关节镜手术治疗前交叉韧带上下止点同时撕脱骨折1例报告

袁凌伟 何海溶 代宝宏 吴锦秋

(甘肃省中医院运动医学科，兰州 730000)

前交叉韧带止点骨折占前交叉韧带损伤的比例很小，前交叉韧带股骨止点撕脱骨折的报道[1，2]不常见，前交叉韧带上下止点同时骨折临床罕见。2018年Samuelsson等[3]报道1例11岁滑雪少年外伤后前交叉韧带上下止点撕脱骨折，胫骨经过保守治疗后1年功能完全恢复。成人前交叉韧带上下止点同时骨折国内罕见报道，2021年6月我们关节镜下治疗1例成人前交叉韧带上下止点同时撕脱骨折，报道如下。

1 临床资料

男，23岁。骑摩托车摔倒后左膝关节疼痛，活动受限。左膝X线检查提示胫骨髁间棘骨折(图1)，当地医院行石膏固定后2021年6月7日就诊于我院门诊。入院后左膝CT检查提示前交叉韧带胫骨、股骨止点撕脱骨折(图2)，MRI提示韧带体部连续性完好(图3)。入院后查体：浮髌试验+，Lachman试验+，前抽屉试验+，后抽屉试验-，侧方应力试验-，McMurray征-。既往身体健康，无外伤史。2021年6月10日行关节镜手术。腰麻，平卧位，大腿根部绑止血带，外侧放置挡板，使膝关节屈曲时保持中立，常规消毒、铺巾后，采取高前内侧、前外侧膝关节镜入路。关节镜检查见关节腔大量积血，半月板无撕裂，胫骨髁间棘骨折，骨折块向外后翻转，镜下胫骨髁间棘骨折Meyers分型为Ⅲ型，前交叉韧带股骨止点撕脱骨折，骨折块无粉碎，骨折块向内后方移位，所有前交叉韧带组织均完整附着于撕脱骨折上，韧带体部完好(图4)。在关节镜下复位前交叉韧带股骨止点撕脱骨折后，镜下使用缝合钩引入2根Ultrabraid缝线穿过前交叉韧带近端，前交叉韧带股骨撕脱骨折股骨面中心建立4.5 mm骨道，将高强度缝线引到股骨外髁外侧，复位骨折块，使用带袢钢板Nice结固定。在胫骨髁间棘内侧、外侧、前内侧建立骨隧道，使用2根Ultrabraid缝线穿过前交叉韧带远端，经胫骨骨隧道横跨骨桥在胫骨平台近端内侧使用Nice结固定(图5)。手术时间90 min，术中出血量20 ml。术后麻醉苏醒后开始行踝泵，股四头肌等长及等张收缩锻炼，48 h后开始进行膝关节功能训练器(continuous passive motion，CPM)辅助功能锻炼。术后复查左膝X线片示胫骨髁间棘复位(图6)，左膝MRI示前交叉韧带张力恢复，胫骨、股骨止点骨折复位(图7)。术后4周被动屈膝到90°，术后6周被动屈曲到120°，开始部分负重扶拐行走，术后佩戴伸直位支具8周，术后8周开始弃拐取除支具全负重行走。术后4个月随访，患者主动屈膝120°，伸直0°，屈膝30°下KT1000测量仪测试，患膝向前移位5.8 mm，与健侧差值3.4 mm，韧带紧张度接近正常。术后1年随访，主动屈膝130°，伸直0°(图8)，前抽屉实验-，Lachman实验-，轴移实验-，韧带紧张度接近正常。

图1 术前X线 A.左膝侧位X线片示胫骨髁间棘骨折，骨折块翘起；B.左膝正位X线片示前交叉韧带股骨止点撕脱骨折 图2 术前CT A.CT三维重建见胫骨髁间棘骨折；B.CT三维重建见前交叉韧带股骨止点撕脱骨折图3 术前MRI A.左膝MRI矢状位示前交叉韧带两端骨折，体部完整；B.左膝MRI冠状位示前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，骨折与骨床分离；C.左膝MRI横断面示前交叉韧带股骨止点撕脱骨折，骨折块分离移位 图4 关节镜下探查(复位前) A.胫骨髁间棘骨折翘起，移位；B.前交叉韧带股骨止点撕脱骨折，止点空虚 图5 关节镜下复位及固定(复位后) A.术中复位ACL股骨撕脱骨折后引线；B.术中复位ACL胫骨止点撕脱骨折建立骨道及引线；C.ACL两端撕脱骨折复位固定后，ACL的连续性和张力恢复 图6 术后X线 A.左膝X线正位示胫骨髁间棘复位；B.左膝X线侧位示股骨止点撕脱骨折复位 图7 术后MRI A.矢状面示术后胫骨髁间棘复位前交叉韧带张力恢复；B.横断面显示术后ACL股骨端撕脱骨折复位，紧贴股骨外髁内侧面；C.冠状面示术后股骨外髁内侧面ACL止点复位 图8 术后1年膝关节活动度 A.左膝关节伸直0°；B.左膝关节屈膝130°

2 讨论

ACL上下端同时撕脱骨折病例罕见，Samuelsson等[3]报道采取保守治疗，手术治疗无参考依据，两侧止点撕脱骨折的固定及固定顺序是治疗的难点。不同的固定顺序可能结果不同，首先固定股骨，如果韧带缝合过多，固定后会造成前交叉韧带长度变短，胫骨髁间棘解剖复位困难。如果首先固定胫骨髁间棘，担心股骨侧无法复位，术中我们选择首先固定股骨端，股骨端使用Ultrabraid缝线穿过后通过骨道固定在股骨足印区，在固定胫骨髁间棘时发现胫骨髁间棘向后移位才能完成骨折对位。通过本例的治疗，我们认为这类患者在固定的顺序上无特殊要求，但在缝线穿过韧带时一定要注意要紧贴撕脱骨折，不然收紧缝线后会造成韧带变短，无法完全牵拉到足印区复位。

对于胫骨髁间棘的固定方式，既往已经有一些成功的报道，比如Tang等[4]报道套环式胫骨髁间棘固定，高磊等[5]报道膝关节镜下单隧道Orthocord缝线联合外排铆钉固定治疗14例胫骨髁间棘骨折均取得良好疗效。本例用Ultrabraid缝线穿过韧带，在套环的基础上做了改进，向前“爪形”缝线调整固定，尾线通过胫骨近端骨隧道两两打结固定；前交叉韧带股骨端撕脱骨折的手术方式有螺钉固定，高强度线套环技术[2，4，6]，以及膝关节镜下单隧道Orthocord缝线联合外排铆钉固定方法[5]，本例采用股骨端Ultrabraid缝线穿过韧带，在足印区建立双骨隧道，将Ultrabraid缝合线引到股骨外髁穿过骨隧道，尾线穿过小钛板，使用Nice结技术收紧尾线，使撕脱骨折块最大化牢牢紧贴足印区。前交叉韧带上下止点同时撕脱骨折术后康复仍然是一种挑战，术后早期活动仍然有骨折再移位的风险。本例术后48 h开始使用CPM被动功能锻炼，每次30 min，膝关节屈曲从30°逐渐增加到90°，术后1个月开始主动屈膝锻炼，术后2个月屈膝到120°，逐渐增加主动屈膝力量，术后1年随访屈膝恢复正常。

对于前交叉韧带近、远端同时撕脱骨折的患者，受伤机制仍然不明确。Samuelsson等[3]推测前交叉韧带两端骨折的受伤机制为韧带体部暴力所致，本例23岁男性患者骑摩托车摔伤的受伤机制很难确定，因为患者当时紧张及疼痛，完全没有注意受伤时的体位。术前X线片显示伴随Segond骨折，Segond骨折常为屈膝内旋外伤，所以我们推测受伤体位可能为膝关节屈曲内旋位。术前我们推测有前交叉韧带两束不同时的撕脱骨折可能导致影像学上出现近端和远端同时有撕脱骨折块的表现，但术前查体Lachman试验阳性，术中仔细探查发现前交叉韧带近端和远端骨性止点完全撕脱骨折，韧带完整附着在撕脱骨折块上，所以我们推测外伤的原因为膝关节旋转外伤时韧带体部的撞击伤导致两端同时撕脱骨折。

因为本例罕见，临床医生一般不会想到前交叉韧带近端、远端同时骨折，如果术前单纯行膝关节正侧位X线片检查，很容易会漏诊前交叉韧带股骨端的撕脱骨折，如果没有准备的手术，可能影响治疗方案。该患者在膝关节CT平扫三维重建后清晰显示撕脱的骨折块，显示骨折块的大小、移位方向，有助于明确治疗方案。膝关节MRI示韧带体部连续性好，更加坚定我们选择进行撕脱骨折固定手术，而不是选择行前交叉韧带重建手术方式。

总之，通过本例治疗，让我们认识到前交叉韧带止点撕脱骨折除胫骨止点和股骨止点骨折以外，还有近端、远端撕脱骨折同时存在的可能，如果我们将胫骨止点撕脱骨折作为前交叉韧带止点撕脱骨折的Ⅰ型骨折，将前交叉韧带股骨端撕脱骨折作为Ⅱ型，前交叉韧带胫骨和股骨止点同时撕脱骨折可以作为Ⅲ型。通过关节镜下复位内固定治疗，为Ⅲ型患者的手术方案和康复提供一种参考。