骨科加速康复理念与关键技术的认识与实践

黄泽宇 裴福兴

加速康复外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 的理念由丹麦哥本哈根大学的 Henrik Kehlet 教授提出，是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施，达到减少术后患者的生理及心理创伤应激，减少术后并发症及再入院风险和死亡风险的目的，促进患者术后加速康复。

ERAS 理念的提出促进了外科学的发展，特别是围术期医学的研究与发展。外科不同专业由于解剖部位不同，疾病手术类型不同，ERAS 理念在外科不同专业实施存在不同的实施措施与技术，其最终目标是一致的，即提高医疗质量与安全，减少并发症，提高患者的就医体验与满意度。骨科加速康复的终极目标是达到围术期“无血、无痛、无感、无栓、无应激、无风险”，从而提高骨科手术质量与安全，提高疗效。

一、ERAS 理念的认识

新医学模式，减少患者的心理创伤应激反应：加速康复的理念是生物 - 心理 - 社会现代医学模式和医学人文的实践，ERAS 是医学发展的新理念，一切以“患者为中心”，最终目标是减少患者的生理及心理创伤应激，需要摈弃旧的传统观念，用有循证医学证据的先进围术期管理优化措施、精湛的微创化手术操作技术和更多的人文关怀，真正实现医者仁心，以人为本，首先减少患者的心理创伤应激。

加速康复医学人文的认识：ERAS 医学人文的文化精髓是医师、护士、患者及家属对疾病诊治观念的转变。

医师观念的转变：应由重视手术转变为同时重视围术期管理，由重视手术操作技术的研究转变为同时重视围术期关键技术的研究，由重视主管医师作用转变为重视多学科协作和患者及家属的积极参与与共同决策的作用。

护士观念的转变：应由重视监测、记录病情转变为同时重视患者评估指导，由护理治疗的输液打药转变为康复治疗与功能锻炼，由手术患者的科普宣教转变为更专业的、针对性更强的病情和手术的宣教沟通与安慰。

患者和家属诊治过程中的观念转变：应由被动接受转变为主动参与，由对手术的紧张焦虑转变为坦然面对和积极合作，由手术、药物治疗转变为主动功能锻炼。观念转变将形成新的思维、新的文化，新的文化形成需要较长时间在医疗实践中不断完善。

医护人员宣教与培训：各医院和科室应根据骨科加速康复理念的深化和围术期关键技术的发展，结合医学人文定期对医护人员进行骨科加速康复观念和围术期关键技术的宣教与培训，达到统一认识，提高医护人员对 ERAS 理念的认识，提高医护人员骨科加速康复能力与水平，团结协作，共同推动 ERAS 工作的顺利开展。

患者和家属及陪护的宣教与培训：骨科医护人员在患者术前 ( 门诊和住院 ) 和术后、出院后加强向患者和家属及陪护人员进行围术期宣教与康复指导。围术期宣教内容包括疾病诊断及状态 ( 分级 )、全身健康状态，疾病治疗方法的时机与优缺点、手术方式的选择与手术效果及可能发生并发症的概率、围术期心、肺、胃肠和躯体及肢体功能康复以及围术期注意事项等方面，同时评估患者的心理影响和家属及社会关系与价值取向。耐心向患者和家属及陪护解释各种问题及疑虑。通过对患者和家属及陪护的宣教与沟通，降低与消除患者的不良心理因素，促使患者和家属坚定治疗和康复的信心，积极参与诊治和康复治疗活动。学会自我管理，提升患者日常生活活动能力和回归职业及参与娱乐的能力。

二、骨科加速康复关键技术研究与实施

加速康复关键技术的研究实践是持续发展的动力。新医学理念的发展需要更多的研究实践，以高质量的随机对照研究和大宗病例的队列研究，用更好的循证医学证据支撑骨科加速康复的持续发展。对骨科加速康复医疗、护理和康复的多学科、多方面的问题进行研究，才能促进骨科加速康复的发展。

骨科手术是创伤应激反应重、出血多、输血多、疼痛反应剧烈、围术期并发症多、住院时间长、医疗费用高的一类手术，也常常导致患者满意度不高。骨科加速康复实施的关键技术研究问题多，根据现阶段的工作，特归纳以下几点：

1.精准微创化操作：手术创伤是围术期应激反应的重要来源，如何优化手术操作，结合人工智能达到精准微创，减少手术创伤、减少出血，将创伤应激反应降低到对生理干扰影响最小是解决应激反应的根本问题。提高手术操作技术、精准微创化操作、降低创伤应激反应是奋斗的目标。

2.围术期血液管理：患者血液管理是减少骨科输血最重要的关键核心技术。除精准微创手术操作外，骨科手术骨面出血危害仍大，控制性降压和抗纤溶药物的应用可以显著地减少出血、降低输血率。骨科手术是VTE 高风险手术，如何达到抗纤溶止血和抗凝两者平衡是有待深入研究的核心科学问题。

3.围术期疼痛管理：围术期疼痛管理是影响患者康复进程的关键核心技术，关键在于阻断或减轻手术部位的伤害刺激和炎症反应。术中、术后进行有效的抗炎和 ( 或 ) 抗纤溶抑制炎症与抗炎镇痛药及患者心理障碍的处理等措施可以达到有效的疼痛管理，促进康复功能锻炼。如何达到无痛化管理，仍需进一步的研究和实践。

4.围术期合并疾病的评估与安全：围术期合并疾病的评估与安全是提高手术安全性的关键核心技术。国人合并疾病的安全指数和风险预警指数仍无统一的认识，还需要多学科共同合作，探索出合并疾病与手术方案的损害耐受安全指数，提高合并疾病患者手术安全性。

5.减少围术期全身并发症：减少并发症是加速康复的核心，国人骨科手术并发症发生率仍然比较高，提高手术操作技术，严格执行预防并发症措施能降低并发症发生的概率。但仍有些并发症难以预防，是临床研究的重点科学问题。

6.手术部位感染的防治：手术部位感染是骨科围术期常见的严重并发症，骨科 Ⅰ 类手术切口患者进行术前筛查隐匿性感染灶可以降低感染风险，围术期加强营养、纠正贫血和严格执行预防手术部位感染的措施可降低感染发生率，但手术部位感染防控体系仍是目前研究的一大热点和难点。

7.康复治疗：康复治疗手段繁多，如何针对不同患者制订最佳的康复方案，如何增强患者主动参加康复治疗的积极性，提高出院后康复的效果和生存质量是康复治疗效果研究的重要科学问题。

由此可见，骨科加速康复理念和关键技术的认识、研究与实践仍然任重道远，多学科的合作研究仍有待进一步深入。这是现代外科发展对当代医护人员的必然要求。骨科加速康复理念的实施，需要攻克与提高围术期关键技术，特别是加强精准微创化操作、围术期血液管理、疼痛管理、康复治疗、合并疾病的评估与安全和减少全身并发症与手术局部并发症等技术的多学科研究与实践，才能精准地实施骨科加速康复，形成具有中国特色的骨科加速康复方案，提高医疗质量和安全，提高患者的就医体验与满意度。须以此为契机，加深骨科加速康复理念和关键技术的研究与推广。路漫漫其修远兮，在骨科加速康复理念和关键技术的认识、研究与实践上我等仍需上下求索！