武妍妍 ,张红
1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230012
2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031
盆腔炎性疾病后遗症(Sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID)以育龄期女性为主,临床患病率为45.6%[1-2]。SPID主要以反复出现的下腹疼痛、腰骶疼痛、阴道分泌物增多及不孕为主要表现[3-4],常涉及部位为宫体、卵巢、输卵管、盆腔结缔组织,其主要病理改变为组织破坏、组织增生及组织粘连等[5]。机体免疫力下降对应中医“正气虚弱”,是盆腔炎性疾病反复发作的常见诱因。本研究运用扶正祛邪法,予中药二丹红藤败酱汤合四君子汤加减治疗SPID气虚血瘀型患者,临床疗效较好,现报道如下。
1.1 西医诊断标准 参照《妇产科学》[6]。①病史:既往有PID病史。②临床症状:下腹痛、或痛连腰骶,阴道分泌物增多、不孕等。③妇检体征:宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。上述体征至少具备子宫活动受限伴有压痛或附件区压痛其中1项。④妇科超声:输卵管增粗或积水,伴或不伴盆腔积液。上述体征必备,根据主要症状,结合病史及辅助检查,即可诊断。
1.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]及《中医妇科学》[8]综合制定SPID气虚血瘀证的辨证标准。主症:小腹隐痛,缠绵日久;或痛连腰骶;或有下腹癥块;或有带下量多,色白质稀。次症:月经过多,或经期延长,或经色淡暗,或神疲乏力,或纳呆食少,或头晕目眩。舌脉:舌质淡暗,或有瘀点瘀斑,苔白,脉沉涩。以上主症具备1项或1项以上,次症具备1项或1项以上,结合舌脉,则可以辨为本证。
2.1 纳入标准 ①同时符合中西医诊断标准;②年龄20~40周岁;③患者知情同意并自愿签署知情同意书。
2.2 排除标准 ①有肝肾功能或造血系统等损害者;②PID病危者;③合并盆腔恶性肿瘤者;④特殊人群(孕妇、哺乳期、备孕期等);⑤对药物过敏者;⑥参与其它临床研究者。
选取安徽中医药大学第一附属医院妇科门诊自2021年5月-10月就诊的SPID患者60例,采用随机分组法分为对照组和观察组各30例。观察组年龄23~39岁,平均(30.06±5.58)岁;病程6个月~7年,平均(2.78±1.67)年。对照组年龄24~40岁,平 均(31.46±5.34)岁;病 程3个 月~5年,平 均(2.66±1.44)年。2组患者年龄、病程比较,差异无统计学意义,具有可比性。本研究符合人的生物医学伦理[9]。
4.1 对照组 左氧氟沙星片(浙江普洛康裕制药有限公司生产,注册证号H20203520),用法:0.5g口服qd;奥硝唑胶囊(四川百利药业有限责任公司,注册证号H20030239),用法:0.5g口服bid。7d为1个疗程,连用3个疗程。
4.2 观察组 予二丹红藤败酱汤联合四君子汤加减,药物组成:丹皮10g,丹参10g,红藤10g,败酱草10g,白术10g,茯苓10g,白芍10g,党参10g,黄芩10g,当归10g,醋延胡索10g,甘草5g。月经干净后开始服用,1剂/d,常规煎取200mL后分早、晚温服,连续服用7日,连用3个疗程。
5.1 中医证候积分 主症共4项,每项0~6分,共0~24分;次症共6项,每项0~3分,共0~18分。总分0~42分,分数越高表示症状越严重。
5.2 妇检体征 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中的妇检体征进行评分:①子宫:宫体活动正常,无压痛:0分,宫体活动轻度受限,稍有压痛:1分,宫体活动受限,有压痛:2分,宫体粘连固定,压痛明显:3分。②附件区:附件正常:0分,一侧附件条索状增粗或片状增厚:1分,两侧附件条索状增粗或片状增厚:2分,双侧附件条索状增粗或片状增厚、压痛:3分。③宫骶韧带:宫骶韧带正常:0分,一侧宫骶韧带增粗:1分,双侧宫骶韧带增粗:2分,双侧宫骶韧带增粗、压痛:3分。总分0~9分,分数越高表示越严重。
采用SPSS26.0 统计学软件处理数据,符合正态分布的计量资料以(±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料用n/%表示,等级资料用Wilcoxon秩和检验,检验水准α=0.05,以P<0.05表示差异具有统计学意义。
1.1 临床疗效 ①治愈:治疗后症状消失,妇检正常,证候、体征积分和减少≥95%;②显效:治疗后症状明显减轻,妇检明显改善,证候、体征积分和减少≥70%且<95%;③有效:治疗后症状减轻,妇检稍改善,证候、体征积分和减少≥30%且<70%;④无效:治疗后症状无减轻或有加重,妇检无改善或有加重,证候、体征积分和减少<30%[10]。
1.2 生活质量评价 根据WHO生活质量测定简表(WHOQOL-BREF)进行评分[11],依据生存质量、日常活动、健康及自我感觉4个方面采取5分评分法。生活质量评价根据治疗后WHOQOL-BREF评分与治疗前相比的减分率进行评价,减少90%以上认为完全改善;减少79%~89%认为显著改善;减少30%~79%认为改善;减少30%以下认为无改善。
2.1 中医证候积分比较 治疗前,2组中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组的中医证候积分均降低,且观察组低于对照组(t=3.72,P=0.017),见表1。
表1 2组患者中医症候积分比较(x±s)
2.2 妇检体征积分比较 治疗前,2组妇检体征积分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组的妇检体征积分均降低,且观察组低于对照组(t=2.96,P=0.023),见表2。
表2 2组患者妇检体征积分比较(x±s)
2.3 临床疗效比较 观察组患者的有效率(93.33%)高于对照组(70.00%),组间差异具有统计学意义(P=0.013),见表3。
表3 2组患者临床疗效比较
2.4 随访生活质量评价 观察组患者的改善率(93.33%)高于对照组(66.67%),组间差异具有统计学意义(P=0.029),见表4。
表4 2组患者随访生活质量评价比较
盆腔炎性疾病后遗症(SPID)又称慢性盆腔炎,多是急性盆腔炎治疗不彻底或未经治疗所致,机体抵抗力低下为其反复发作诱因。PID的病原体分为内源性和外源性,在临床上常混合感染。SPID是病原体及盆腔局部微环境相互作用所致,机体的免疫状态在疾病发生发展过程中至关重要[12]。目前临床上西医以抗生素治疗为主,急性期疗效明显,但对慢性盆腔痛、炎性包块等表现不占优势[13]。而中医药治疗SPID可通过多靶点调节机体阴阳平衡,提升正气,缓解症状,从而提高患者生活质量。
SPID在祖国医学文献中无此名称,从其主要症状方面观察,与腹痛及癥瘕相似,同时伴有其他临床症状,因此归属于祖国医学的“带下”“妇人腹痛”“不孕”及“癥瘕”等范畴。祖国医学认为本病病因较为复杂,主要病机是素体虚弱或久病后正气未复,外邪乘虚内侵,致气机不畅,瘀血阻滞,气滞血瘀,导致疾病反复难愈。目前中医对于SPID的证型主要分为气虚血瘀证、湿热瘀结证、寒湿凝滞证及气滞血瘀证[8]。笔者在临床跟诊过程中发现多数SPID患者由于机体抵抗力低下导致病情反复发作,病程迁延较长,其证型以气虚血瘀型多见。
近年来研究发现,免疫机制的紊乱及抵抗力低下与中医的“正气虚弱”相关[14]。而对于SPID气虚血瘀型患者,“正虚邪恋”为本病病机。《黄帝内经》中“邪之所凑,其气必虚”指明SPID气虚血瘀型患者发病的主要机制。对于本类患者,若仅“活血化瘀祛邪”,不注重扶持正气,则易导致病情缠绵不愈,因此在治疗上须顾及患者正气的强弱。扶正祛邪法最早追溯于《内经》,以“扶正祛邪”思想指导治疗SPID主要基于以下两方面:一是注重“扶助正气”,此为治本,以补益气血、健脾之法培补正气,另一方面强调“祛邪”,此为治标,以清热化湿或活血祛瘀之法驱邪外出,扶正与祛邪二法并用,可达到“祛邪不伤正,扶正助祛邪”的治疗目的。
方中所用中药丹皮与丹参共为君药,可活血消瘀;党参、白术益气健脾,红藤、败酱草可清热解毒消肿,上四味共为臣药;辅以黄芩化瘀止痛,茯苓健脾利水,延胡索、当归活血止痛,白芍养血止痛,为佐药;甘草为使,调和诸药。全方共奏补气活血、祛瘀止痛之效。现代药理学研究表明,丹参具有改善血液循环系统作用,对于血瘀型患者来说,应用丹参能够降低其血液黏稠度,可抑制血小板聚集[15-16]。此外,丹参还具有抗炎抗菌作用[17-18],可显著改善SPID患者的全身炎症反应。牡丹皮也具有较强的抑菌抗炎作用[19-20],可有效减轻患者的临床症状。
临床结果显示,治疗3个月后,观察组的中医证候积分、妇检体征积分均低于对照组(P<0.05);治疗3个月后,观察组的临床疗效、随访生活质量评价均优于对照组(P<0.05)。证明中药二丹红藤败酱汤联合四君子汤加减的效果显著,能有效缓解患者的疼痛。
综上所述,从“正虚邪恋”的角度,予二丹红藤败酱汤联合四君子汤治疗气虚血瘀型SPID患者的临床效果显著,显著改善患者的生活质量与生活品质,更进一步促进了家庭和谐,在临床上值得进一步推广及应用。本研究仅针对于气虚血瘀型SPID,对于本病其他证型需辨证论治,且本研究样本量偏小,若需证实还需大量的研究支持。