健康中国战略视域下卫生监督管理能力提升研究——基于系统动力学视角

谷 雨，孟 群，马 良，王刘安

（1.首都医科大学 燕京医学院,北京 101300；2.国家卫生健康委员会，北京 100044；3.中国机电设备招标中心，北京 100142；4.北京理工大学 管理与经济学院，北京100081）

一、研究背景

2019年12月28日十三届全国人大常委会第十五次会议表决通过了《基本医疗卫生与健康促进法》。作为卫生与健康领域的第一部基础性、综合性的法律，该法的出台是公民卫生健康权益保障的重大突破，它将引领医药卫生事业改革发展大局［1］。该法明确指出，国家要建立健全机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的医疗卫生综合监督管理体系，这为新时期卫生监督的发展指明了方向。卫生监督作为国家管理卫生事务的重要形式，是公共卫生体系的重要组成部分，是执行国家卫生法律法规，维护公共卫生秩序和医疗服务秩序，保护人民群众健康，促进经济社会协调发展的重要保障，是国家卫生应急管理体系不可或缺的组成部分，是建设健康中国的有力保障［2］。

随着市场经济的推进和医疗卫生事业的快速发展，我国医疗卫生与健康服务发展的内外部环境都发生了显著变化，卫生健康服务日趋多样化、复杂化，新技术、新设备、新模式、新产业、新业态不断涌现，人们生产生活方式深刻改变，危害健康的风险因素日益增多，非法行医、违规操作、传染病疫情报告不规范等各类违法行为时有发生，监督内容点多面广线长问题多的特点愈发凸显，社会需求从量变到质变给卫生监督带来了巨大挑战。与此同时，随着健康服务水平越来越被社会所关注，人民的法律意识和维权意识不断增强，投诉案件量正快速增长，卫生监管压力与日俱增。

新时期，国家治理理念发生转变，全面依法治国方略不断推进，政府职能加速转变，强化依法行政和规范行政执法工作等一系列政策不断出台，对卫生监督能力提出了更高要求。与此同时，受多方面因素影响，目前我国有关部门的卫生监督能力尚未能完全满足卫生监督职能需要。这些都凸显出卫生监督能力提升的重要性和急迫性。而综观现有文献，学者们主要根据直观认识、经验判断的方法对卫生监督能力及其影响因素进行了初步研究，忽视了卫生监督能力的形成过程，缺乏通过深入的因果关系考察卫生监督能力的影响因素与作用机制。因此，本文聚焦于卫生监督能力演化过程，试图探索出卫生监督能力提升的有效路径，以期为促进卫生监督能力建设提供参考。

二、文献综述与分析框架

卫生监督以提供公共服务为手段履行国家行政监督职能，是政府监管的一种具体形式。一些学者对不同领域的监管问题进行过深入研究，为卫生监督能力问题的研究提供了理论依据。就监管能力而言，国外学者认为监管资源、监管制度、监管机构的独立性、监管活动产出状况等是其重要组成部分［3-5］。其中，监管资源的充裕度是衡量监管能力的基础［6］，配套制度、独立性是监管能力建设应重点关注的内容［7］。此外，监管技术检测能力与监管能力密切相关［8］。从国内研究来看，与监管能力有关的主要因素包括机构运作、机构职能、监管政策、监管资源、监管体制等［9-10］。此外，一些学者将监管能力作为政府能力的一种，基于政府能力理论对不同领域监管能力进行研究。在政府能力构成研究方面较有代表性的学者汪永成认为，政府能力构成要素包括人力、财力、物力、信息、制度、权力等资源，这些要素围绕特定目标在不同环节中聚合、配置和动态运用就是政府能力的外显形式［11］。基于此，学者们根据不同领域的特点，研究指出环保机构监管能力包括资源能力和职能开展能力［12］，药品稽查能力包括人力、财力、物力、制度等结构能力以及应急处置、检查等职能能力［13］，药品监管能力包括资源能力和职能履行［14］，食品监管能力包括内部结构能力和外显能力［15］，食品监管检验机构能力包括资源要素、组织管理要素、技术要素等［16］，公立医院公共卫生服务监管能力包括经费投入、人员队伍、规章制度等方面［17］，城市监管行政执法能力包括人力资源、财力资源、信息资源、制度资源、权力资源等资源能力和具体职能的履行能力［18］。

不同学者对监管能力构成的界定尽管不尽相同，但大都包含资源、制度和履职等内容。综上所述，本文认为卫生监督能力的内在要素包括资源要素和组织要素，外显实际能力通过职能履行表现出来。结合卫生监督的相关研究成果，下面进一步分析卫生监督能力各要素间的关系。

（一）资源要素与职能履行的关系

任何职能的履行都以一定的资源消耗为基础，只有资源作用发挥充分，所能完成的任务才能更多更好［19］。资源是多方面的，对于卫生监督而言，卫生监督员是卫生监督的具体落实者，经费投入直接影响职能落实的程度，作为技术型监督，辅助设备是保障卫生监督效率和质量的必备条件。目前，监督队伍存在人员数量不足、人员专业背景与卫生监督发展需求不匹配、队伍不稳定等问题，其造成的后果就是任务执行存在应付、无法深入等情况［20］。卫生监督执法网的不健全势必影响监督覆盖率与案件处理能力［21］。制约卫生监督工作高效开展的另一个重要因素是卫生监督的经费投入不足［22］。此外，卫生监督机构普遍存在快速检测设备短缺、取证工具和办公设备陈旧过时、信息网络建设滞后等问题［21］。这些问题不同程度地影响着卫生监督职能的履行，导致一些地区甚至连最基本的检测任务都无法完成。由此可见，充足的资源对职能履行所起的重要作用。

（二）组织要素与职能履行的关系

新公共管理理论认为政府部门的不良绩效不是管理人员缺乏能力和不履行职责的结果，而是“坏制度”的结果，是繁冗笨重和不必要的规则等严重束缚管理权威和人员行为的结果［19］。卫生监督机构层级间的职能划分不清，导致重复和无效监督出现。卫生监督体制不完善，导致在监管比自己级别还高的医疗机构或卫生系统内部机构时，难以突破关系网的压力，影响监督的有效实施［23］。此外，卫生监督专项整治或临时性、指令性任务过多，职能安排不合理，对卫生监督日常工作冲击很大，在面对一些临时安排的专项检查时，没有经费预算又没有获得经费的保障渠道，导致一些工作无法开展［24］。组织制度不完善，导致部门间合作效率低下，各维度长期存在的问题导致卫生监督工作成效不足［25］。如果行政主体的组织架构、职权配置、关系协调、运行规则等方面出现问题，那么能力损耗就不可避免［26］。因此，卫生监督的组织制度体现着卫生监督工作的定位、思路和模式，要想提高卫生监督能力，实现主体作用最大限度的发挥，就需要明确组织的职能定位、权责关系，确保监督执法行为的合法性与正当性，建立规范、合理、顺畅的运行机制。

（三）组织要素与资源要素的关系

新公共管理理论奠基人奥斯本和盖勒在《改革政府》中提出，政府中的大多数公务员是负责的、有才能的、立志献身的人，只是受制于陈旧体制，创造性得不到发挥，但制度可以改变，释放出公务员身上巨大的能量，提高他们为公众服务的能力［27］。卫生监督机构定位不清晰、体制不健全，导致人员身份尴尬。一半以上的卫生监督员是非公务员身份，与行政执法要求的身份不匹配，不享受公务员的福利待遇，却承担行政追责。待遇的不平等和权力的受限，导致卫生监督人员对卫生监督价值认知和实践的迷茫，一定程度上影响人员工作的积极性，影响监督队伍稳定发展，也使得岗位缺乏对高学历人才的吸引力［23-26］。合理的组织制度是使职能落实者自觉自愿为职能目标的实现付出最大努力、发挥最大效能的基础。在实际工作中，由于监督机构级别低、事业单位性质偏多，而执法用车具有行政属性，导致执法车辆配置无保障；政府经费投入不足，导致很多单位没有足够的资源来认真全面开展监督活动，监督频次不够，覆盖面不广，监督质量得不到保证［20-24］。因此，完善的组织制度对保障资源投入具有正向作用。

（四）其他影响因素

制度主义监管理论认为，包含着价值观念、制度安排、文化传统等因素在内的“监管空间”，是制约监管行为过程的根本因素［28］。卫生监督的公共属性和行政属性，使其无法脱离政府而单独存在，政府的支持意味着对该项工作的认同，有利于卫生监督各项职能的落实［29］。目前，由于缺乏宏观层面总体性政策制度的顶层设计，卫生监督体系面临着一系列的发展困境，职能定位、职责界限、监管模式、监管策略等各个层面的问题日益凸显［20］。卫生监督机构人事权、财权受制于地方党政机关，同级党委政府部门虽然强调依法行政，但更加注重发展经济，对不直接产生经济效益的工作重视不足，卫生监督体制改革进程滞后于经济体制改革，这不利于卫生监督机构协调其他政府部门进行联合执法，更不利于争取财政对卫生监督的投入，也不利于切实解决卫生监督机构人员、硬件设备等配备问题［20-24］。一些地区由于经济发展落后无法保障充足投入，无奈地通过罚没款返还等一些不正当的手段来填补经费空缺，导致经费来源结构不合理，职能开展导向出现偏差。此外，法律法规的滞后和部分立法的空白等也阻碍卫生监督工作的顺利开展［20］。

通过上述分析可以看出，卫生监督能力是多维度要素相互作用的结果，是一个复杂系统。其中，组织要素是卫生监督体系高效运转的基本保障，资源要素是卫生监督职能得以有效履行的关键，职能履行是卫生监督能力的直接体现。与此同时，环境因素对卫生监督能力的影响不容忽视。据此，本文构建卫生监督系统框架如图1所示。

图1 系统分析框架

系统动力学作为研究复杂系统的有效方法，以反馈控制理论为基础，以计算机仿真技术为手段，能有效结合定量和定性分析，研究复杂系统中信息反馈行为，从系统整体出发，在系统内部寻找和研究相关影响因素，在社会系统问题的研究中得到了较为广泛的应用［30］。因此，本文引入系统动力学方法研究卫生监督能力提升问题，有利于从整体出发，分析卫生监督能力要素的现状及要素间的反馈与互动，通过模型构建与仿真提出政策建议，从而补充现有研究的局限。

三、模型构建

（一）系统边界确立

在确定系统要素时，综合考虑以下几方面：一是科学性与可行性相结合。卫生监督能力建设遵循《改革完善医疗卫生行业综合监督制度的指导意见》和《关于加强卫生应急工作规范化建设的指导意见》的目标和要求，力求实用，含义明确，数据便于获取。二是系统性与代表性相结合。卫生监督能力建设涉及诸多方面，在保证系统尽量完善的基础上做到简洁明确，兼顾层级间的独立性和层级内的相关性，全面综合又不失重点地反映卫生监督能力建设要素框架。三是定量与定性相结合。卫生监督能力涉及的因素并不都是定量指标，因此，尽可能地选择可量化的指标，对难以量化的指标采用定性的方法，对其描述后进行量化转换。

1.资源要素。主要包括人员队伍、经费投入、设备设施等。卫生监督员是卫生监督能力的呈现载体，人员数量和质量具有基础性、战略性、决定性作用。卫生监督专业性强，对人员专业背景有较高要求，预防医学、法学专业人才是卫生监督机构的首选，但目前这两类专业人员占比不到二分之一，监督效力深受影响。此外，卫生监督机构内部有专门针对监督人员的监督机制，称为稽查，稽查力度的强弱对监督人员自觉提升执法能力具有约束力。因此，卫生监督员综合素质应从学历、专业对口度、培训效能和稽查力度等方面考虑。卫生监督所需经费由同级财政予以安排，经费来源形式单一，地区经济发展水平和政府意志对卫生监督财力水平起决定性作用。卫生监督离不开专业工具的辅助，主要包括检测设备、执法取证设备和执法车辆等，受可得数据所限，用固定资产来表示所有专业辅助设备。

2.组织要素。主要包括卫生监督的组织体制和运行机制。组织体制，通常理解为组织的一种整体性关系架构，一般指机构设置、隶属关系、事权划分等方面的总称［26］。运行机制，主要指卫生监督的管理规范和工作方式，如协管机制、内部稽查机制、网格化管理机制、人员激励机制等，其效应主要表现在对监督职能落实有正向激励、对监督对象有威慑和惩戒以及加强公众信息沟通等方面。机制并非固定不变的，单个机制也并非只有唯一功用，因此将其作为一个集合变量。

3.职能履行要素。卫生监督职能主要包括检查、抽检、随机抽查、案件查处、投诉举报处理等。卫生监督工作的开展基于监督对象的实际情况，卫生监督的实际能力在履职过程中展现，主要表现在履职的数量和效果方面。

就履职数量而言，可从职能履行的绝对量和相对量综合来看。卫生监督检查和双随机抽查属于主动型监督，前者面向卫生监督的所有对象，注重监督的覆盖率，后者则以按比例抽查的形式开展，重点考虑抽查完成率。案件查处、投诉举报处理属于被动型监督，职能履行量主要依据监督对象的行为特征，职能完成情况用结案率（结案数/查处数）和投诉举报处理率（投诉举报处理数/投诉举报数）综合分析。此外，每位公民作为享用服务的第一人可通过投诉举报等方式直接监督，不同领域公众参与监督的研究表明，监督机制、受教育程度、宣传力度等是影响公民参与监督的主要因素。

卫生监督的效果主要表现在两个方面，一是通过监督规范监督对象的行为，促进监督对象更加自觉遵守相关法律法规，二是满足公众对监督工作的期望，提高公众满意度。卫生监督效果可分别用抽检合格率和公众满意度表示，其中公众满意度是一个相对抽象的概念，通过投诉举报处理率和人员能力表示。

4.环境要素。主要包括政策、经济发展水平、法律等方面。卫生监督工作是国家的一项公共治理职能，政府的态度决定了职能履行的保障力度，它从根本上主导了卫生监督的管理体制以及相关配套政策。卫生监督所需经费同时受到政府政策和地方经济发展水平的影响。在社会经济发展的不同阶段，人们对健康相关的需求不断变化，而需求的变化直接影响监督对象数量的变化，因此，经济发展水平是完成监督职能任务的重要影响因素。此外，法律法规及卫生标准是卫生监督的依据，执法依据是否健全影响监督的权威性和有效性。

（二）因果关系

通过上述系统要素分析构建因果关系，如图2所示。从卫生监督能力的内部因素来看，监督组织的完善和监督资源的增加有利于职能履行水平的提升。从供需关系来看，社会经济发展水平的提升，健康相关服务需求的增加，导致监督任务量增加，从而使监督任务与卫生监督职能履行之间的差距增加，差距越大越不利于提高监督效果。从卫生监督能力的环境因素来看，社会经济发展水平的提升和政策支持的增加，都有利于政府对卫生监督投入的增多，有利于促进其他监督资源的增加和监督组织的完善。

图2 卫生监督能力系统因果关系图

（三）系统流图

系统仿真模型是现实复杂系统的简化替代，为保证系统研究的逻辑性和科学性，基于卫生监督的特点，在模型建立时进行以下假设。H1：本模型将我国卫生监督体系作为一个整体来研究。H2：影响卫生监督效果与能力的因素繁多，本研究只考虑文中所列因素，不考虑其他偶然因素及非共性因素所带来的影响。

根据卫生监督效果与能力系统分析，应用Vensim 软件构建卫生监督效果与能力系统动力学流图，如图3所示。

图3 卫生监督系统与能力系统动力学流图

（四）变量关系

变量关系运用统计学、资料回顾、现场调研、专家咨询等方法基于历史数据确立。系统动力学流图中变量有五种常见形式，分别是状态变量（L）、速率变量（R）、辅助变量（A）、常量（C）、表函数（W）［10］。

本文设定系统模型的时间边界为2017-2024年，为更加符合卫生监督发展现状和趋势，设定以2017-2020年为历史期，2021-2024年为预测期。定量指标数据来源于历年的《中国统计年鉴》《中国卫生和计划生育统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》《全国卫生健康监督信息统计报告》等。其中，根据我国经济发展的战略部署，设定2021—2024年期间GDP年均增长率保持在6%水平。系统模型主要变量关系式如表1所示，限于篇幅仅列出主要变量关系式。定性指标的量化，由不少于5 名的评议人员依据参考标准尺度判定指标达到的等级在［0，1］分数范围内打分，然后计算指标得分。

表1 系统模型主要变量关系式

（五）模型检验

通过对比仿真拟合值与历史实际值的差异情况，可得出所建模型的总体预测精度和有效性。根据系统模型特点选取政府总投入、监督任务、卫生监督员三个状态变量的仿真结果进行历史性检验，结果如表2所示，三个变量的模拟值与历史值之间的误差绝对值在5%以内，数据拟合较好，表明构建的系统SD 模型与系统实际情况较吻合。

表2 模型有效性检验

四、仿真结果分析

（一）趋势分析

图4显示在未来一段时期内卫生监督经费总投入总量持续增长，预计到2024年总投入将达到161.65 亿元。随着投入的增加，其他监督资源得到了一定程度的改善，但与投入相比资源的改善速度明显要慢。图5显示卫生监督员人数的增长速度远低于其他资源的增长。设备设施等资源不足的问题通常通过经费投入可以解决，而卫生监督人力受政策体制影响，人员变化有限，政府若不主动扩大人员规模，那么对卫生监督的投入主要用于解决经济发展带来的薪资水平上涨和人员能力提升等问题。与此同时，卫生监督任务量仍持续增加，预测到2024年，卫生监督基本任务量将达到400 万户，监督压力明显增加。

图4 监督资金总投入发展趋势

图5 监督资源和监督任务发展趋势

图6显示随机抽查量、抽检量、结案量、投诉查处量均呈现逐年增长趋势，随机抽查量从17.15 万户增长到44.19 万户，抽检量从36.31 万户增长到47.25 万户，结案量从16.04 万件增长到30.82 万件，其中随机抽查数量增加最为明显；与此同时，卫生监督检查量出现下降，减少9.12 万户。总体来看，卫生监督职能任务总完成量呈现增长趋势。图7显示，与监督任务对比分析来看，抽检完成率呈上升趋势，从85%提升至95%，结案率和投诉查处率稳定在99%以上的较高水平，而卫生监督检查覆盖率有下降趋势，从82%下降到75%。可以看出，现有资源还未完全满足履行卫生监督职能需要，基本要素的增加并不意味职能履行的绝对增加，同时职能之间存在相互制约。

图6 卫生监督职能履行变化趋势

图7 卫生监督履行变化趋势

（二）政策模拟分析

职能履行量是卫生监督能力的重要衡量指标，为考察不同因素对它的影响，从资源、组织和环境3 个维度出发，选取人员投入、固定资产投入、内部环境、政策支持4 个因素，通过情景设置进行模拟仿真。假设情景Ⅰ为基础状态，情景Ⅱ设定在内部环境始终优于外部环境的情况下人员投入提高5%，情景Ⅲ设定固定资产投入提高5%，情景Ⅳ设定政策支持提高5%，通过模型仿真模拟输出结果，结果如图8所示。

图8 政策情境对职能履行的影响

如图8所示，对人员投入、固定资产投入、政策支持的强度分别增加5%，均对职能履行有显著影响，检查量、抽检量、随机抽查量、结案量均呈现上升趋势。到2024年，情境Ⅳ的检查量是情境Ⅰ的1.06 倍，是情境Ⅱ的1.02 倍，是情境Ⅲ的1.04 倍。情境Ⅳ的抽检量是情境Ⅰ的1.08 倍，是情境Ⅱ的1.04 倍，是情境Ⅲ的1.07 倍。情境Ⅳ的随机抽查量是情境Ⅰ的1.07 倍，是情境Ⅱ的1.02 倍，是情境Ⅲ的1.05 倍。情境Ⅳ的结案量是情境Ⅰ的1.06 倍，是情境Ⅱ的1.02 倍，是情境Ⅲ的1.04 倍。

政策支持的影响最大。作为卫生监督的主导者，政府的重视程度决定了职能履行的保障力度和事业的宏观发展态势。政府的支持对卫生监督的影响更加综合和系统，在系统中它进一步体现在了人员投入、资产投入、内外部环境关系方面。

其次是人员投入。人员投入产生影响的前提是内部环境优于外部环境，落脚点在人员数量。内部环境是监督组织整体情况的体现，只有当内部环境优于外部环境时，人员投入增加产生的效果更明显，卫生监督的人员队伍才可能保持稳定和增长。目前，卫生监督工作一直处于人员短缺的状态，全国共有卫生监督员约6.3 万名，全国每万人口配备卫生监督员不足0.5 人，卫生监督员配备率与每万人口配备1～1.5 名卫生监督员的国家标准还相差甚远，所以人员的增加对职能履行的影响显著。人员短缺造成任务完成率不足，从而影响监督效果。

固定资产投入体现在对监督辅助设备设施的投入、办公设施和用房的投入等多方面，其投入变化的影响小于人员投入的影响。一方面由于固定资产是对人力的辅助，一些固定资产的投入并不直接用于职能履行，对职能履行的影响相对间接；另一方面，卫生监督能力不完全由职能履行的绝对量衡量，还有一部分体现在效果上，如通过设备进行实时监控，更加专业化，监管更加透明，持续性更强。

五、结论与建议

本文应用系统动力学方法对卫生监督能力进行模拟仿真，得到以下结论：（1）研究期内，我国卫生监督能力总体呈现增长趋势，但经费投入仍不足，人员缺口较大，职能间存在相互制约，在抽查量、随机抽检量、结案量等上升的同时，检查量出现下降趋势。（2）人员投入、固定资产投入、内部环境、政策支持的强度对卫生监督能力均产生正向影响，其中政策支持影响最显著，人员投入次之，固定资产投入相对较小。

根据以上结论，对卫生监督能力建设提出以下建议。

第一，发挥政府主导作用，优化组织制度。从监管经验看，卫生监督的发展离不开政府的重视，从宏观层面对各级卫生监督机构事权划分进行权威清晰的界定，将体系建设向基层倾斜，减少层级职责交叉。充分发挥属地管理能动作用，各级政府根据地方实际情况合理制定卫生监督机构建设标准，以机构规范化建设为载体，依据《基本医疗卫生与健康促进法》中的卫生监督机构定位，将各级卫生监督机构转为参公或行政单位，从源头解决卫生监督机构的“执法”性质定位问题，保障卫生监督主体地位，统筹协调编制、规划、财政、人事等相关部门，为队伍建设和经费投入等关乎卫生监督发展中存在的相关问题提供有力保障。此外，明确职能分工，合理规划监督任务，避免职能交叉、任务冲突，在职能落实时减少层层加码。

第二，合理规划人力，提升队伍能力。卫生监督工作重心在基层。首先，要加强县级以下监督执法队伍配备，在乡镇街道综合执法中心配备卫生监督员，明确岗位职责，实行县级城市综合执法管理机关和卫生行政部门双重管理，在业务上接受县级卫生监督部门的指导和监督。其次，在人员编制相对固定的情况下，依托公共卫生服务体系，充分发挥乡镇街道卫生院、村卫生室等协管职能，设立协管员和信息报告员，在辖区内协助乡镇街道开展日常监督巡查、信息收集、协助调查处置等工作，提高违法行为发现能力，缓解人力和资源短缺的压力。再次，将卫生监督人员培训作为提高人员效能、促进卫生监督能力提升的基础性、战略性工作。应设定明确、具体的发展目标，保障培训经费，制定分级分类人才培训制度，从职业素养、专业知识、办案能力等各方面入手丰富培训内容，通过多种方式提高培训深度扩宽培训广度，确保培训质量和效果，形成人才建设长效机制，为每一名卫生监督人员提供成长机会，推进监督队伍专业化、规范化、职业化发展，形成人才梯队建设机制。同时，提高人员招聘学历门槛，招聘专业对口人才，优化人员结构，制定从业资格管理制度，实行标准化管理，严把人才入口关。

第三，加大资源投入，有效配置资源。目前，各级卫生监督机构无论是经费投入还是设备配备量均远低于国家规定的配置标准。卫生监督实行属地管理，通过提高各级政府对卫生监督工作的认识和认同，提高经费保障力度，建立长效投入保障机制，消除卫生监督机构通过事业收入和罚没款返还等形式弥补工作经费不足现象。同时，对一些临时专项任务，设定专项经费申请渠道，保障快速获得专项行动经费支持。科学制定并及时更新各级卫生监督机构所需执法装备和快速检测设备配备的种类和数量标准，提高监督技术水平。加大信息化建设力度，实现各级卫生监督机构和医疗卫生行业内部各领域监管信息的互联互通和统一应用，实现动态监管，提高执法效能。提升统筹规划能力，在卫生监督资源有限的条件下运用政策、法规和技术等手段对卫生监督资源进行科学配置，以减少卫生监督负荷，使卫生监督能力匹配监督需求。