改良半腱肌移位术在犬会阴疝复发中的应用

李玉杰 , 吴东明 , 潘庆山 , 郄 帅 ， 刘晓晔 ， 董 虹

[1.北京农学院兽医学(中医药)北京市重点实验室 ， 北京 昌平 102206 ； 2.北京农学院北京中兽药工程技术研究中心 ， 北京 昌平 102206 ； 3.北京恒爱动物医院有限公司 ， 北京 海淀 100192]

会阴疝多发生于6岁以上未绝育的老年公犬，猫不常见。主要因盆隔无力导致腹腔内的脏器或腹膜脱出于会阴处皮下，进而形成此病。其病因尚不清楚，一般认为与前列腺增生，囊肿压迫直肠，排便次数增多，先天性或获得性肌无力、肌肉萎缩及易激动吠叫等有关。其内容物多为小肠、大网膜、膀胱、前列腺或脂肪等，且多伴有直肠憩室[1]。根据其疝孔位置可分为近尾部疝、坐骨疝和脊背疝等。会阴疝整复术的手术方法有多种，近年来，改良半腱肌修补术备受关注，并应用于临床，疗效显著且预后良好[2]。因病例样本较少，其隐患病症尚未凸显。本文介绍1例犬会阴疝复发后应用改良半腱肌移位术治疗的病例，以期为临床兽医提供参考。

1 病例介绍

吉娃娃犬，雄性，10岁，4.3 kg，在8岁时因会阴疝进行第1次手术治疗，同时绝育。因该犬有会阴疝病史，并且主人见最近1周出现相似症状，来院就诊。

主要症状：该犬排便次数增多，里急后重，排便时困难并有痛性吠叫，肛门下方会阴部肿大。

2 临床检查

2.1 常规检查 该犬精神尚可，体温38.5 ℃，呼吸频率21次/min，心率86次/min。体况消瘦，肛门下方凸起，质地较硬，按压可回纳盆腔，凸起高约2 cm，直径约5 cm。触诊有疝孔，其位置在肛门下侧。进行直肠检查评估疝囊、疝环结构发现，直肠内有大量质度较硬大便。直肠扩张，直肠左、右及下方空虚，闭孔肌、提肌萎缩。初步判定会阴疝内容物为直肠扩张大便蓄积，并形成直肠憩室。

2.2 影像学检查 结合常规检查结果，提示对该突起部位进行超声检查及X线检查，以判定该疝内容物的性状、位置及大小。结果可见盆腔内有肠道进入疝孔。疝孔直径约3 cm，边缘整齐无组织粘连。其他器官扫查未见异常。

2.3 血液检查 对该犬进行血液实验室检查，以判定患病犬机体有无感染，各个器官机能是否正常以及体液代谢调节是否紊乱等。其中包括血液常规项目检查、血液生化项目检查以及静脉血气项目检查。结果显示，患犬白细胞总数为21.2×109/L(参考范围：6.0×109～17.0×109/L)，叶状嗜中性粒细胞总数为16.1×109/L(参考范围：3.0×109～12.8×109/L)，提示有轻度感染，其他指标未见明显异常。根据测定结果，并结合临床检查以及影像学检查结果综合判定，患犬体况良好，决定进行第2次手术修复。

3 治疗

3.1 术前准备 为防止手术部位被粪便污染，术前对患犬进行24 h禁食，期间进行灌肠处置，清除直肠内积存蓄便。

术前镇痛，吸入麻醉。放置尿道导管；剃除肛门周围、会阴部大面积体毛(图1A)，挤出两侧肛门腺内容物，清洗、消毒；手术台俯卧保定，前低后高，将尾巴缠上绷带固定在背部，并向头侧牵引。将棉球或纱布块放入直肠中并对肛门进行荷包缝合(图1B)。

图1 术前准备A：术野范围； B：对肛门进行荷包缝合(黄色箭头：荷包缝合部位)

3.2 手术通路 在右侧自尾根外侧至坐骨结节下方，做一弧形切口；同时根据疝孔大小及位置自坐骨结节向下沿半腱肌走向切开皮肤充分暴露右侧半腱肌(图2A)。左侧同时延尾根至坐骨结节弧形切开皮肤，充分暴露疝囊(图2B)。钝性分离皮肤及皮下筋膜，同时确定各个部位的肌群及荐结节阔韧带的位置，并确定疝孔出现位置(图2C)。可见提肛肌、闭孔肌、肛门外括约肌及闭孔内肌萎缩，在肛门下方形成疝孔，并有轻度直肠憩室。

自坐骨结节半腱肌附着点下方，钝性分离半腱肌，截取厚度约为1/3，肌瓣长度以能覆盖疝孔为准(图2D)。将疝内容物还纳后，截取单侧半腱肌内侧肌瓣后除去背侧筋膜,然后翻转穿过肛门下皮肤组织，使肌瓣横向覆盖疝孔(图2E)，与左侧肛门周围肌肉和筋膜缝合(图2F)；同时，将半腱肌右侧翻转部分与相邻的肛门外括约肌、尾骨肌、提肌进行结节缝合。对松弛的皮肤实行修剪后进行闭合(图2G)。

手术完成后进行直肠检查，评估直肠壁的生理状态，并判断缝线是否穿过直肠腔、尿道及肛囊腺。

图2 手术通路A：手术定位(黄色箭头：术部起始点); B：剥离皮下组织,充分暴露术野(黄色箭头：术野); C：暴露疝孔部位(黄色圆圈); D：剥离半腱肌肌瓣(黄色圆圈); E：半腱肌肌瓣单侧移位修补疝孔(黄色箭头：移位后的半腱肌肌瓣); F：半腱肌肌瓣与左侧肛门周围肌肉进行结节缝合(黄色圆圈：缝合部位); G：皮肤结节缝合(黄色箭头：两侧术部皮肤缝合部位)

3.3 术后护理 术后短时间内，需使用镇痛和镇静剂，放置于安静环境，减轻创伤性疼痛和麻醉造成不适引起动物吠叫继而腹压升高。为防止缝合疝环撕裂、直肠脱出；术后应连续使用3～4 d镇痛疗法。

会阴疝创口在肛门周围，被感染的风险极大。每天对伤口涂布碘伏；当创口被粪便污染后，及时用抗生素生理盐水冲洗，连续应用抗生素5～7 d。为了避免患犬舔咬创部，使其带上伊丽莎白圈。同时应饲喂纤维量较高的食物促使动物排软便，进而促进伤口愈合。

4 预后

该病例在术后10 d时，伤口干燥，愈合良好，拆除缝合线。其疝孔愈合良好，无复发。饮食排便正常，基本体征及其各项指标都在正常范围内。

5 讨论

5.1 会阴部肿大的鉴别诊断 引起会阴部肿大的病因很多，比如会阴疝、前列腺肿、增生、钙化、肛周腺瘤等。会阴疝是其中发病率较高的一种疾病。会阴疝主要症状为肛门两侧及下方无痛性会阴肿胀，同时伴发排便困难、里急后重、直肠脱垂等。该病在会阴双侧都有可能发生。大部分会阴疝的疝孔位于肛门提肌和肛门外括约肌之间，也有的位于骶结节韧带和尾骨肌之间[3]。疝内容物被一层薄薄的会阴筋膜(疝囊)、皮下组织和皮肤包围。疝囊内包含腹膜后的脂肪、膨胀的直肠内粪便、大网膜、小肠、前列腺、膀胱等[4]。若器官陷入疝内，可能导致嵌闭、阻塞或狭窄；若发生血管狭窄，应及时纠正，否则会很快恶化。膀胱嵌入导致会阴疝的概率可达18%～25%[5]。

会阴疝还要借助X线检查及超声检查以判断疝孔位置及疝内容物等，如评估膀胱和前列腺的位置，判断是否在疝囊中；评估直肠及结肠的位置，判断是否出现直肠憩室以及肠道内是否有大量粪便滞留[6]。在检查肠道时，可使用钡餐辅助诊断[3]。

5.2 犬会阴疝的致病因素 引起会阴部肌肉分离的原因包括原发性致病因素和继发性致病因素。原发性致病因素包括营养性肌肉萎缩、遗传因素等；继发性致病因素主要包括外伤、激素分泌异常、神经性因素等[7]。研究表明，当会阴部周围肌肉(特别是肛提肌)萎缩时，其肌肉中的表皮生长因子受体的表达增加，Caspase-3激活和转化生长因子-α的表达降低。导致大量骨骼肌细胞凋亡并促进肌纤维降解[7]。同时，肌肉萎缩也可能是神经源性的。当前列腺相关疾病出现时，会引起里急后重及盆隔压力增加，并牵拉臀神经，进而引起盆隔肌肉萎缩，不足以支撑腹腔压力，出现疝孔，致使邻近游离组织脱出[3]。

本病多发生在未绝育的老龄公犬，其大多数因雄性激素失调引起前列腺肿大、钙化和前列腺囊肿等，直接压迫和刺激直肠，导致排便困难，使动物排便意识增强，努责频率增加，使得腹腔压力增高，盆腔和一些腹腔脏器在此压力下撕裂松弛的盆隔组织，经肛门外括约肌和肛外提肌之间(极少数的经肛外提肌和尾骨肌之间)脱至会阴部皮下，形成会阴疝。

母犬发生该病的概率较低，因母犬盆隔肌群如提肛肌的结构较公犬肌群宽且厚，所以会阴疝在母犬临床上鲜有发生。但有膀胱后屈引起母犬会阴疝的病例报道，这主要由于在母犬妊娠过程中腹腔内压力升高，使盆膈肌承受超负荷压力；同时，松弛素的分泌可引起荐股韧带松弛、局部肌肉萎缩及结缔组织软化。进而促使膀胱运动穿过疝孔进入会阴部皮下部位[3]。患有心脏病或支气管炎继发慢性咳嗽的母犬也有发生会阴疝的风险[8]。

5.3 手术注意事项 目前，应用手术疗法可有效治疗会阴疝。常见手术方法包括传统会阴疝修补术、闭孔肌移位术、浅表性臀肌移位术和半腱肌移位术等[9-11]。应用小肠黏膜下层及筋膜等组织填充术，相较生物材料并发症大大减少[12]。如本文所介绍案例，患犬会阴部肌肉萎缩，在第1次形成会阴疝孔时进行传统会阴疝修补术，肌肉萎缩后再次形成疝孔。所以综合考虑，应用改良半腱肌移位术修复。如图3所示，半腱肌相对较浅，具有稳定的血液供应，且足够大，具有血管化肌肉移位皮瓣所需功能，弥补了会阴部肌肉萎缩的缺陷，并有效修补疝孔。在一定程度上，改良半腱肌单侧移位修复术已成为治疗犬会阴疝的有效可行性技术，该方法针对修复复发会阴疝有良好的疗效，治愈率可达85%[13]。现国内术者常在对公犬修复会阴疝的同时实施绝育术，建议1岁左右进行绝育术，可减小前列腺增生，使前列腺萎缩，减轻前列腺对直肠的压迫刺激[14]。

图3 改良半腱肌移位术示意图[13]

会阴疝修复术后的并发症可见里急后重、直肠憩室、排尿困难等情况[15-16]。主要原因：第一，创口感染，可达5.6%[3]，缝合时缝到肛门囊腺，继发周围相关组织感染、出血坏死等，严重导致败血症或菌血症；第二，创口周围组织持续疼痛，导致里急后重、排尿困难的情况；第三，手术过程中操作失误，可能会导致二次会阴疝，严重时破坏周围组织，使肛门、直肠等变形，或破坏传导神经，导致相关组织麻痹。有病例报告表明，在会阴疝修补后会出现变性脂肪组织导致尿路变形，这种境况在临床上罕见，主要是由于与退化的脂肪组织相连的纤维组织牵拉尿路通道，使膀胱颈狭窄，进而导致尿闭，犬表现为厌食症和氮质血症[5]。

综上，在治疗会阴疝时，准确的诊断是治疗该病的重要前提。确定疝孔的位置及出现疝孔的原因并根据现有医疗设备、医护人员条件，手术方法的简便性及并发症的发生频率等进行综合分析和判断。若出现双侧会阴疝，可选择间隔3～4周分次修复。术前禁食1～2 d，可有效防止滞留肠内容物引起的肠压力过高；同时术前进行灌肠处置，将直肠内容物排出，并清理双侧肛门腺内容物，防止污染手术部位。因该病例会阴部的肌肉群萎缩，可能引起尿道变位。故在进行手术俯卧位保定前，插入尿道导管。使术者在手术过程中，一边确认一边缝合，以防止在外肛门括约肌周围进行缝合时，因尿道脱离坐骨弓的正中线而缝合在一起。同时，还可有效监测尿量。在手术缝合过程中，避免缝线穿过肛门腺囊，降低术部线瘘的风险。术后1～2 d住院治疗，提供安静的环境进行单独护理，并对动物进行疼痛管理，防止刺激吠叫造成腹压加大。同时使用抗生素及抗炎药针对治疗，对体况较差及老龄的患犬要及时纠正血浆渗透压及酸碱度，并补充营养。佩戴伊丽莎白圈，防止患犬舔舐伤口使其感染。