老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者经皮椎体成形术后发生延迟愈合的影响因素

王有为，干红卫

武穴市第一人民医院骨一科，黄冈 435400

经皮椎体成形术（PVP）作为骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的主要治疗手段之一，不仅可有效恢复椎体高度、提高脊柱稳定性，还具有操作简便、术后恢复快、疼痛缓解快等优点［1-2］。但有研究［3］显示，仍有部分患者接受PVP治疗后存在延迟愈合甚至不愈合的现象，极易导致椎体发生持续性塌陷或局部后凸畸形，残留长时间的慢性腰痛，甚至需要接受二次手术治疗，增加患者负担和痛苦。特别是老年患者，因机体多系统功能衰退和细胞衰老，愈合能力下降，术后延迟愈合风险更高，不利于预后［4］。因此，尽早明确影响老年OVCF患者PVP术后发生延迟愈合的相关因素，并及时实施合理干预尤为重要。本研究重点分析老年OVCF患者PVP术后发生延迟愈合的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得武穴市第一人民医院伦理委员会审批备案。纳入2019年1月—2020年12月接受PVP治疗且术后未发生延迟愈合的62例老年OVCF患者作为未发生组，纳入同期接受PVP治疗且术后发生延迟愈合的62例老年OVCF患者作为发生组。

纳入标准：①符合《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》［5］中OVCF相关诊断标准，且经X线、CT等检查确诊；②年龄≥60岁；③椎体后壁完整；④就诊资料、实验室指标检查结果、影像学资料等均完整。排除标准：①伤椎数量＞ 2个；②有既往手术史；③合并胸腰椎肿瘤；④对骨水泥过敏。PVP术后延迟愈合参照《外科学》中的相关标准［6］和实际情况（术后3个月患者下床活动时症状的缓解程度，如是否能够负重，影像学复查骨折复位丢失情况及骨折愈合程度等）进行判定，如术后3个月X线片示骨折断端没有骨痂生长或仅有少量骨痂生长、轻度脱钙、骨折断端有明显间隙且骨质硬化、骨折线明显，即可判定为骨折延迟愈合。

1.2 治疗方法

所有患者均接受常规PVP治疗，术后均接受常规抗骨质疏松治疗。术后第1天，开始在床上进行被动下肢训练，且在无明显不适后，可开始在支具和腰围保护下适量下床活动；术后3个月时，依据恢复情况解除支具或腰围保护，恢复日常生活和工作，加强腰背部肌肉锻炼。

1.3 资料收集

统计患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、骨折部位、骨折至入院时间、既往史（糖尿病、甲状腺功能异常、高血压、吸烟史、饮酒史）等一般情况。记录患者手术入路、麻醉方式、骨水泥用量等手术情况，以及骨密度T值、有无椎体裂隙征、后凸畸形Cobb角改善度、伤椎高度恢复率等影像学指标。其中，体质量根据BMI分为偏瘦（＜18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）、超重（≥24 kg/m2）；Cobb角为伤椎上缘和下缘连线间的夹角，后凸Cobb角改善度=术前Cobb角-术后Cobb角；在X线片上测量伤椎最大塌陷部位高度作为伤椎高度，伤椎高度恢复率（%）=（术后3个月伤椎高度-术前伤椎高度）/（术后3个月上、下邻近椎高度平均值-术前上、下邻近椎高度平均值）×100%。

全部患者均于术前1 d采集清晨空腹静脉血6 mL，分装至3支试管。收集患者术前1 d晨起第1次尿液5 mL。①骨钙素氨基端中分子片段（N-MID）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的检测：取一试管血液，以3 000 r/min的速率（离心半径为10 cm）离心10 min，离心完毕后取上清液待检。采用酶联免疫吸附法测定N-MID水平（广州菲康生物技术有限公司），双抗体酶联免疫吸附法测定IGF-1水平（上海澜瑞科技有限公司）。②肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的检测：取一试管血液，以2 000 r/min的速率（离心半径为12.5 cm）离心30 min，离心完毕后取上清液待检。采用酶联免疫吸附法测定TNF-α（上海晶抗生物工程有限公司）。③血液流变学相关指标：取一试管血液，使用全自动血液流变测试仪（西化仪，BH-YDA-IVA，北京）检测全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度及红细胞压积等血液流变学相关指标。④脱氧吡啶酚（DPD）的检测：使用ACS 180系列全自动化学发光免疫分析仪（拜耳，中国）测定尿液中DPD水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；呈偏态分布的以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。老年OVCF患者PVP术后发生延迟愈合的影响因素采用logistic回归分析。

2 结 果

发生组的存在椎体裂隙征比例和伤椎高度恢复率高于未发生组，骨密度T值低于未发生组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。发生组患者DPD水平高于未发生组，IGF-1低于未发生组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。将上述分析结果中差异有统计学意义的分类变量（椎体裂隙征：1=有；0=无）及连续变量作为自变量，将延迟愈合的发生情况作为因变量（1=发生，0=未发生），经二元回归分析后，将P值放宽至P＜ 0.2，将符合条件的因素同时纳入作为自变量进行多元logistic回归分析，结果显示，存在椎体裂隙征、伤椎高度恢复率高、骨密度T值低、DPD水平高、IGF-1水平低均是老年OVCF患者PVP术后发生延迟愈合的危险因素（表3）。

表1 患者一般资料和影像学指标Tab.1 General data and imaging indexes of patients n=62

表2 实验室指标Tab.2 Laboratory indicators n=62，M（P25，P75）

表3 影响因素多元logistic回归分析Tab.3 Multiple logistic regression analysis of influencing factors

3 讨 论

目前，PVP已广泛应用于OVCF的治疗，具有创伤小、治疗效果好及术后并发症少等优点［7］。但有研究［8］显示，仍有部分OVCF患者术后存在延迟愈合现象，不仅导致患者生活难以自理，还可能遗留疼痛、功能受限等后遗症，增加预后不良风险。老年OVCF患者因机体衰退、新陈代谢减慢，修复能力和再生能力相对较弱，愈合能力下降，术后延迟愈合风险更高。本研究发现，存在椎体裂隙征、伤椎高度恢复率高、DPD水平高、骨密度T值低、IGF-1水平低均是老年OVCF患者PVP术后发生延迟愈合的危险因素。

有研究［9］指出，椎体裂隙征是引起OVCF患者非手术治疗后持续性腰背痛和伤椎塌陷的主要原因。因椎体裂隙征的存在，骨水泥注入时会减少压力，导致椎体裂隙内存在大量骨水泥，并形成团块型分布，增加周围松质骨应力，也使骨水泥与周围松质骨难以形成稳定的机械交联，骨与骨水泥界面极易产生持续性微动，进而增加微小骨折的发生风险，影响骨正常愈合进程［10-11］。韩晓东等［12］指出，PVP术后椎体前缘高度恢复率与邻近椎体骨折密切相关。当伤椎高度恢复过多时，可能导致椎旁软组织张力增加，继而增加伤椎与邻近椎体的应力和椎体不稳定性，增加术后再骨折风险，延迟骨折愈合的进程。此外，为了更好地恢复伤椎高度，术中可能会使用球囊过度撑开，这易对周围松质骨产生挤压作用，阻碍骨水泥的弥散，使骨水泥难以有效填充骨缺损，后期易发生椎体塌陷，使延迟愈合发生风险大幅增加［13］。对此，建议临床医护人员术前仔细分析老年OVCF患者的影像学资料，适量注入骨水泥，尽量避免出现过多注入骨水泥或椎体过度撑开所致伤椎高度过度恢复的现象，且术后指导患者定期接受康复锻炼，适当卧床休息，并可使用腰围固定伤椎部位，降低PVP术后延迟愈合风险。骨密度T值常用于评估骨质疏松程度，T值越低，骨质疏松越严重［14］。随着骨质疏松病情发展，骨量持续性降低，当受到外界压力或负重作用下，极易出现骨小梁断裂，形成微骨折，而骨小梁持续性断裂即可能会引起骨折愈合延迟［15］。对此，建议老年OVCF患者术前多补充蛋类、肉类等富含蛋白质的食物，适当补充维生素，术后可予以钙剂，以减少骨质流失，提高骨密度。

在骨吸收过程中，破骨细胞降解Ⅰ型胶原后可释放DPD至血液循环中，最后通过肾脏代谢排出体外，因此，临床常采用尿液中的DPD水平评估机体骨吸收情况。朱超等［16］的研究表明，DPD水平与患者椎体的愈合程度有关，这一观点也得到了本研究的证实。DPD与骨代谢有关，其水平越高，破骨细胞活性越强，成骨细胞活性受到抑制，骨形成较难，而骨吸收增强，从而极易引起愈合延迟［17］。IGF-1是一种活性蛋白多肽物质，IGF-1可促进细胞因子生成，继而促使胶原蛋白形成，增加软骨细胞的分裂增殖，促进软骨生长［18］。当IGF-1水平过低时，成骨细胞减少，成骨细胞合成分泌的血管内皮生长因子减少，新生血管形成减少，骨折部位的血管网络建立缓慢，降低骨折缺损区的新陈代谢，从而引起骨折延迟愈合［19］。对此，建议术前密切监测老年OVCF患者的IGF-1和DPD水平，在遵医嘱的情况下，可适当补充钙、锌等微量元素并予以双膦酸盐治疗，降低骨折延迟愈合风险。

N-MID是骨形成标志物，灵敏度高、稳定性好，可有效反馈骨形成情况，有研究［20］指出，N-MID可能与骨折延迟愈合存在一定的关系。骨折伴随感染时可发生明显的延迟愈合情况，核因子-κB（NF-κB）、TNF-α等引起的持续性炎性反应可刺激破骨细胞引起骨吸收，并影响形成过程中的成骨细胞分化［21］。有研究［22］指出，血液流变学可影响骨折断端的血液循环，导致患者骨折部位的血液循环不畅，形成较多湍流，影响骨折愈合。但本研究结果显示，N-MID、TNF-α及血液流变学指标均与骨延迟愈合无关，这可能与不同研究中骨折严重程度、纳入和排除标准等不同有关，有待进一步明确。此外，本研究纳入分析的因素尚不全面，可能还有其他重要的因素未被纳入，加上样本量较小，可能导致研究结果出现一定的偏倚，此为本研究局限，未来还需开展更多的研究进行探索和分析。

综上所述，存在椎体裂隙征、伤椎高度恢复率高、DPD水平高、骨密度T值低和IGF-1水平低均会增加老年OVCF患者PVP术后发生延迟愈合的风险，临床应重视伴有上述因素老年OVCF患者的早期干预，如调整生活方式、添加骨健康补充剂及药物干预抗骨质疏松治疗等，以降低术后延迟愈合和再次骨折风险，改善患者预后。