罗哌卡因腰硬联合麻醉在高龄不稳定型股骨粗隆间骨折麻醉的临床效果分析

贺要勇

( 葫芦岛市南票矿区总医院麻醉科 , 辽宁 葫芦岛 125027 )

高龄人群是不稳定型股骨粗隆间骨折的多发人群，若不及时进行治疗，一方面影响日常活动能力，另一方面可能引发肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓等多种并发症，威胁生命安全[1]。临床以手术方法为治疗此类疾病的首选手段，但应当注意的是，由于高龄人群耐受性较差，若不选择合理的麻醉手法进行辅助，术中极易发生强烈应激反应，影响手术进程，增加手术风险[2-3]。罗哌卡因腰硬联合麻醉可达较好的麻醉效果，安全性较高，可帮助患者有效缓解围术期疼痛感，对减轻患者的应激反应，提升患者的手术疗效均有积极影响。但目前罗哌卡因腰硬联合麻醉在高龄不稳定型股骨粗隆间骨折中的研究尚少。为此，本研究提出应用罗哌卡因腰硬联合麻醉，并针对2018年8月-2020年8月收治的70例高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者进行罗哌卡因硬膜外麻醉、罗哌卡因腰硬联合麻醉疗效对比，深入探析罗哌卡因腰硬联合麻醉在高龄不稳定型股骨粗隆间骨折中的实际应用效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：采用随机数表法将2018年8月-2020年8月收治的70例高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者分为对照组与观察组，各35例。其中对照组男性20例，女性15例；年龄67-86岁，平均年龄为(74.80±4.33)岁；文化程度：中学及以下7例、大专14例、本科及以上14例；病症类型：疼痛15例、肿胀11例、畸形9例。观察组男性22例，女性13例；年龄62-85岁，平均年龄为(74.25±5.82)岁；文化程度：中学及以下9例、大专16例、本科及以上10例；病症类型：疼痛16例、肿胀9例、畸形10例。用SPSS17.0软件比较2组性别组成、年龄、文化程度、病症类型，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。(1)纳入标准：①经X线、超声等影像学检查，均确诊为不稳定型股骨粗隆间骨折；②年龄在62-86岁；③有肿胀、疼痛等典型病症；④研究选择的所有患者及其家属均自愿签字同意，并经由院医学伦理委员会同意。(2)排除标准：①患者有手术禁忌证；②有严重感染性、传染性疾病；③对本研究中所用麻醉药物有严重过敏反应者；④有肝肾功能障碍性疾病；⑤有精神障碍、意识障碍、语言障碍，配合度过低者。

2 麻醉方法：2组患者术前禁饮食，麻醉前0.5小时进行麻醉诱导，入室后予以吸氧，开放静脉通道，实时检测心率、呼吸频率、动脉压等生命体征。对照组采用罗哌卡因硬膜外麻醉，指导患者取平卧位，于L2-4侧入路，注入3ml 2%盐酸利多卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147)，5分钟后测试麻醉平面，按照测试结果注入3-4ml 0.75%盐酸罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137)，调节麻醉平面至T10以下。观察组采用罗哌卡因腰硬联合麻醉，于L2-4侧入路，穿刺后置入腰麻针，脑脊液回流后注入10mg 0.5%罗哌卡因，退出腰麻针，留置硬膜外导管，手术漫长或患者仍觉疼痛，需追加2-4ml 0.75%罗哌卡因。

3 研究指标:麻醉效果判定标准：(1)I级：患者安静无痛，肌松效果满意；(2)II级：患者轻微疼痛，肌松效果基本满意；(3)III级：患者疼痛强烈，肌松效果不满意；(4)IV级：麻醉失败；(5)麻醉满意率=(I级例数+II级例数)/总例数×100%。监测2组患者麻醉前后生命体征，包括心率、平均动脉压。(1)对比2组的不良反应，统计出现恶心呕吐、低血压、心律失常、低体温的患者人数。(2)对比2组的临床疗效：统计开始麻醉治疗，至术后7天2组患者可达的临床疗效。显著：麻醉效果在I级、II级，且无恶心呕吐、低血压、心律失常、低体温等不良反应发作，可达到预期手术疗效；良好：麻醉效果在I级、II级，或是有轻微恶心呕吐、低血压、心律失常、低体温等不良反应发作，但对手术疗效无显著影响，基本可达到预期手术疗效；较差：麻醉效果在III级、IV级，或是有严重恶心呕吐、低血压、心律失常、低体温等不良反应发作，且对手术疗效造成严重影响，不可达到预期手术疗效。总有效率=(总例数-较差)/总例数×100%。(3)对比2组患者的VAS评分：于麻醉前、术后3小时、6小时、12小时、24小时、48小时、72小时这7个时间段，用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scoring，VAS)对患者进行疼痛评估，共计0-10分，<2分为无痛、2分≤轻度疼痛<5分、5分≤中度疼痛<8分、8分≤重度疼痛<10分、10分为剧烈疼痛，分数与疼痛呈正相关。

5 结果

5.1 2组患者麻醉效果分析：观察组患者麻醉满意率为94.29%，显著高于对照组患者的82.86%，数据对比有统计学差异(P<0.05)，详见表1。

表1 2组患者麻醉效果对比(n，%)

5.2 2组患者心率、平均动脉压水平对比：观察组麻醉前心率为(87.11±7.52)次/min，平均动脉压为(93.82±5.40)mmHg；对照组麻醉前心率为(87.60±7.03)次/min，平均动脉压为(93.25±5.89)mmHg，组间对比(t/P=0.282/0.779、0.422/0.674)。观察组麻醉后心率为(79.71±7.68)次/min，平均动脉压为(84.67±6.38)mmHg；对照组麻醉后心率为(79.88±6.94)次/min，平均动脉压为(85.12±6.01)mmHg，组间对比(t/P=0.097/0.923、0.304/0.762)。观察组组内比较，心率(t/P=4.014/0.001)、平均动脉压(t/P=6.383/0.001)；对照组组内比较，心率(t/P=4.557/0.001)、平均动脉压(t/P=5.634/0.001)。同麻醉前相比，2组患者麻醉后的心率、平均动脉压均有所下降，数据对比有统计学差异(P<0.05)；但观察组麻醉前、麻醉后的心率、动脉压水平均与对照组近似，无统计学差异(P>0.05)。

5.3 2组患者不良反应的对比：观察组出现恶心呕吐1例，占比为2.86%，低血压0例，心律失常0例，低体温0例，不良反应总发生率为2.86%(1/35)；对照组出现恶心呕吐3例，占比8.57%，低血压2例，占比5.71%，心律失常2例，占比5.71%，低体温1例，占比2.86%，不良反应总发生率为22.86%(8/15)，组间比较(x2/P=0.265/0.607、0.515/0.473、0.515/0.473、0.001/1.000、4.590/0.032)。观察组出现恶心呕吐、低血压、心律失常、低体温的总患者人数少于对照组，观察组不良反应总发生率(2.86%)低于对照组(22.85%)，数据对比有统计学差异(P<0.05)。

5.4 2组患者临床疗效的对比：观察组治疗效果为显著16例，占比45.71%，良好19例，占比54.29%，较差0例，临床总有效率为100.00%(35/35)；对照组治疗效果为显著8例，占比22.86%，良好21例，占比60.00%，较差6例，占比17.14%，临床总有效率为82.86%(29/35)，组间比较(x2/P=4.058/0.044、0.233/0.629、4.557/0.033、4.557/0.033)。观察组临床疗效为显著、良好的总人数多于对照组，观察组总有效率(100.00%)高于对照组(82.86%)，数据对比有统计学差异(P<0.05)。

5.5 2组的VAS评分对比：观察组麻醉前VAS评分为(6.26±1.12)分；对照组麻醉前VAS评分为(6.21±1.09)分，组间对比(t/P=0.187/0.853)。观察组术后3小时VAS评分为(2.13±0.61)分、术后6小时VAS评分为(2.51±0.66)分、术后12小时VAS评分为(2.49±0.62)分、术后24小时VAS评分为(2.02±0.56)分，术后48小时VAS评分为(1.65±0.51)分，术后72小时VAS评分为(1.32±0.23)分；对照组术后3小时VAS评分为(2.85±0.68)分、术后6小时VAS评分为(3.12±0.71)分、术后12小时VAS评分为(3.04±0.67)分、术后24小时VAS评分为(2.75±0.59)分，术后48小时VAS评分为(2.31±0.59)分，术后72小时VAS评分为(2.02±0.45)分，组间对比(t/P=4.596/0.001、3.669/0.001、3.513/0.001、5.232/0.001、4.934/0.001、8.077/0.001)。观察组麻醉前的VAS评分与对照组近似，无统计学差异(P>0.05)，观察组术后3小时、6小时、12小时、24小时、48小时、72小时的VAS评分均低于对照组，观察组的术后镇痛效果更佳，数据对比有统计学差异(P<0.05)。

讨 论

高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者由于心血管系统功能退行性变化，且合并多种基础疾病，手术治疗期间血流动力学往往不稳定，常规麻醉手法效果多不理想，如全麻可能引发术后呼吸相关并发症；硬膜外麻醉起效慢，术中可能产生不良反应等[4]。为此，选择合理的麻醉方法对于确保患者手术安全有重要的临床意义。

本研究提出应用罗哌卡因腰硬联合麻醉，并实际以我院收治的高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者为例开展实验，本组研究结果显示，观察组患者麻醉满意率为94.29%，显著高于对照组患者的82.86%，数据对比有统计学差异(P<0.05)，说明罗哌卡因腰硬联合麻醉效果良好，安全稳定。对比2组生命体征，2组麻醉后心率、动脉压水平均较麻醉前更低，数据对比有统计学差异(P<0.05)，但2组麻醉前后心率、动脉压水平对比无统计学差异(P>0.05)，说明罗哌卡因腰硬联合麻醉可以改善患者运动阻滞情况，且可维持生命体征稳定，保证手术安全性。这是因为腰硬联合麻醉是在腰椎麻醉、硬膜外麻醉基础上衍生而来，同时容纳2种麻醉方法的优点，起效迅速，麻醉满意，且能避免单纯一种方法麻醉的不足[5]。且将罗哌卡因应用到腰硬联合麻醉中，蛛网膜屏障可阻滞药物扩散，能进一步提升麻醉药物的局部作用效果，对提升麻醉疗效有积极影响。同蛛网膜下腔不同，硬膜外腔弹性较大，可通过腔内外压的改变，也可间接影响蛛网膜下腔压力、容积，对促进麻醉药物的迅速扩散，提升麻醉药物效果等均有积极影响。同时罗哌卡因腰硬联合麻醉可达到较好的术后镇痛效果，可避免患者因术后疼痛感过于强烈而对术后诊疗、护理有过多抵抗情绪，对提升患者术后依从性，提升患者的预后效果等均有积极影响。此外，本研究选择使用罗哌卡因进行麻醉，该药物属于氨基酰胺类局麻药，毒性较小，不会对运动神经产生较大阻滞作用，小剂量使用可控制麻醉平面且安全性可靠[6]。虽然大剂量使用罗哌卡因仍会对患者机体造成较大毒副作用，但随麻醉疗效的提升，麻醉用药量的减少，利于进一步降低罗哌卡因对患者机体的损害。同时，罗哌卡因对钠离子通道的抑制效果显著，将此药物应用到腰硬联合麻醉中，可达更好的麻醉疗效。用药后，罗哌卡因可经肾脏以尿液形式排出，不会对患者机体造成过多损害，安全度高，具有一定推广应用价值[7]。其次，在临床效果方面，观察组出现恶心呕吐、低血压、心律失常、低体温的患者人数少于对照组，观察组不良反应总发生率为2.86%，低于对照组的22.85%；观察组临床疗效为显著、良好的总人数多于对照组，观察组总有效率为100.00%，高于对照组的82.86%(P<0.05)。说明罗哌卡因腰硬联合麻醉可达更好的临床疗效，可帮助患者达更好的手术效果。这是因为腰硬联合麻醉集蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外阻滞麻醉优势于一体，蛛网膜下腔阻滞麻醉具有起效快、阻滞效果好等优势，硬膜外阻滞麻醉具有麻醉维持时间长、术后镇痛效果佳等优势[8]。因而，同对照组的罗哌卡因硬膜外麻醉相比，观察组采用的罗哌卡因腰硬联合麻醉方式能达更好的麻醉效果，对降低麻醉所致恶心呕吐等不良反应发生风险，提升患者的预后疗效，提升患者的手术疗效等均有重要意义。术后镇静镇痛方面，观察组术后3小时、6小时、12小时、24小时、48小时、72小时的VAS评分均低于对照组，观察组的术后镇痛效果更佳(P<0.05)，说明罗哌卡因腰硬联合麻醉可达更好的术后镇痛、镇静效果。其原因可能如下，在硬膜外麻醉中，需注入空气来判断穿刺针是否进入硬膜外腔，但空气的注入可能导致脊髓受压增加，会增加脊髓前动脉缺血综合征。且压力变化，会对麻醉药物扩散造成直接影响，会影响药效，致患者术后镇痛、镇静效果受到相应影响。蛛网膜下腔阻滞治疗实际可达麻醉效果同患者的脊柱长度、患者体位、麻醉用药剂量等密切相关，任意因素变化，均会对麻醉药物扩散范围及扩散速度造成直接影响，会影响其术后镇痛镇静效果。腰硬联合麻醉可进一步发挥、扩大这2种麻醉阻滞方式的优势，使患者能在更短时间内达更好的镇痛镇静效果，具有起效快、效果确切、麻醉时间不受限、麻醉用药少等特点，在提升麻醉效果的同时，随麻醉用药量的减少，可进一步降低麻醉药物对患者机体的毒副作用，对提升患者的预后效果有积极影响[9]。同时，腰硬联合麻醉具有可连续性、便于控制平面等特点，即医师可根据患者围术期的具体治疗情况，适当增加腰硬联合麻醉次数，以加强镇痛、镇静药效，进一步减弱患者在围术期的应激反应，确保患者可顺利完成手术治疗。平面控制利于医师提升麻醉药物扩散范围、速度的控制效果，使药效更精准地作用于脊神经根，有效抑制、消除脊神经根支配区域的疼痛感，进一步提升患者的术后镇痛镇静疗效，避免患者因术后疼痛感过于强烈而影响术后依从性，帮助患者维持更稳定、良好的康复状态。张建国[10]研究结果显示，接受了腰硬联合麻醉的老年股骨粗隆间骨折患者，其镇痛、镇静干预效果更佳，与本研究结果一致。说明腰硬联合麻醉在老年股骨粗隆间骨折中可达较好的麻醉效果，且对老年患者的心血管具有一定保护作用，对降低手术风险，降低围术期不良事件发生风险，提升患者的手术疗效，促进患者术后患肢的恢复，减轻患者术后疼痛感等均有重要作用。李庆玲[11]等人研究中，接受了腰硬联合麻醉的股骨粗隆间骨折老年患者，其镇痛效果更佳，生命体征波动更小，与本研究结果一致。说明腰硬联合麻醉可达更好的镇痛、镇静疗效，利于减轻患者围术期的应激反应，对提升手术成功率、降低手术风险，提升患者的预后效果等均有重要作用。

综上所述，高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者采用罗哌卡因腰硬联合麻醉可有效提高麻醉效果，维持生命体征稳定，对提升患者的手术疗效，降低不良反应发生风险，减轻患者术后疼痛感，提升患者的预后效果等均有重要意义，可达较好的麻醉疗效，推广应用价值较高。