基于KANO模型的社区嵌入式养老需求调查

朱可雯，叶 然，劳洁瑜，金育奇，周珈仪，张煜晗，许丽娟

（1.丽水学院医学院，浙江 丽水 323000；2.丽水市人民医院消化内科，浙江 丽水 323000）

当前，我国人口老龄化进程不断提升，构建多元化养老服务体系成为解决这一状况的重要策略。社区嵌入式养老模式以社区为依托，通过整合居家养老和机构养老的功能与资源，采用市场化竞争机制运营，积极引进社区外部资源、深入挖掘社区内部资源，为老年人提供了原居安养的新型养老服务模式[1]。该模式既解决了社区养老服务专业性不足的问题，又解决了老年人不愿进驻养老机构的问题，因此逐渐成为一种非常可行的养老选择。2014年，上海率先试点嵌入式养老模式，重庆、北京、浙江、安徽、河北等地紧随其后探索尝试[2]。2018年，丽水市出台关于推进社区嵌入式养老护理机构建设和运营的实施意见，指出全市以市区和松阳县作为试点地区先行先试，以社区嵌入式养老护理机构为核心开展新一轮的养老服务设施专项布局规划，以此引导和推进全市社区嵌入式养老护理机构的建设[3]。但该模式尚处于兴起初期，囿于有限的社会养老资源，如何准确识别老年人服务需求的优先次序，并采取相应的策略满足需求，已成为亟待解决的重要问题。本研究应用KANO模型将社区老年人对嵌入式养老服务的需求进行属性划分，分析识别老年人的服务需求，有助于政府部门精准制定相关政策，合理设置老年人嵌入式社区养老服务项目，从而为今后开展符合丽水市特点的社区嵌入式养老模式的发展提供指导方向。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法于2021年7—9月选择454名老年人作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60岁，在本社区居住≥1年；（2）具备自主回答能力，对本研究知情同意，且自愿参加。排除标准：（1）患有精神疾病；（2）不愿参加调查的老年人。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

（1）一般资料调查表。由研究者自行设计，内容包括老年人基本情况如性别、年龄、文化程度、婚姻状况、月收入、子女个数、居住情况、照顾情况、慢性病患病情况等。

（2）巴氏量表（Barthel scale or Barthel index）[4]。该量表由美国物理治疗师Barthel开发，被广泛运用于老年人康复与生活功能状况领域。巴氏量表通过评定老年人进食、移位、卫生、如厕等10个项目（每项为0～10分）的能力水平来衡量老年人自我护理状况，划分为完全独立（100分）、轻度依赖（91～99分）、中度依赖（61～90分）、重度依赖（21～60）和完全依赖（0～20分）五个等级。本研究使用巴氏量表来区分不同依赖程度老年人的养老需求层次。

（3）老年人对社区嵌入式养老服务需求KANO属性问卷。本问卷是在充分参考相关政策和大量文献[4-8]的基础上结合专家咨询和论证制定的，内容包含生活照料服务、医疗保健、精神慰藉3个维度，共41个条目。对41个条目的需求均采用正向和反向设问方式，例如需求条目X，正向设问方式为“如果可以提供X服务，您感觉是？”，反向设问方式为“如果不能够提供X服务，您感觉是？”。回答均设为“非常满意”“理应如此”“无所谓”“可以忍受”“不满意”。通过KANO模型需求属性分类评估表（见表1）获知服务对象对各项服务的分类属性判断，并计算各项服务在不同需求属性类别中的频率分布，取频率最高的属性作为该项服务的KANO属性。根据KANO模型计算出各项质量属性对用户满意的重要度系数，称为满意影响力（SI）和不满意影响力（DSI）[9]。计算公式如下：SI=（A+O）/（A+O+M+I），DSI=-1×（M+O）/（A+O+M+I），满意影响力取值范围（0，1），越接近1，说明提供该种服务对用户满意度影响越大。不满意影响力取值范围（-1，0），越接近-1，说明不提供该种服务对用户不满意度影响越大[10]。正式调查前随机选取某街道社区30名老年人进行预调查，经测评，该问卷Cronbach'sα系数为0.913，反映问卷的信度较好。

表1 KANO模型需求属性分类评估表

1.2.2 调查方法

挑选丽水学院医学院护理、临床专业的优秀在校学生和课题组成员共13名为调查员，发放问卷前，由研究者针对本研究的研究目的、问卷常见问题的解释、老年人沟通等对调查员进行培训，统一调查内容的含义理解和填写方式，减少调查员主观偏倚。采用便利抽样法在丽水市莲都区抽取老年人调查，具体抽样法为：莲都区城区共4个街道，郊区共3个街道，抽取3个城区街道和2个郊区街道，每个街道平均拟抽取100例老年居民，从5个街道中分别抽取1个卫生服务中心和2个社区老年人集中活动区域（如公园、广场或居委会以及入户）进行调查。由调查人员采用统一指导语言向研究对象介绍问卷调查的目的、意义和填写方法，若老年人文化程度有限，则由调查员向其解释问卷含义并代为填写。问卷当场发放并当场回收，并严格检查有无漏填缺项，确保调查问卷信息的真实性、可靠性。本研究共发放问卷490份，剔除漏填、错填等无效问卷36份，回收有效问卷454份，有效回收率为92.7%。

1.2.3 统计学方法

数据资料采用Epidata3.1软件双录入法录入，保证数据准确性，剔除逻辑错误的数据，采用SPSS25.0软件进行统计分析。一般资料采用描述性分析。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况

454例老年人中，男性192例（42.3%），女性262例（57.7%）；年龄60～88（68.21±6.45）岁；文化程度以小学为主（168人，占37%），不识字或较少识字113人（24.9%），初中101人（22.2%），高中或中专及以上72人（15.9%）；有配偶385例（84.8%），无配偶69人（15.2%）；居住情况：与配偶居住308人（67.8%），与配偶和子女居住72人（15.9%），独居70人（15.4%），与亲友同住或其他4人（0.9%）；老人退休金收入平均为1 568元，最高收入达8 500元；有子女数为（2.05±0.94）个；慢性病（0.68±0.72）种。在老年人自理方面，大多数老人完全具备自理能力（92.9%），轻度依赖占7.1%。

2.2 老年人嵌入式社区养老服务需求分析

2.2.1 老年人嵌入式社区养老服务需求KANO属性的划分

结合KANO模型需求属性分析表和问卷调查结果可得出各项服务项目的需求属性归类。其中，魅力属性（A）占16项，期望属性（O）占4项，必备属性（M）占5项，以及无关要素（I）16项。见表2。

表2 （续）

表2 社区老年人嵌入式养老服务需求KANO属性的划分（n=454）

2.2.2 老年人嵌入式社区养老服务需求SI分布

以老年人嵌入式社区养老服务SI和DSI的绝对值绘制分布折线图，并比较SI和分布，结果显示：41项服务中有36项服务呈现出SI＞的情况，说明老年人整体需求仍呈现高期待性的倾向；5项服务的包括慢性病预防和维护服务（N22），健康教育（N24），疾病预防（N26），社区医疗（N29），健身设施、健身室（N41）。详见图1。如表2所示：SI值最高的为“N11提供24小时紧急呼叫救援服务（如养老服务热线供服务呼叫、预约）”0.738，表明社区养老服务如果能提供紧急呼叫救援服务，老年人满意度将提升73.8%，显示出老年人对此项服务的期待性最高；而DSI指标值最高的N29“社区医疗”为0.709，说明社区养老服务如果不能提供一般疾病的诊疗服务，满意度将下降70.9%，显示出此项服务重要性最高，同时老年人对此项服务具有较高的依赖性。

图1 各项服务的SI和|DSI|分布折线图

表3 不同类别服务的SI与

表3 不同类别服务的SI与

项目 均值 标准差 极小值 极大值生活照料服务需求SI 0.538 0.116 0.390 0.738医疗保健类服务需求SI 0.501 0.198 0.119 0.733精神慰藉类SI 0.384 0.081 0.240 0.487生活照料服务需求DSI 0.180 0.119 0.057 0.520医疗保健类服务需求DSI 0.313 0.216 0.090 0.709精神慰藉类DSI 0.230 0.145 0.079 0.544

3 讨论

3.1 基于KANO模型的老年人对嵌入式社区养老服务需求结构分析

根据KANO模型的研究假设，必备属性和期望属性服务项目的优化有利于防止服务对象不满的发生，而提升魅力属性服务项目对于改善服务对象满意度的影响最为显著[10]。

3.1.1 必备需求

必备需求是服务必须具备的项目，本研究结果显示：老年人认为嵌入式社区养老必须具备的项目包含慢性病预防和维护服务（N22）、健康教育（N24）、疾病预防（N26）、社区医疗（N29）、健身设施（N41）等5项服务，基于魅力质量理论，如果不提供该类服务或服务提供不足，将会引发老年人不满意。从必备需求的内容来看，老年人对社区医疗服务和健身设施抱有“理所应当”的认知态度。一方面，社区卫生服务作为我国医疗体系的基本环节，并在分级医疗服务中发挥着基础性作用，老年人认为生病时就近就医是其最需要得到的保障。另一方面，体育设施作为公共体育服务的重要组成部分[11]，也被老年人视为社区设施建设的职责。近年来，在强身健体观念的引导下，越来越多的老年人意识到有规律的体育锻炼可以延缓生理功能的退化，有助于预防慢性病，促进康复。而随着老小区的改造升级和新建小区配套设施的完善，社区体育设施环境得到了一定程度的改善[12-13]，在此基础上，体育活动的形式越来越多样化，老年人在运动方式的选择上具备了更多的可能性。

此外，慢性病预防和维护服务（N22）、健康教育（N24）、疾病预防（N26）也被视为必备要素，反映了老年人对疾病预防与健康保养越来越重视。当下我国慢性病的发病率呈上升趋势，慢性病治疗周期长、病情发作反复、治愈困难，严重威胁了患者的日常生活质量，也加重了家庭和社会的经济负担，本调查中245例（54.0%）老年人患1种及以上慢性病。《“健康中国2030”规划纲要》指出：应推进健康老龄化，加强老年人的健康管理，对老年人慢性病和常见病开展健康指导和综合干预。因此政府和社区应积极开展老年人慢性病健康教育工作，通过早期健康宣教和健康检查筛查出危险因素，并进行针对性的科学干预，有效预防慢性病的发生或延缓慢性疾病的发展进程。

3.1.2 期望需求

期望需求是服务对象所期望的质量属性，期望要素的提供程度与老年人满意度成正比变化[10]。本研究结果显示：期望需求包括紧急呼叫救援服务（N11）、定期体检（N21）、疾病后身体康复指导（N25）、专业义诊（N32）共4项服务。从期望要素的内容来看，期望要素展现出老年人对医疗保健服务的期望倾向。其中，紧急呼叫救援服务（N11）的SI值最高，当老年人遇到紧急情况时，可以通过寻呼机或智能腕带等终端提交需求信息，社区居家养老服务中心接到指令后，及时派出服务站工作人员就近提供服务。目前，在北京、杭州等部分地区，“一键呼叫设备”已进入老年人家庭，为其日常生活提供了一道安全保障。而社区定期组织体检、专业义诊服务反映了老年人在社区层面对基本医疗服务的需求，其中定期体检（N21）的SI（0.733）为第二高，说明提供该服务亦可以显著提高老年人的服务满意度。

3.1.3 魅力需求

魅力需求是超出老年人预期的养老服务项目，提供此类服务会令老年人满意，而不提供亦不会造成不满意[10]。本结果中魅力要素共16个条目，多数归属于医疗需求和生活照料需求，其中14个条目的SI超过0.5。从魅力要素的内容来看，一方面，与必备要素（M）和期望要素（O）基础性的特征相比，魅力要素的服务项目呈现出非日常性的特征，如老年人希望能获得居室适老化改造（N9）、室外无障碍改造（N10）的服务，反映随着年龄的增加、生理机能的退化，老年人希望改造或调整自己的居室以便于日常生活，尽量减少环境中意外伤害发生的风险。另一方面，由于多数老年人对养老服务的认知尚不足，一些魅力需求的服务内容具备非常见性的特征。如签约家庭医生服务（N15），健身辅导、身体机能训练（N27），运动处方干预（N28）等服务，老年人未将这些服务视为理所当然的服务内容。尽管丽水市已经推行了家庭医生式服务，但社区老年人对家庭医生式服务的知晓率并不高，其可能与本市推行家庭医生式服务时间较短、老年人受教育程度不高和针对老年人的宣传方式单一等因素有关[12]。随着老年人年龄的增长，其对于医疗卫生的需求将不断增加。

3.1.4 无关要素

本调查结果显示：归属于无关要素的需求有16项，占据了大多数，反映出整体层面老年人对嵌入式社区养老的服务依赖性较低，多数服务在老年人需求满足方面并没有发挥突出的作用。依赖性较低的原因可能与老年人对服务的认知不足有关[5]。目前由于社区嵌入式养老服务正处于尝试推行阶段，因此大部分老年人对服务项目的类型和内容并不了解，部分老年人也会顾虑服务项目的收费问题。另外也可能与一些服务项目与老年人的日常生活关系不密切有关。老年人对大多数服务是陌生的，没有依赖性，因此这些服务的提供与否不会对其生活产生很大的影响，比如医疗器具租赁（N19）、邻里纠纷调解（N38）等等。此外，老年人的自理能力、不同子女居住情况、子女的个数是影响其居家照顾服务需求的较为重要的因素[14]。本研究中71.6%的老年人有2个及以上的子女，67.8%的老年人与配偶居住，15.9%与配偶和子女同居住，大部分老人生活完全能自理，身体机能良好。当老年人具备较高的自我或家庭满足能力时，很难对外部服务项目产生需求动机，故其对集中供餐食堂（N1）、出行陪护（N12）服务等生活照料服务的需求较少。然而，近年来老年助餐服务（如社区助老餐厅或老年助餐点）已在全国多地如北京、上海、成都、河北等地试点先行，解决了空巢、失能等老年人用餐问题，并获得了老年人的青睐。因此，虽然无关要素的提供与否目前对满意度并不会产生影响，但这并不意味着此类型服务不需要关注。随着年龄的日益增长，老年人健康状况和自理能力将发生变化，故其对于养老服务的需求也将发生动态变化[5]。这就提示政府相关部门应坚持对老年人进行综合动态评估，分析老年人在不同时期的服务需求以及不同年龄段的需求变化规律，在此基础上制定服务措施，调整服务优先满足策略，以便为老年人提供更好的养老服务。

3.2 老年人养老意识和规划不足

通过调查发现，被调查老年人平均每月退休收入为1 568元，收入较低，除了日常生活开支外，基本无法承担养老机构和医疗机构等花销。刘慧心针对社区老年人的一项调查发现，老年人购买社区养老服务意愿普遍较低，受固有观念和生活环境的影响，其对社区提供免费福利服务的想法较强烈[5]。这与本次调查结果一致，老年人对社区提供的专业义诊服务亦抱有很高的期望。此外，刘慧心的调查显示，即便是收入较高的老年人也不愿意花钱购买服务。这也导致了虽然养老产业有很好的前景和巨大的市场，但社会组织和企业仍然不愿涉足养老产业，观望者居多[5]。

3.3 研究的局限性与展望

研究对象中失能、半失能老年人占比较低，研究结果无法准确识别这一特定群体老年人对社区养老服务的需求，可能会低估他们对居家照顾服务的需求。未来的研究可进一步探讨比较不同日常生活能力分级和居住状况等老年群体的需求层次和差异，并给予个性化、针对性的满足需求的措施，进一步提升研究的实践价值。