超声动态引导留置针穿刺在心血管内科困难静脉通路患者中的应用效果

黎 殷 蔡 虹 吴小凤

江西省萍乡矿业集团有限责任公司总医院心血管内科，江西萍乡 337000

静脉给药是长期住院患者最常用的给药方式，据统计，80%左右的住院患者需静脉输液治疗，与其具有药物起效迅速、药物浓度控制便捷、生物利用度高等优势相关。而外周静脉置管是静脉给药常见的护理操作，但部分因肥胖、老龄、水肿等因素而存在困难静脉通路（difficult intravenous access，DIVA）的患者，因外周静脉血管难以观察或触及，导致患者在因反复穿刺血管而造成血管内损伤，形成血肿、静脉炎等并发症的同时，无法有效建立静脉通路。因此，寻找一种高效的穿刺方式具有重要意义。随着医疗技术发展，超声为血管穿刺置入外周静脉导管提供了新的思路，因其能够清晰地探查血管大小、深度、形态结构、走向及血管内膜情况等，能够有效增加静脉穿刺的选择范围，一定程度上可提高穿刺成功率。鉴于此，本研究对心血管内科的DIVA 患者采用超声动态引导留置针穿刺，取得了较为满意的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至12月萍乡矿业集团有限责任公司总医院心血管内科收治的60 例患者作为研究对象，按照随机数表法分为对照组和观察组，每组各30 例，两组患者的年龄、性别、心血管疾病合并因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①外周静脉血管评级为Ⅲ级；②需行长期间歇性或连续性输液治疗，或需静脉输注特殊药物；③静脉条件较差，经评估不能耐受经外周置入中心静脉导管或置入其他种类的中心静脉导管。排除标准：①有精神类疾病患者；②存在慢性感染性疾病或凝血功能障碍等；③存在心、肝、肾等主要脏器功能障碍；④不能配合完成研究或拒绝签署知情同意书。本研究所有患者及家属均签署知情同意书，均经医院伦理委员会审核批准（伦理批准文号：LLNK-00-367）。

表1 两组患者一般资料的比较（例）

1.2 方法

对照组：行传统静脉留置针穿刺。由在心血管内科工作3年以上的院级静脉输液治疗护士通过肉眼观察及触摸的方法，选择合适的上肢前臂静脉血管进行穿刺，固定留置针。

观察组：实施超声动态引导下的留置针穿刺。由在心血管内科工作3年以上，并经过本院超声血管通路护理小组培训合格的院级及院级以上的静脉输液治疗护士进行操作，仪器使用飞利浦EPIQ7 超声诊断仪，L12-5 探头。具体操作方法：患者仰卧位，手臂外旋外展位，充分暴露前臂，使用涂好耦合剂的探头清压前臂，测量靶静脉直径及深度，锁定血管走向，初步确定穿刺点并做好标记。随后以穿刺点为中心对周围10 cm 直径范围内皮肤进行消毒，在探头上涂抹耦合剂并套上无菌薄膜保护套，以保护套与耦合剂紧密贴合无气泡为宜。在穿刺点上方10 cm 处扎止血带，置管者左手握无菌探头，锁定靶静脉横截面，右手拿留置针，使进针点与探头中心距离目标血管深度保持一致以15°～30°角度进行穿刺，进针时置管者需注视超声屏幕，观察针的走向及深度，边进针边向远离穿刺点的方向移动探头，直至针尖在图像上显示为一个高回声亮点，当出现回血时，压低穿刺角度，使针与管腔保持平行状态，随后左右手协调边退针芯边送入余下留置针外套管。最后观察导管回血情况及液体输入流畅程度，用超声探头观察导管尖端水流影响，确定穿刺成功后妥善固定留置针。

1.3 观察指标和评价标准

①观察两组患者穿刺质量。观察两组患者穿刺次数、一次性穿刺成功率、留置针穿刺时间、留置针留置时间及穿刺部位疼痛程度。一次性穿刺成功是指一针见血，护理人员无反复回针及探测血管动作即完成穿刺置管成功。留置针穿刺时间是指从选择静脉开始至穿刺成功固定好留置针及导管的时间。使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价两组患者穿刺时穿刺部位疼痛程度，该量表评分为0～10分，评分越高，表示患者疼痛程度越严重。②观察两组患者穿刺后不良反应发生情况。包括静脉炎、药物渗出、皮下血肿等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者穿刺质量的比较

观察组患者穿刺次数少于对照组，一次性穿刺成功率高于对照组，VAS 评分低于对照组，留置针穿刺时间均短于对照组，留置针留置时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者穿刺质量的比较（±s）

2.2 两组患者穿刺后不良反应发生率的比较

观察组穿刺后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者穿刺后不良反应发生率的比较[n（%）]

3 讨论

外周静脉置管是心血管内科常见的护理操作，朱艳等认为，对于存在DIVA 的患者来说，穿刺成功率受到诸多因素的影响。如皮下脂肪较多，导致静脉可视度较差，或因合并有其他慢性病或进行反复抽血、输液治疗导致血管管壁出现增厚变硬、管腔狭窄等退行性病变，致使外周静脉无法观察或触及，临床单纯凭触觉采用盲穿手法进行外周静脉穿刺时，因不确定血管的位置及走向而需进行反复穿刺，不仅加重了患者的痛苦还易造成血管管壁的机械性损伤，故寻找一种高效的穿刺方式具有重要意义。

Gottlieb 等认为，超声图像能够显示静脉血管走向，对提高静脉穿刺成功率有一定的辅助作用。杜晨翔等对50 例肿瘤患者行超声引导下的留置针穿刺，一次性穿刺成功率高达98%。本研究结果显示，观察组患者穿刺次数少于对照组，一次性穿刺成功率高于对照组，VAS 评分低于对照组，留置针穿刺时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声动态引导下的留置针穿刺能够有效提高穿刺质量，达到理想的穿刺效果，这与以上研究具有相似之处。其原因与超声既能准确定位血管，也能引导穿刺有关。在穿刺前，穿刺者可借助超声引导辅助技术探查血管位置，观察患者靶静脉血流情况、直径及深度，锁定期血管走向等，增加静脉穿刺血管的选择范围，也通过对穿刺对象血管的全面评估选择合适长度的留置针，有效避免盲目选择穿刺静脉及不匹配留置针型号而导致穿刺失败的发生。而在穿刺过程中，可在超声的实时成像引导下确立最佳穿刺角度和穿刺方向，较为直观地将穿刺针送入靶静脉，准确完成穿刺、置管等工作，一定程度上可避免穿刺过浅或过深导致的穿刺失败，提高一次性穿刺成功率，进而减少穿刺次数，节约穿刺时间，减轻患者疼痛程度。此外，在穿刺结束后可通过超声判断留置针情况，进一步保证穿刺成功。本研究结果显示，观察组穿刺后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声动态引导下的留置针穿刺能够有效降低穿刺后不良反应情况的发生。王新鹏等认为，部分内科患者因需进行长期静脉营养支持或存在血管硬化和弹性较差等因素，导致适合行留置针穿刺的外周静脉血管较少，再加上前臂静脉位置较深，传统静脉留置针穿刺易使留置针完全进入血管较为困难，不仅易导致穿刺失败，更易致使药物外渗或导管脱出，亦或是反复穿刺导致患者出现静脉炎或皮下血肿，留置针需提前拔除，故对照组留置针留置时间短于观察组。超声引导下的留置针穿刺能够准确定位靶静脉，选择合适的留置针型号，以确保留置针与血管壁之间血流的通畅性，降低药物渗出的发生率。另一方面，一次性穿刺成功率的提高大大降低了反复穿刺对血管壁的机械性刺激，有效避免了穿刺后局部静脉炎及皮下血肿的发生，但本研究存在一定的局限性，如样本量较少，可能导致结果产生一定的偏倚，有待后续扩大样本量行进一步研究。

综上所述，通过超声实现可视化评估，全程实时动态引导留置针穿刺，定位准确，能够提高留置针穿刺成功率，减轻反复穿刺给患者带来的痛苦，减少护士工作量，体现了护士专科能力，也降低了外周静脉中心静脉导管及中心静脉导管置管率，减少相关并发症的发生，降低住院费用，提升患者就医体验及满意度，达到理想的穿刺效果。