硬脊膜穿破硬膜外阻滞和常规硬膜外阻滞在分娩镇痛中的研究

骆喜宝，白岩，张旭，米巧巧，管飞杰，石敏，龙雨芳

(桂林医学院第二附属医院麻醉科，广西 桂林 541199)

近年来，国内外部分研究[1-3]发现，硬脊膜穿破硬膜外阻滞(dural puncture epidural，DPE)技术用于分娩镇痛起始较常规硬膜外阻滞(epidural，EP)起效快、镇痛效果完善[4]，且能减少不良反应，在产程后期DPE镇痛效果更佳。国外已越来越关注该技术在分娩镇痛中的应用，但在我国知晓率和普及率却不高。本研究旨在探讨DPE和EP用于分娩镇痛的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年7月于桂林医学院附属第二医院120名拟行分娩镇痛的健康初产妇为研究对象，依据镇痛方式不同分为EP组和DEP组，每组各60名。经院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书，两组产妇年龄、身高、体重、ASA分级、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

纳入标准：(1)足月单胎妊娠，拟行自然分娩初产妇(孕周>37周)；(2)年龄18～45岁；(3)ASA分级I～II级；(4)18 kg/m2≤体质指数(BMI)≤40 kg/m2；(5)宫口扩张<5 cm；(6)产妇要求椎管内分娩镇痛。排除标准：(1)有椎管内麻醉禁忌症(沟通障碍、中枢神经病变、脊柱畸形、凝血功能障碍、麻醉穿刺点附近感染等)；(2)高危妊娠(胎盘早剥、前置胎盘、子痫前期等)；(3)对罗哌卡因或舒芬太尼过敏者；(4)孕期检查有胎儿异常发现；(5)分娩镇痛前4 h接受或镇痛或镇静治疗。

1.2 方法

由分娩镇痛实施人员按照不同分组方案进行镇痛操作及给药，操作结束后再要求研究对象进入产房，对研究对象及评价者实施盲法。方法：分娩镇痛起始，入室后常规进行胎心监护，开通静脉通道，输注平衡液10 mL/kg，持续监测产妇生命体征(BP、HR和SpO2)，记录疼痛VAS评分。产妇采取左侧卧位，经L3～4或L2～3间隙行椎管内穿刺。EP组产妇采用常规硬膜外穿刺置管；DEP组产妇硬膜外穿刺成功后，使用25G腰麻针刺破硬脊膜但不给腰麻药物，而后实施硬膜外置管。硬膜外置管深度4 cm，妥善固定。硬膜外试验剂量采用含有肾上腺素(1∶200 000)的1.5%利多卡因3 mL。观察3 min，确认无误入血管及脊麻现象。硬膜外负荷剂量采用0.15%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼10～15 mL，分2～3次给药，目标平面T10。分娩镇痛维持，给予硬膜外负荷剂量后，按分组方案连接常规PCA泵，泵内药物采用0.1%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼混合液。EP组及DEP组给予负荷剂量后立即打开镇痛泵，按10 mL/h持续输注；两组均可根据产妇意愿实施PCEA镇痛，自控量为5 mL/次,锁定时间30 min。分娩全程监测胎心率、宫缩情况及产妇生命体征。胎儿娩出后2 h停药并拔除硬膜外导管。PCEA无法缓解的爆发性疼痛给5 mL 0.125%罗哌卡因。

1.3 观察指标

(1)分娩镇痛效果：在分娩镇痛前(T0)、硬膜外给药后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、120 min(T5)及宫口开全时(T6)，以视觉模拟评分(VAS)评估宫缩时疼痛程度；以改良Bromage评分评价运动阻滞情况，其中改良Bromage评分：0分为无运动阻滞；1分为不能做直腿抬起；2分为不能曲膝；3分为不能曲踝。同时最高感觉阻滞平面、有效镇痛起效时间、爆发痛(VAS>4分)发生次数、PCEA及人为补救镇痛次数、罗哌卡因及舒芬太尼用量、术后2 h产妇满意度(分值0～10分，0分为最不满意，10分为最满意)。(2)分娩情况：包括第一产程、第二产程时间、新生儿1 min和5 min Apgar评分及分娩方式(顺产、器械助产、剖宫产)。(3)不良反应发生情况：包括镇痛开始至产后2 h内胎儿心动过缓，产妇低血压、瘙痒、发热、恶心呕吐及随访术后72 h内硬膜外穿刺后头痛、神经并发症等发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组产妇分娩镇痛效果比较

两组产妇不同时间点VAS评分比较，差异有统计学意义(F=430.575，P<0.05)，其中EP组在T0评分最高，后逐渐下降，T4时最低，后有升高趋势，差异有统计学意义(F=203.870，P<0.05)；DEP组在T0时评分最高，后呈逐渐下降趋势，T6时最低，差异有统计学意义(F=233.236，P<0.05)；T1、T2时DEP组VAS评分低于EP组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余个时间点VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。时间因素和组别因素之间存在交互效应(F=6.531，P<0.05)。两组产妇不同时间点Bromage评分差异有统计学意义(F=102.682，P<0.05)；其中EP组在T1评分最低，后逐渐增加，T3时达到最高值，后呈逐渐下降趋势，差异有统计学意义(F=87.942，P<0.05)；DEP组在T1评分最低，后逐渐增加，T3时最高，后呈逐渐下降趋势，差异有统计学意义(F=28.205，P<0.05)；T2、T3、T4时DEP组Bromage评分低于EP组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各时间点Bromage评分差异无统计学意义(P>0.05)。时间因素和组别因素之间存在交互效应(F=13.465，P<0.05)。与EP组相比较，DEP组镇痛起效时间小于EP组，爆发痛次数、PCA按压次数、补救镇痛次数均少于EP组，产妇满意度DEP组大于EP组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组硬膜外镇痛药物用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3及表4。

表2 两组产妇不同时间点VAS评分比较分)

表3 两组产妇不同时间点Bromage评分比较分)

表4 两组产妇分娩过程中镇痛指标比较

2.2 两组产妇分娩情况比较

两组产妇分娩产程时间、新生儿1 min和5 min Apgar评分及分娩方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组产妇分娩情况比较

2.3 两组产妇不良反应发生情况比较

两组产妇胎心减缓、低血压、瘙痒、发热、恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均未出现穿刺后头痛及神经并发症。见表6。

表6 两组产妇分娩过程中不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

EP和腰硬联合阻滞(CSE)是目前应用最广泛的椎管内分娩镇痛起始技术[5]。EP对母婴影响小[6]，但起效较慢，镇痛不全发生率高[7-8]；而CSE起效较快、镇痛效果完善，但可能导致胎儿心动过缓、产妇瘙痒等不良反应，存在一定风险隐患[9-10]。DPE技术是近年来CSE技术的最新改良[11]，其使用腰麻针刺破硬脊膜，确认有脑脊液回流后不给腰麻药物，而后实施硬膜外置管及镇痛。硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术用于椎管内分娩镇痛，可能通过硬膜外间隙向鞘内转移药物实现很好的镇痛效果[12]。

本研究结果显示，EP组VAS评分在T0最高，后逐渐下降，T4时最低，后有升高趋势(P<0.05)；DEP组VAS评分在T0时最高，后呈逐渐下降趋势，T6时评分最低(P<0.05)；T1、T2时DEP组VAS评分低于EP组(P<0.05)，与Wilson等[1]的结果基本一致，原因可能是硬脊膜穿刺形成的穿刺孔易化了镇痛药物从硬膜外腔渗透到蛛网膜下腔的过程，从而镇痛起效时间更快[13-14]；随着产程进行，两组产妇均连续硬膜外输注镇痛药物，但DEP组应用DPE为改良镇痛阻滞模式，硬脊膜穿刺形成的穿刺孔使麻醉药物通过硬脊膜渗透到蛛网膜下腔的过程更加简化，注入的高容量麻醉药物使硬膜外腔压力增高，形成类似小剂量连续蛛网膜下腔麻醉的效果[15]，强化分娩镇痛疗效、增强镇痛效果，所以爆发痛发生次数更少，PCA按压次数更少、需要补救药物更少，DPE技术的镇痛效果可能更好[16]。且随着产程进展，两组镇痛药物扩散已达到镇痛要求，均能满足分娩镇痛需求。EP组Bromage评分在T1最低，后逐渐增加，T3时达到最高值，后呈逐渐下降趋势(P<0.05)；DEP组Bromage评分在T1最低，后逐渐增加，T3时最高，后呈逐渐下降趋势(P<0.05)；T2、T3、T4时DEP组Bromage评分低于EP组(P<0.05)，说明DPE技术结合连续硬膜外镇痛，可以达到常规硬膜外阻滞分娩镇痛的效果。

本研究结果显示，两组产妇产程及分娩方式，药物不良反应如胎心减缓、低血压、瘙痒、发热、恶心呕吐、穿刺后头痛、神经并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，与张建峰等[17]的研究结果一致。与EP阻滞类似，DPE技术不需向蛛网膜下腔注射阿片类药物，可不增加母胎不良反应的发生率[18-19]，提示DPE技术没有增加不良发应的发生率，因而产妇分娩镇痛过程中满意度更高。

为减少硬脊膜穿破产妇分娩后头痛或神经并发症的发生率，参考文献[20]和预试验结果，本研究使用25 G腰麻针，以脑脊髓液流出为确定标准，产后并未发现产妇有头痛现象或神经并发症现象，与国内外等研究[21-23]一致。25 G腰麻针硬脊膜穿破并不会增加产妇术后头痛发生率，相反易化了镇痛药物从硬膜外腔渗透到蛛网膜下腔的过程，还能增加产妇的镇痛效果。本研究中未发现低血压、呼吸困难的产妇，DEP组阻滞最高平面在T8～T10，和EP组一样并没有发生高平面阻滞，所以两组产妇产程中生命体征均平稳，不良反应大大降低。

综上，DPE是一种安全、有效的分娩镇痛技术，其有效镇痛较EP更快，镇痛效果更好，且对产程和分娩方式影响小，不增加母体胎儿的相关不良事件发生率。因此，与目前的常规硬膜外阻滞技术相比，DPE在分娩镇痛中有着更高的效益/风险比值，值得临床推广使用。但在临床应用此种新兴技术过程中，需要高度警惕其安全性，加强对母婴的监护。本研究的不足之处是未设立DPE组与腰硬联合阻滞的对照组，研究的样本量较少，经产妇未纳入研究，今后将继续增加对照组的设置及扩大样本量作进一步深入研究。