儿童支原体肺炎治愈后反复呼吸道感染与血清维生素A、E、D水平的相关性

吴征，马晓燕，韦红

(安徽医科大学附属六安医院儿科，安徽 六安 237005)

支原体肺炎是急性呼吸道感染伴肺炎，多由肺炎支原体(mycoplasma pneumonia，MP)感染引起的急性肺部间质性或毛细支气管炎样改变，多融合支气管、肺间质肺炎等，临床常伴有严重顽固性咳嗽[1]。该病可通过飞沫或气溶胶传染，引发流行性及周期性传播，常见于儿童及青少年聚集性感染。近年来临床显示[2]，支原体肺炎病程易反复，且预后有超过20%患儿可发生反复性呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)，不仅影响肺部功能，亦可累及心血管及神经系统，影响儿童正常发育。RRTI发病原因复杂，有研究[3]表示，支原体肺炎治愈后的免疫损伤及脂溶性维生素等营养素缺乏均与此结果相关，MP可影响患儿体内血清脂溶性维生素水平，加重免疫抑制，促进RRTI病情进展。本研究通过回顾性观察患儿支原体肺炎预后RRTI发生与其血清脂溶性维生素A(VA)、维生素E(VE)、维生素D(VD)的水平，探讨RRTI与脂溶性营养素之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2020年6月于安徽医科大学附属六安医院收治确诊为支原体肺炎住院儿童80例为研究对象。纳入标准：(1)符合中华医学会《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015版)》中的相关诊断标准[4]；(2)血清中肺炎支原体MP-IgM抗体呈阳性；(3)胸部CT显示结节状或小斑片状影，或出现支气管增厚、扩张，淋巴结肿大、胸腔积液；听诊肺部闻及干湿性啰音、呼吸音增粗；(4)血清白细胞及C-反应蛋白明显升高；(5)支原体肺炎初次发病患者；(6)年龄0～14岁；(7)能完成1年随访且患者及家属均知情并同意。排除标准：(1)合并先天性支气管发育不良、支气管哮喘、先天性心脏病等基础疾病者；(2)合并先天性免疫缺陷及遗传代谢性疾病患者；(3)长期服用免疫抑制剂、糖皮质激素及已服用VA、VE、VD补充剂；(4)合并其他疾病及感染者；(5)对实验药物过敏者；(6)临床资料不全或依从性差者。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 RRTI判定标准[5]1年内频繁发生、超过正常范围的呼吸道感染(两次感染间隔≥7 d)，不同的年龄诊断标准不同，反复上呼吸道感染：2岁以内婴幼儿>7次/年，3～5岁儿童>6次/年，6岁以上儿童>5次/年；反复下呼吸道感染：2岁以内婴幼儿>3次/年，3～5岁儿童>2次/年，6岁以上儿童>2次/年。

1.2.2 血清指标测量及相关判定标准 治愈出院日清晨空腹静脉血5 mL，2 mL送相关合作医学检验所，采用串联质谱法检验血清VA、VE及VD水平(合肥和合医学检验实验室，岛津LCMS-8050)；2mL送本院检验科，采用流式细胞仪及配套试剂(贝克曼，CytoFLEX)检测血清CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+值；特种蛋白分析仪(希森美康，PA-990)采用散射比浊法测量血清IgA、IgG、IgM水平；采用酶联免疫吸附法(试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司)检测血清白介素-1(IL-1)、IL-6水平。维生素判定标准[6]：VA：0.3～0.7 mg/L为正常，0.2～0.3 mg/L为亚临床缺乏，<0.2 mg/L为缺乏；VE：5～20 mg/L为正常，<5 mg/L为缺乏；VD：20.1～100 ng/mL为正常，15.1～20 ng/mL为不足，≤15 ng/mL为缺乏。

1.2.3 随访观察指标 收集患者一般资料，包括年龄、身高、体重并计算体质指数(BMI)，根据《中国儿童超重、肥胖体重指数BMI标准》判断是否肥胖，同时收集患儿出生方式、喂养方式、预防性服用抗生素等情况，并在治愈出院后对入组对象进行电话及门诊随访，记录患者治愈出院后1年内呼吸道感染次数及部位(以门诊病理或出院诊断为据)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组儿童出院前一般资料比较

根据随访1年内是否发生RRTI分为RRTI组及非RRTIS组，发生RRTI患者52例，其中上呼吸道感染20例，下呼吸道感染32例，RRTI发生率为65.00%；在比较两组儿童(出院前)一般临床资料发现，RRTI组患者年龄≤6岁、肥胖、鼻炎、早产、母乳喂养的占比高于非RRTIS组，VA、VD、VE、IgA、CD4+/CD8+、IL-1、IL-6水平低于非RRTIS组(P<0.05)。见表1。

2.2 MP患儿发生RRTI的Logistic影响因素及相关性分析

将两组临床及随访资料比较差异项纳入Logistic回归分析后发现，血清VA、VE、VD、IL-1、IL-6均是支原体肺炎患儿发生RRTI的保护因素(均P<0.05)；血清VA、VE、VD水平与IgA、CD4+/CD8+及IL-1、IL-6均呈正相关。见表2及表3。

表2 支原体肺炎患儿发生RRTI的Logistic回归分析

表3 血清VA、VE、VD水平与IgA、CD4+/CD8+、IL-1、IL-6相关性

2.3 血清VA、VE、VD对MP患儿预后发生RRTI的ROC曲线分析

经统计可知，血清VA曲线下面积(AUC)为0.641，特异度为0.558，敏感度为0.679；血清VE曲线下面积(AUC)为0.673，特异度为0.538，敏感度为0.964；血清VD曲线下面积(AUC)为0.658，特异度为0.596，敏感度为0.643；联合诊断AUC为0.704，特异度为0.615，敏感度为0.929(P<0.05)。见表4及图1。

表4 血清VA、VE、VD对MPP患儿预后发生RRTI的ROC曲线分析

3 讨论

支原体肺炎通过临床规范化抗生素治疗，可使患者症状得到有效缓解，但MP可通过细胞膜上神经氨酸受体电位粘附于宿主呼吸道内，持续损害气道纤毛状上皮，降低纤毛数量并抑制其活动，导致气道清除功能降低，变相加重病原菌感染机会，使肺部感染迁延不断，甚至诱发其他病毒或细菌感染。此外，MP可刺激细胞间质平滑肌，促进气道慢性炎症发生，诱导机体特异性免疫球蛋白产生和炎性因子聚集，导致T细胞亚群功能失衡[7-8]。

通过随访RRTI发生情况和对比患儿出院时的相关临床资料发现，年龄、肥胖、鼻炎、早产、母乳喂养、脂溶性VA、VE、VD、IgA、CD4+/CD8+、IL-1、IL-6均表现出差异。低龄儿童(0～3岁)由于免疫功能尚未发育完全，呼吸道疾病感染率高于其他年龄段儿童；RRTI组中肥胖患儿占比超过半数，而非RRTIS组中不足1/4，这可能是由于肥胖会引起T淋巴细胞功能障碍，树突状细胞减少，抗原呈递功能受损，进而导致免疫功能减弱；鼻炎发生可降低上呼吸道防御能力，影响正常呼吸功能，引起免疫功能紊乱[9-10]；与正常儿童相比，早产儿童免疫功能及抗菌能力更差，尤其是细胞免疫，易受病原菌侵害[11-12]；母乳中含有抗感染及刺激抗体合成的物质，通过婴儿肠道黏膜消化吸收，促进淋巴细胞产生免疫球蛋白并作用于全身黏膜组织，发挥免疫作用[13-14]；IgA及CD4+/CD8+均为临床评价人体免疫功能的常用指标，两指标的下降提示机体免疫力降低。普遍认为支原体肺炎预后短时间内，细胞免疫及体液免疫均处于失衡状态，该阶段再次发生支原体感染或其他感染的可能性较大，且抗体消耗加重，免疫功能持续降低[15]。本研究统计显示，RRTI组患儿出院日两指标均低于非RRTIS组，提示免疫功能越强，发生RRTI的风险可能越低。但上述指标经二元Logistic回归统计分析发现，并非是MP患儿发生RRTI的独立危险因素，此结果与部分文献研究结果存在差异，可能与客观样本较少有关，后续研究需进一步扩大样本量深入探究。大量文献[16-18]指出，脂溶性维生素水平与机体免疫能力存在关联。许晓青等[19]研究证实，VA、VE、VD不足或缺乏会影响人体细胞免疫和体液免疫，尤其体现在CD4+、CD4+/CD8+比值以及IgA等指标水平的变化，可通过服用维生素补充剂进行干预，对提升机体免疫力及改善疾病结局有重要的意义。

脂溶性VA是β-紫香酮的活性衍生物，不仅能促进机体生长发育、上皮组织生长分化、维持视觉功能外，还可以在特异性、非特异性及器官免疫等机体各免疫系统发挥重要作用。相关研究[20]表示，VA可在急性下呼吸道感染时促进特异性SIgA的产生；此外通过对75例反复呼吸道感染患儿大剂量补充VA后发现，其对RRTI的预防总效率可达95.2%，唾液中SIgA恢复正常水平。国外有报道[21]称，血清VA与CD4+/CD8+比率呈高度正相关。VA缺乏可直接影响T淋巴细胞分化，使CD4+T淋巴细胞数量减少，血浆IgG及IL-1水平降低，同步辅助产生免疫球蛋白的B淋巴细胞数量也相应的下降。脂溶性VE因其活性成分又被称为生育酚，有α、β、γ、δ等8种类型，其中α-生育酚最为活跃，可抑制前列腺F2分泌及炎症介质合成，同时促进T淋巴细胞增殖分化，发挥免疫调节。此外，VE通过保护体内易被氧化物质(如VA、T细胞、肺细胞等)，降低细胞内线粒体损伤，维护生物膜结构及功能完整性，而提高免疫力。脂溶性维生素D是一种固醇类激素，体内主要由7-脱氢胆固醇经紫外线照射后生成。近年来大量研究[22-23]证实，VD对机体固有免疫及适应性免疫均发挥重要作用。VD可增加巨噬细胞吞噬及驱化能力，抑制单核细胞表面Toll样受体表达，降低免疫应激反应，减少致炎因子、炎性介导因子的产生，防止炎症反应的过度表达；另外，VD可促进巨噬细胞活性氧自由基的释放，通过破坏病毒及细菌表面蛋白膜结构，从而杀死病原菌，维护体内稳态[24]。通过对比RRTI和非RRTIS患儿出院前血清VA、VE、VD、IgA、IL-1水平及CD4+/CD8+比值发现，两组间有差异且呈正相关性；回归分析数据显示，维生素正常水平确是MP患者不发生RRTI的保护因素。通过ROC受试者工作曲线发现，血清VA、VE、VD水平可作为MP是否发生RRTI的预测指标。然而与其他研究不同的是，血清IL-6水平与VA、VE、VD均呈正相关，且在RRTI发生组内水平更低，这可能与研究数据采集有关，但仍需进一步扩大样本研究。

综上，支原体肺炎患儿发生反复呼吸道感染与血清VA、VE、VD水平关系密切，其可通过调节免疫功能，降低RRTI发生。可根据儿童实际情况适当补充VA、VE、VD，预防RRTI，提高机体免疫能力。