照护者而言，这项服务也可以被归为喘息服务的一种。

以上所述应该是一个非常理想化的政策设计，但它落脚的平台是社会学意义上非常具有实践意义的社区层面。在20世纪50年代，联合国就提出了一个著名论断，这就是：“社会进步经由社区发展。”这个论断表述的意思是：从计划、行动和评估的可行性及可操作性出发，将泛泛的社会进步与范围较小又相对稳定的人群和地域相联系，无疑是明智的。这就意味着，在空间上将整个“社会”划分成一个个“社区”，这就在社会进步的过程中造就了一个个“发展平台”。如果每一个社区平台都获得充分的发展，那么整个社会也就会有充分的发展和长足的进步。

从这个意义上说，现在要做的就是把“老年照护体系”这个新世纪最突出的对“社会进步”的要求落实到社区平台上。理想的政策设计并非凭空而来，在一些地方，有一些老年照护机构，早已经在这方面迈出了第一步。