麦桥勋 张欢欢 江秀珠
广东省阳江市中医医院内二科,广东阳江 529500
越来越多的研究都表明,幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤及胃癌等疾病密切相关,更有不少国内外研究表明其甚至与心血管疾病、血液系统疾病、肝胆系统疾病以及代谢性疾病的发生显著相关。Hp 感染是胃腺癌发生的最重要感染因素, 可使胃黏膜逐步损伤炎性化,最终导致胃癌。日本胃病学会的研究则指出Hp 根除可以减少30%左右的胃癌。 目前Hp 检测方法主要分为侵入性和非侵入性方法,侵入性的检测方法包括组织病理学染色方法、培养法及快速尿素酶试验等, 但上述方法均需内镜下取活检,属创伤性检查;非侵入性的方法有粪便抗原检测方法、血清学抗体检测方法、尿素呼气试验方法,这类方法无创伤性、灵敏度较高,但结果易受外界因素如检测前服用抗生素、铋剂等影响,且无法直观判断其消化道内情况。故本研究探讨量表化消化内镜下胃背景黏膜检查判断Hp 感染的效果,使所有消化内镜医师可轻松地对有无Hp 感染做出准确的判断。
选择阳江市中医医院2019年10月1日至2021年9月1日门诊及住院的97 例行胃镜检查患者作为研究对象,其中男52 例,女45 例;年龄20~70 岁,平均(39.41±5.70)岁,年龄段情况:≤35 岁27 例,>35~60岁53 例,>60 岁17 例;门诊72 例,住院25 例。 纳入标准:①年龄20~70 岁;②就诊前未检测Hp 及未行根除Hp 治疗者。 排除标准:①就诊前4 周使用过抗生素、铋剂、H受体阻滞剂和质子泵抑制剂者;②服用非类固醇类抗炎药物或酗酒者;严重心脏、肝肾病患者;③有胃部手术史者;④妊娠或准备妊娠妇女,哺乳期妇女;⑤精神病史者;⑥严重认知功能障碍者。本研究经医院医学伦理委员会批准开展(20190016),患者同意本研究拟行检查方法且签署知情同意书。
1.2.1 呼气试验 患者空腹4 h 以上进行碳-尿素呼气试验(C-urea breath test,C-UBT)试验,采集基线呼气样本后, 服用C-尿素30 min 后再收集呼气做测定样本。 用红外线能谱仪(德国Wagner 公司生产)测定服C-尿素前后呼气样本,结果判断采用国际标准。 检测值分界点分别设置为1.5‰、2.0‰、2.5‰、3.0‰、3.5‰、4.0‰,以评价C-UBT 的诊断价值。CUBT 检测值由同位素质谱仪配套应用软件完成,≥分界点判为阳性 (即Hp 现症感染),<分界点判为阴性(即无Hp 现症感染)。
1.2.2 胃黏膜组织学检查 患者检查前1 d 进食流质软食,检查当日清晨空腹,采用奥林巴斯CV-290 电子胃肠镜(日本奥林巴斯)进行检查,参考京都胃炎共识进行诊断并于胃窦及胃体各取3 块黏膜组织,作组织学检查,黏膜组织置福尔马林液中固定,石蜡包埋后组织作染色,由1 名资深病理医师进行镜检。 呼气试验与组织学检查中,如果有一项检查阳性,则判该病例为Hp 感染存在。
1.2.3 内镜下背景黏膜检查量表 根据既往张海涛等报道经验,结合阳江市中医医院内二科多年临床经验及咨询省内相关专家制定《内镜下背景黏膜检查量表》,包括患者基本信息:姓名、性别、年龄、住院号/门诊号,内镜诊断:萎缩(无0 分,有2 分)、皱襞肿胀(无0 分,有2 分)、弥漫发红(无0 分,有2 分)、肠化(无0 分,有1 分)、增生性息肉(无0 分,有1 分)、黄斑瘤(无0 分,有1 分)、点状发红(无0 分,有1 分)、皱襞肿大/蛇形(胃体)(无0 分,有2 分)、黏液浑浊(胃体)(无0 分,有1 分)、鸡皮样(胃窦)(无0 分,有1 分)、规则集合静脉 (胃体下部小弯-胃角小弯)(无0 分,有-2 分)、胃底腺息肉(胃底)(无0 分,有-2 分)、脊状发红(无0 分,有-2 分)。 总分记录全部指标,总评分最高为14 分,最低为-6 分,其中非Hp 感染者<3 分,Hp 感染者≥3 分。 使用方法:在胃镜观察时由消化内镜专科医师根据量表内容进行评分判断Hp 感染情况,其中符合分值者为阳性。
以病理学检查结果为金标准,判断C-UBT、《内镜下背景黏膜检查量表》 诊断Hp 感染的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值与准确度。 敏感度=真阳性例数/(真阳性+假阳性)例数×100%,特异度=真阴性例数/(真阴性+假阳性)例数×100%,准确度=(真阳性+真阴性)例数/总例数×100%,阳性预测值=真阳性例数/(真阳性+假阳性)例数×100%,阴性预测值=真阴性例数/(假阴性+真阴性)例数×100%。
97 例患者Hp 感染阳性88 例, 其中慢性萎缩性胃炎45 例,萎缩性胃炎36 例,消化性溃疡7 例。
《内镜下背景黏膜检查量表》灵敏度94.32%、特异度77.78%、阳性预测值97.65%、阴性预测值58.33%、准确度92.78%与13C-UBT 检测灵敏度96.59%、特异度88.89%、阳性预测值98.84%、阴性预测值72.73%、准确度95.88%比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表1~3)。
表1 13C-UBT 检测与病理组织学诊断结果的比较(例)
表2 《内镜下背景黏膜检查量表》与病理组织学诊断结果的比较(例)
表3 两种诊断方法诊断效能的比较(%)
我国是Hp 感染率较高的国家,研究表明普通人群的感染率为34.52%~80.55%,但我国多数地区人群感染率甚至高达50%。 因此, 检测Hp 感染至关重要, 可以为后续治疗方案提供重要的依据。C-UBT是当前临床应用较多的检测方法, 具有无创伤性、检测方便、灵敏度高、价格低廉等优势,能被广大患者所接受, 但C-UBT 检测结果容易受到如服用抗生素、胃酸抑制剂、铋剂等影响,从而导致误诊或漏诊,且无法观察判断患者消化道内情况。因此,内镜检查在Hp感染检查中依然十分重要。本研究结果发现灵敏度为94.32%,特异度为77.78%,阳性预测值为97.65%,阴性预测值为58.33%,准确度为92.78%,C-UBT 检测灵敏度为96.59%,特异度为88.89%,阳性预测值为98.84%,阴性预测值为72.73%,准确度为95.88%,提示量表化消化内镜下胃背景黏膜检查判断Hp 感染具有良好诊断效能。 王丹等报道胃镜检查胃黏膜形态判断Hp 感染的灵敏度为86.15%, 特异度为72.50%,其认为胃镜检查胃黏膜形态判断Hp 感染的准确性较高。 王万亮等报道内镜下胃黏膜形态判断Hp 感染灵敏度为92.79%、特异度为86.67%。 以上报道均证实内镜下胃背景黏膜在判断Hp 感染中的应用价值,直接内镜下表现判断具有内镜直观检查特异度好的优势,又可以避免活检的创伤风险,减少额外的实验室消耗。但目前内镜检查方法适用于消化内镜专科医师,在基层医疗机构、胃镜检查及综合体检中从事内镜的医师未必都能很好地掌握。 本研究中《内镜下背景黏膜检查量表》包括萎缩、皱襞肿胀、弥漫发红、肠化、增生性息肉、黄斑瘤、点状发红、皱襞肿大/蛇形(胃体)、黏液浑浊(胃体)、鸡皮样(胃窦)、规则集合静脉(胃体下部小弯-胃角小弯)、胃底腺息肉(胃底)、脊状发红症状,医师仅需要根据内镜下所见情况按照相关评分标准进行评价,即可轻松完成,具有良好的应用效果与推广价值。
既往报道显示,年龄、饮酒是Hp 感染的相关因素,而这类患者内镜下表现往往更为严重,内镜医师在诊断时可能因症状严重而影响判断, 本研究中年资<3年出现1 例医师判断失误,故本研究认为《内镜下背景黏膜检查量表》 可能与内镜医师年资长短相关, 在临床应用中应加强对内镜医师专业技能的培训,以降低误诊、漏诊情况的发生。
综上所述,量表化消化内镜下胃背景黏膜检查判断Hp 感染具有良好诊断效能,影响检查判断相关因素包括年龄、饮酒,临床检查时应注意对此类患者的判断。